巨大纵隔畸胎瘤1例病例报告

2017-10-21 08:13陈扶扬徐正哲姜云峰李红月
现代养生·下半月 2017年12期
关键词:外科治疗诊断方法术后护理

陈扶扬 徐正哲 姜云峰 李红月

【摘要】目的:讲述我院(延边大学附属医院)1例巨大纵隔畸胎瘤患者的诊断、手术治疗及术后护理的临床经验。方法:通过阐述本例患者的诊疗经过及预后,并进行相关分析,查阅相关文献资料,归纳和总结临床经验。结果:通过总结这一临床病例资料的诊断与治疗的方法及经验,进一步深化了对纵隔畸胎瘤的认识,对以后减少该病的误诊和制定个体化治疗方案具有指导意义,从而提高该病的诊断率及治愈率。结论:纵隔畸胎瘤患者应早期诊断及治疗,手术治疗是该病的最佳治疗方法。

【关键词】纵隔畸胎瘤;诊断方法;外科治疗;术后护理

纵隔畸胎瘤是纵隔生殖源性肿瘤中最多见的类型,以良性畸胎瘤最为常见,在纵膈肿瘤发病中占第一位[1]。该病的确诊有赖于病理结果,早期诊断即应选择手术治疗,晚期畸胎瘤患者往往需要通过手术获取病理诊断,制定综合放化疗方案[2]。本文讲述了我院一例巨大纵隔畸胎瘤患者的诊治经过及经验总结,汇报如下:感染,积极抗感染、营养支持,改善体质,促进愈合。本例患者肺及心脏长期受压,术中膨肺时控制潮气量及气流速度,减少复张性肺水肿发生几率。本例患者总住院日为13天,术后渗出量不多,积极、有效镇痛3天,于术后第4天拔出胸腔引流管,术后恢复好,随访6个月,无复发及并发症出现。

1病例资料

周某,女,45岁,于2015年9月开始出现间断性胸痛、胸闷,无咳嗽、咳痰、发热,未行系统检查及治疗。2015年11月4日下午,症状再次发作并进行性加重,合并右上腹部疼痛,胸部CT发现右侧胸腔囊性占位,口唇紫绀,呼吸浅快,24次/分,右侧胸廓略饱满,右侧呼吸动度及语音震颤减弱,右肺叩诊浊音,右肺呼吸音弱,胸腔积液彩超定位后,行深静脉型胸腔闭式引流,引流液呈脓性,无恶臭味,逐渐转为乳糜样,脱落细胞学检查未发现肿瘤细胞,肿瘤标记物各项正常,胸部强化CT检查:右前纵隔巨大肿块影,突入胸腔内,大小约14.7x11.4x18.2cm,肿块内密度不均匀,见到脂肪成分、多发不规则钙化灶及液性低密度影,右肺受压,体积缩小,肿块内增强后实质内部部分强化,肿块与周围组织分界清晰。

2结果

2.1手术经过

本例患者肿瘤较大,胸腔镜操作风险高,难度大,综合评估后行开胸手术。常规左侧卧位开胸,肿物较大,行部分切开,见到软骨组织及多处包囊,分离与胸腔及纵膈胸膜的粘连,游离肿物蒂部,结扎供血动静脉,仔细止血,最终将肿物完整切除。

2.2术后治疗及护理

术后需保持胸腔引流通畅,防止残腔

3.1概念重述

纵隔畸胎瘤是原发性生殖源性肿瘤,由于胚胎发育时期部分腮裂组织随着膈肌下降进入纵隔,多功能细胞在身体发育过程中,逐渐增殖发展而成为畸胎瘤,胎儿期发育成熟的畸胎瘤可通过辅助检查而获得初步诊断[3]。

纵隔畸胎瘤多发于前、中纵膈,肿瘤边缘多比较光滑,偶可见钙化,密度多较均匀,囊实性或实性畸胎瘤多为混杂密度,脂肪液平面对诊断良性畸胎瘤有特异性。纵隔畸胎瘤多为良性,实质性肿瘤小部分为恶性。

3.2纵隔畸胎瘤的临床表现

纵隔畸胎瘤患者的临床表现多数不明显,本例患者从出现间断性胸痛、胸闷症状到入院前症状明显加重,持续时间仅2个月,在此之前并未有明显不适症状出现。如下为考虑诊断依据,压迫呼吸道可引起呛咳、呼吸困难,甚至压迫上腔静脉,影响回心血量,畸胎瘤破入气管支气管树时,囊内容物可咳出,常为豆腐渣皮脂甚至毛发及牙齿,破入心包时可造成心包填塞,往往需要急诊手术治疗[4]。

恶性畸胎瘤和良性畸胎瘤恶变时,肿瘤迅速生长,外生性肿瘤表现为浅表静脉怒张、充血,肿瘤细胞经淋巴和血行转移而有淋巴结肿大和肺、骨转移症状,同时还可伴有消瘦、贫血、瘤性发热等全身症状,重症者可表现为恶病质。

本例患者无明显恶性畸胎瘤的临床表现,综合患者病史、术前实验室检查以及影像学表现,考虑为良性畸胎瘤,积极手术治疗,术后病理回报证实为成熟型畸胎瘤,患者术后恢复良好。

3.3纵隔畸胎瘤的影像学诊断

纵隔畸胎瘤的临床表现不典型,易被误诊,临床诊断主要来自影像学检查,诊断年龄段常在21岁-40岁之间,多因并发症如感染、呼吸困难、支气管扩张就医。纵隔畸胎瘤的诊断手段较多,包括实验室检查、肿瘤标记物、胸片、胸部CT(平扫或强化)、彩超,必要时行全身骨显像、MRI、细针穿刺活检、纤支镜检查、纵隔镜检查等。

纵隔畸胎瘤的CT表现能反映其手术病理特征,具有一定特异性,对术前诊断与鉴别诊断有很高的临床价值[5]。MRI用于了解畸胎瘤与心脏大血管的关系,判断肿瘤侵及大血管及周围软组织的程度,为手术提供参考。纤维支气管镜对本病的直接诊断帮助不大,可用于鉴别诊断,用于肺内型畸胎瘤或可取得病理,具有诊断价值,但纤支镜检查能诱发大咯血,根据临床需要酌情选用[6]。

临床工作中,采取多种影像学及实验室检查,可发现更多支持诊断的证据,减少误诊,行穿刺活检术、纵隔镜检查等可获得病理诊断,为手术方式选择及制定综合治疗方案提供依据。

3.4纵隔畸胎瘤的手术要点

纵隔畸胎瘤绝大多数需行手术治疗,它既是诊断性的也是治疗性的。良性畸胎瘤并发症较多,为减少对纵隔内脏器的压迫和避免增加后期手术难度,需尽早手术治疗。纵隔畸胎瘤合并感染,需进行一段时间的抗感染治疗,争取在合并症出现之前及时手术。

当畸胎瘤存在有不成熟的组织成分,因可能恶变,需手术切除;当畸胎瘤破入心包腔发生急性心包填塞时则应急诊手术;恶性畸胎瘤伴上腔静脉及主动脉侵犯的晚期患者,建议姑息性切除肿瘤,术中放置金属装置标记,术后行定位放射治疗,可以防止肿瘤的复发和抑制其生长,对延长患者预后具有重要意义。

当肿瘤较大时,麻醉诱导后摆放体位,可能因侧卧位巨大肿物坠向一侧胸腔,压迫和牵扯腔静脉,影响回心血量,出现血压突然下降,因此,全身麻醉后患者侧卧位时,应注意动态监测血压及心率,动态观察心电图改变,开胸后托起肿瘤以减少对血压的影响及心脏负担。本例患者术前己行穿刺引流,摆放体位时出现低血压的几率明显降低,术中未出现此并发症。

4结论

综上,纵隔畸胎瘤是纵隔肿瘤中较常见的类型,以良性肿瘤居多,临床上应用多种检查手段可降低误诊率,指导治疗方案。当影像学表现高度怀疑畸胎瘤时,应积极评估患者手术耐受性,早期手术治疗,做好术后护理,降低并发症发生率。总体上,纵隔畸胎瘤患者手术治疗预后良好,术后并发症少,同时可以降低肿瘤恶变几率,手术治疗仍然是纵隔畸胎瘤的首选治疗方案。

参考文献

[1]邱新生.原发性纵隔肿瘤120例的外科手术治療临床研究[J].中国社区医师(医学专业),2013,15(05):116.

[2]付向宁,陈安民.胸外科疾病诊疗指南[M].科学出版社(第3版).北京,2013: 246-247.

[3] Hajime Takayasu,Yoshihiro Kitano, Tatsuo Kuroda,Nobuyuki Morikawa, Hideaki Tanaka, Akihiro Fujino, Mitsuru Muto,Shunsuke Nosaka, Seiji Tsutsumi,Satoshi Hayashi, Haruhiko Sago. Successful management of a large fetal mediastinal teratoma complicated by hydrops fetalis. Journal of Pediatric Surgery, Volume 45, Issue12, December 2010, Pages e21-e24.

[4]郁鹏,詹绍萍,张萌萌等.右纵隔囊性成熟畸胎瘤感染并侵及右肺心包、腔静脉1例[J].医学影像学杂志,2015 (07):1173-1173,1181.

[5]秦蕾,秦鑫.纵隔畸胎瘤的临床及影像诊断[J].山西医药杂志,2014(13):1488-1489.

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