儿童腹痛门诊诊断方法的评价

何婉儿

【摘要】 目的 探讨儿童腹痛产生的原因， 评价门诊诊断方法。方法 1000例门诊诊治的腹痛患儿， 进行病史询问、体格检查、彩超或血常规、部分腹痛治疗性诊断， 根据病史部分检查胃镜、呼气试验、食物过敏原等， 分析患儿腹痛发生的原因。结果 1000 例患儿腹部B超检查提示淋巴结肿大346例， 肠套叠100例， 阑尾脓肿20例， 肾脓肿4例， 血液系统疾病10例， 节段性肠病变100例（其后诊断为过敏性紫癜）；胃镜检查（350例）， 其中胃炎250例， 消化性溃疡40例；食入性过敏原检查100例：阳性70例， 其中牛奶过敏55例， 鸡蛋过敏15例。结论 儿童腹痛的主要原因包括器质性和功能性两方面， 病史采集、体检是最重要的诊断方法， 腹部B超辅助检查为门诊初步判断的首选方法， 对内科和外科腹痛的鉴别对快速诊断和腹痛复查有帮助， 对于部分患儿可根据腹痛的发作特点进一步检查内镜、食物过敏原， 部分腹痛患儿需要心理科辅导和与家长沟通。

【关键词】 儿童腹痛；诊断方法；门诊

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.082

腹痛是儿科临床较为常见的症状， 是内外科疾病的表现之一。长期腹痛影响患儿的正常生活和生长发育， 对患儿心理有一定的影响。可引起儿童腹痛的原因很多， 包括腹部疾病和腹外疾病等， 无季节之分， 其主要特点为：疾病反复性强， 无特异性体征， 儿童多因年龄较小， 对自身疼痛症状及疼痛部位表述不清， 部分儿童对腹痛过度忧虑等。对门诊就诊时检查的评价可更好为临床服务， 减少不必要的检查， 及时发现疾病， 减少误诊， 减轻患儿负担。本文评价儿童腹痛门诊方法， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院儿科门诊 2010年3月～2015年 7月

诊治的腹痛患儿1000例。其中男570例， 女430例， 年龄2～14岁（2～5岁250例， 6～8岁380例， 9～14岁370例）， 多数为学龄前儿童， 发病距就诊时间6 h～12个月。

1. 2 临床诊断 患儿就诊时进行详细的病史询问：询问患儿腹痛时在家的表现、行为、在学校表现、饮食习惯， 并进行体格检查；观察家长的言行和对疾病的态度， 根据病情辅助腹部彩超和血常规检查， 根据病史部分检查胃镜、呼气试验、食物过敏原等做相关的诊断。临床诊断标准依据 《诸福棠实用儿科学》 （ 第7版）中关于腹痛的诊断标准[1]。患儿主诉症状以腹痛为主， 有的伴有食欲不振、发热、恶心、呕吐、便秘、嗳气、泛酸及乏力等症状；由临床资料分析可得：发作规律：有明显诱因者250例（25.0%）， 无明显诱因者750例

（75.0%）。部分精神因素所致反复腹痛200例（20.0%）：表现为早上上学前痛， 在家不痛， 上学后3～4 h后痛， 无明显腹痛的阳性体征等特点。疼痛程度：轻或较轻者660例（66.0%）， 有心理和生理因素， 受环境、家庭、遗传等因素影响；重、可忍受280例（28.0%）；重、不能忍受60例（6.0%）。腹痛伴食欲受影响360例（36.0%）， 伴恶心、呕吐300例（30.0%）， 伴腹胀50例（5.0%）。平素无不良饮食习惯者290例（29.0%）。腹痛部位包括右下腹疼痛30 例， 上腹疼痛150例， 中上腹疼痛350例， 脐周疼痛200例， 左下腹疼痛20例， 全腹疼痛10 例，

疼痛部位不清楚240例。腹痛性质为隐痛750例， 胀痛100例， 疼痛性质不详150例。

2 结果

1000 例患儿腹部B超检查提示淋巴结肿大346例， 肠套叠100例， 阑尾脓肿20例， 肾脓肿4例， 血液系统疾病10例， 节段性肠病变100例（其后诊断为过敏性紫癜）；胃镜检查（350例）， 其中胃炎250例， 消化性溃疡40例；食入性过敏原检查100例：阳性70例， 其中牛奶过敏55例， 鸡蛋过敏15例。

3 讨论

腹痛作为儿童常见的临床症状之一， 轻重不等 ， 具有反复发作的特点。发病原因不单一， 有复杂性， 可由腹部疾病和腹外疾病所致， 也可因内脏器质性病变或功能异常引发， 按照疾病发作的急缓可分为急性腹痛和慢性腹痛。 患儿年龄较小， 对腹痛性质和部位表达不清楚， 临床诊断带来较大的困难， 容易造成误诊， 到处求医可影响患儿生活质量和学习， 使家长误工。

临床除了有专业经验的医生通过病史、体检来诊断外， 常需结合辅助检查以提高诊断的准确性， 保证诊断和治疗的及时、准确。由于家长的焦急而投入各种检查是临床常见的现状， 因此目前选择是否检查和做什么检查， 首选什么检查是临床医生的重要任务， 也为防止过度检查打下基础。本文选取本院门诊诊治的 1000例腹痛患儿进行临床分析， 根据其病史、体征及辅助检查， 诊疗中门诊医生先决定是否要检查， 主要为内脏器质性病变或功能异常要鉴别。其中超声及血常规检查有较好的临床诊断价值， 即可快速区分外科、内科的腹痛初步诊断， 也可以作为动态观察和追踪的方法。可减少家长误工， 不影响儿童生活[2]。

有报道儿童腹痛多数以功能性腹痛为主， 通过门诊医生的初步诊断， 考虑对患儿进行针对性的胃镜检查。最终， 经胃镜检查发现， 从本院收治的350例腹痛患儿中发现存在不同程度的消化道黏膜病变290例， 占82.9%。说明消化道黏膜病变可引发患儿腹痛。另外， 根据相关临床研究发现， 消化道黏膜病变的阳性率较高， 事实上这在一定程度上与专科医生的病例选取有一定的关系， 因胃镜检查属于侵入型的检查手段， 多数患儿在检查过程中会存在不适感。再加上胃镜检查费用部分家长无法接受， 大部分患儿对胃镜检查存在一定的恐惧感， 最终导致能够接受胃镜检查的病例大多数为腹痛时间较长、程度较重患儿。

胃镜检查结果提示：大年龄段的阳性率显著高于较小年龄段的患儿， 且学龄前儿童病例中， 大多数病例为功能性腹痛的消化道黏膜病变， 这种病变主要为慢性浅表性胃炎、十二指肠炎、腹型过敏性紫癜及消化道溃疡。通过本次研究发现：儿童上消化道黏膜病变中以胃或十二指肠慢性炎症为最多见与文献报道相同， 而消化道溃疡在儿童中发病相对少见。尤其对于小年龄段患儿。几例婴幼儿因服用退热药物引起溃疡病变， 此点需引起临床医师注意慎用非甾体类抗炎药物。

通过胃镜检查显示儿童消化道溃疡是以十二指肠球部溃疡为主。主要发生在较大年龄段儿童， 与多数文献报道一致。可能与以下不良因素有关：饮食不规律， 喜食生冷及暴饮暴食， 精神紧张， 学习压力大等 。尤其幽门螺杆菌感染在其发病中起着重要作用[3， 4]。

过敏性紫癜部分患儿以腹痛为首发症状 ， 临床诊断困难。本院腹部彩超检查：描述为节段性肠病变， 通过胃镜检查发现此部分患儿胃肠黏膜病变有其特点 。表现为胃 、十二指肠黏膜弥漫性出血 、糜烂、 甚至多发霜斑样溃疡。以十二指肠降部病变为著。 通过胃镜检查， 可对以腹痛为首发症状的过敏性紫癜患儿作出早期诊断 ， 对于临床具有重要价值。

对照胃镜检查结果分析腹痛患儿临床特点：检查发现， 不同性质的腹痛其伴随的症状有所不同。慢性浅表性胃炎主要表现为不同程度的消化不良症状， 如进食后上腹部不适、隐痛， 伴嗳气、恶心、泛酸， 偶有呕吐。十二指肠炎则表现为明显的上腹部疼痛， 容易与十二指肠球部溃疡混淆， 患儿多存在节律性上腹疼痛， 空腹痛， 食物或制酸药可以缓解， 少数患儿可发生反复黑便或呕吐咖啡样液， 但多自动止血。也有部分患儿可无任何症状。过敏性紫癜患儿一开始无明显症状， 仅存在发热、头痛、关节痛及全身不适等症状， 随着病情的发展， 严重者可发生水泡、血泡， 甚至溃疡。消化道溃疡患儿常伴有周期性的上腹疼痛， 疼痛性质多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛感。

通过以上分析提示， 不同年龄段腹痛患儿病变情况有所不同， 对于以腹痛就诊的患儿要注意其年龄段特点， 综合分析其腹痛性质及相关伴随症状。以慢性胃炎多见考虑为：

①逐渐接近成人饮食及活动范围扩大， 接触幽门螺杆菌（Hp）的机会增加。②年长儿学习负担加重， 饮食及睡眠较年幼儿无规律， 胃及十二指肠黏膜防御功能下降， 给Hp入侵感染提供机会。从而作出临床诊断， 必要时可行胃镜检查协助诊断。

经腹肠系膜淋巴结彩色多普勒检查可发现其肿大程度， 是目前检查淋巴结最为敏感及特异的方法， 并作为慢性腹痛儿童肠系膜淋巴结的一种常规安全有效的检查手段：儿童正处于生长发育时期， 机体免疫系统活跃， 免疫功能旺盛， 淋巴滤泡生发中心明显。另一方面， 由于儿童机体发育尚不完善， 各种肠道细菌、病毒、毒素等都有可能透过肠黏膜引起非特异性肠系膜淋巴结炎， 从而导致患儿慢性腹痛， 该病在儿童中的准确发病率目前尚不清楚。国外资料显示系膜淋巴结肿大， 由此可见， 肠系膜淋巴结肿大可能是儿童再发性腹痛的常见原因之一， 常于急性上呼吸道感染病程中并发或继发于肠道炎症之后， 腹痛可在任何部位， 为器质性与功能性两种， 既往认为儿童90%以上的为功能性， 侵及回肠末端的一组淋巴结时以右下腹痛为主。其中体现在腹部彩超为淋巴结肿大的部分患儿， 常需要解释或心理医生的参与。

食物过敏原检查是对食源性腹痛的补充。本组病例专科检查食物过敏原100例， 阳性病例达70%， 其中牛奶过敏比例高。其次为鸡蛋， 对于反复腹痛， 生长迟缓的患儿建议饮食有重要作用 [5] 。血常规检查也是对血液系统， 感染性疾病的辅助检查， 也是根据病史的分类检查。临床中相当一部分（406例）病史、体检、辅助检查无阳性结果， 由于家长的忧虑， 患儿多次返诊， 此时更需要临床医生的耐心解释[6]。

综上所述， 对于门诊腹痛儿童的诊断， 必须认真细致的进行病史采集， 体检是诊断的必要条件， 以便于门诊快速鉴别诊断。腹部彩超、血常规、胃镜和食入性过敏原检查是专科检查手段， 部分腹痛患儿为心因性， 排除消化科疾病后给予心理科协助治疗或专科医生的耐心解释和追踪观察。

参考文献

[1] 胡亚美， 江载芳.诸福棠实用儿科学.第7版.北京：人民卫生出版社， 2002：437.

[2] 王茂贵. 小儿再发性腹痛的诊断思维程序. 中国实用儿科杂志， 2000， 15（3）：154-156.

[3] 徐延玲， 曹亚民， 孙爱红. 小儿再发性腹痛与幽门螺杆菌感染. 中华现代临床医学杂志， 2004（2）：713.

[4] 李爱文. 儿童再发性腹痛与幽门螺杆菌感染的关系. 现代医药卫生， 2012， 28（12）：1835-1836.

[5] 陈华， 张华， 项明洁， 等. 食物不耐受与人体相关性疾病的研究. 现代检验医学杂志， 2009， 24（4）：56-58.

[6] 梁诗龙. 学龄儿童功能性腹痛的临床特点分析与治疗. 中国处方药， 2015（1）：10-11.

[收稿日期：2016-01-11]