低温等离子鼻内镜下翼管神经切断术治疗难治性变应性鼻炎的疗效分析

吴烽芳 沈炳宏 蔡耿明 廖军 林伟年

低温等离子鼻内镜下翼管神经切断术治疗难治性变应性鼻炎的疗效分析

吴烽芳1沈炳宏2蔡耿明1廖军1林伟年1

目的探讨低温等离子鼻内镜下翼管神经切断术治疗难治性变应性鼻炎的临床疗效。方法回顾性分析我科自2012年5月—2014年6月住院的45例难治性变应性鼻炎患者手术前后资料，分析其症状改善程度。进行文献复习，总结临床经验。结果术后随访3个月，38例患者症状显著改善，6例明显改善，1例无效，总有效率达84．4%。术后随访6个月，有2例患者出现轻微眼干。5例患者在随访3年后出现鼻痒、打喷嚏复发。结论低温等离子鼻内镜下翼管神经切断术治疗难治性变应性鼻炎短期内对症状控制具有较好的效果，具有出血少、恢复快的优点，是一种简单、可行的手术方式，其远期效果尚不明确，需进一步临床验证。

低温等离子；难治性变应性鼻炎；翼管神经切断术

变应性鼻炎是耳鼻喉科常见病、多发病，主要是在花粉、虫螨、灰尘及食物等环境因素作用下产生的I型变态反应的鼻腔黏膜局部表现，发病率随环境污染有逐年升高的趋势。多年的临床治疗中，发现存在一小部分患者，按照新版“变应性鼻炎诊断和治疗指南”，经过严格、规范的环境控制、鼻腔类固醇激素及口服药物（包括抗组胺药物、抗白三烯药物等）、特异性免疫治疗、健康教育等治疗后仍无法控制鼻塞、打喷嚏、鼻痒、流清水样涕等症状，可称为“难治性变应性鼻炎”。Golding Wood早在1961年就采用翼管神经切断术治疗顽固性血管运动性鼻炎、变应性鼻炎、鼻息肉[1-2]。变应性鼻炎的发病原理除抗原抗体反应外，鼻腔副交感神经（主要来自翼管神经）兴奋性、敏感性增高也起着关键作用，这为手术治疗提供了外科基础。鼻腔副交感神经兴奋可导致鼻黏膜血管扩张、腺体分泌增加，表现出鼻塞、流清水样涕，而三叉神经末梢受变应原或释放的组胺刺激引起鼻痒、喷嚏等症状。我们对难治性变应性鼻炎患者施行低温等离子鼻内镜下翼管神经切断术，术后鼻塞、流清水样涕、鼻痒、打喷嚏等症状改善。现收集我科2012年5月—2014年6月诊治的45例难治性变应性鼻炎患者的治疗情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

首先，选取我院2012年5月—2014年6月诊治的45例难治性变应性鼻炎患者作为实验组，进行低温等离子鼻内镜下翼管神经切断术。其中男性38例，女性7例，年龄18～46岁， 平均年龄为（34.7±3.8）岁。

其次，选取我院同时期诊治的52例难治性变应性鼻炎患者作为对照组，进行药物保守治疗。其中男性33例，女性19例，年龄17～50岁，平均年龄为（34.5±3.5）岁。

入选原则：按照新版“变应性鼻炎诊断和治疗指南”，经过严格、规范的环境控制、鼻腔类固醇激素及口服药物（包括抗组胺药物、抗白三烯药物等）、特异性免疫治疗、健康教育等治疗后仍无法控制鼻塞、打喷嚏、鼻痒、流清水样涕等症状，已严重影响生活工作者。两组年龄、性别、病史等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全麻气管插管后应用1: 1 000的肾上腺素盐水棉片收敛双侧鼻黏膜。参考陈江波等[3]介绍的手术方法，实验组患者中全部采用以下方法：切除中鼻甲后1/3部分，用低温等离子刀在中鼻甲后端附着处上方0.5 cm处作弧形切口，下外侧达后鼻孔上方0.5 cm，向外侧分离黏骨膜，直到蝶腭孔后缘，继续向外分离，找到前后走行的翼管。如翼管暴露困难，则磨去部分蝶腭孔的前沿和下沿。低温等离子刀在翼管前口切断翼管神经并清除翼管前方的软组织及横形走向的咽支神经，彻底暴露出骨性翼管前口，再次确认前后走行的翼管神经，切断翼管内的神经和血管。

对照组采用抗组胺药和糖皮质激素进行保守治疗1个月。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行实验数据分析，计数资料采取χ2检验，P＜0.05，表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果

实验组45例中，术后随访3个月，有38例鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清水样涕显著改善，6例明显改善，1例无效，总有效率达84.4%。术后随访6个月，有2例患者出现轻微眼干。5例患者在随访3年后出现鼻痒、打喷嚏复发。对照组52例中，随访3个月，有13例鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清水样涕显著改善，18例明显改善，21例无效，总有效率达59.6%，见表1。

表1 两组临床效果比较

3 讨论

翼管是成对存在于蝶骨大翼根部内侧的骨性管道，沟通翼腭窝及破裂孔，由后外上向前内下走行，内有翼管神经及翼管动脉穿行。翼管神经属于混合神经，包括感觉、副交感神经纤维和交感神经纤维，支配鼻腔和鼻窦3/4区域的血管收缩和腺体分泌，同时还发出部分纤维到泪腺和舌[4]。翼管神经切断术首先是由Golding Wood（1961年）[1]提倡并在临床使用，曾于七十至八十年代初期，国内外广泛用于治疗顽固性血管运动性鼻炎、变应性鼻炎等疾病。查阅以往的文献资料，均报道翼管神经切断术后症状改善不理想、易复发[5]，经过分析，考虑可能因翼管位置深、难暴露，受到当时手术器械的限制，许多学者其实并没有完全切断翼管神经的主干，只是对可能的翼管外口组织（如蝶腭动脉、蝶腭神经节、以及横向走行的咽支神经）进行烧灼，受损的神经主干及其分支通过神经鞘膜的修复和轴突细胞再生恢复功能，导致症状复发。但是，近年来随着鼻内镜高清技术的兴起和发展，翼管神经切断术再度被临床医生重新关注，清晰暴露翼管神经增加了手术的成功率，并降低了术后的复发率。

台湾学者Shao Cheng Liu通过观察341例患者的双侧翼管，提出了更加详细的翼管CT分型：A根据翼管与蝶骨体的关系，可以分为: a1埋藏与蝶骨体内（53.4%）；a2部分突出于蝶窦底（35.2%）；a3完全处于蝶窦内，由一个骨性杆状突起连于蝶窦底（12.5%）。B根据蝶窦底形态的分型，可分为: b1蝶窦底是平的，翼管与蝶窦底处于同一水平（53.5%）；b2蝶窦底是上斜的，翼管处于其上方（25.8%）；b3蝶窦底是下斜的，翼管处于其下方（8.8%）；b4蝶窦底是倒V型的（11.9%）[6]。在本组研究中，我们采用了这种CT分型方式进行手术前评估后行经鼻内镜下翼管神经切断术，手术中寻找到翼管神经的成功率提高，并且较传统方法节省了手术时间。

变应性鼻炎是耳鼻喉科常见病与多发病，近年来已有研究发现，一些神经肽与变应性鼻炎的症状有相关性，如P物质、降钙素基因相关肽、血管活性肠肽、酪氨酸神经肽等，鼻黏膜中这些神经肽物质在鼻炎的症状期增加。查阅文献资料，闵钟云[7]于1997年总结了大批国内外学者的观点，对翼管神经阻断的作用机理进行了综述，其观点一致认为: 翼管神经受电刺激后，鼻黏膜血管阻力减小，腺体分泌增强，血管强烈舒张，肥大细胞脱颗粒增强。切断翼管神经后，鼻黏膜内小动脉小静脉血管不再过度舒张，固有层微循环得到改善，细胞间水肿减轻，以致消退，因而黏膜容积缩小。通过观察术后3个月的黏膜标本，发现鼻腔腺体恢复正常，浆液腺数量减少，黏液腺重新出现，黏液层恢复。术后鼻腔黏膜上皮固有层水肿减轻，上皮恢复假复层状态，嗜酸性粒细胞消失，嗜碱性肥大细胞增加，其脱颗粒过程减少，故组胺、肝素和5-羟色胺等介质均减少，同时鼻腔分泌物及泪腺的分泌大为减少。根据这个理论基础，我们开展了对难治性变应性鼻炎患者选择低温等离子鼻内镜下翼管神经切断术，术后患者后鼻塞、水样分泌物等鼻部症状改善，同时，与感觉神经相关的症状，如鼻痒、喷嚏等，也在翼管神经切断后改善，可能与手术过程中同时切断了翼管神经周围的三叉神经鼻黏膜分支有关。

腭鞘管是由腭骨的蝶突与蝶骨的前下壁围成，位于翼管的内下方、鼻咽顶部，是翼腭窝与鼻咽腔之间的潜在通道。腭鞘管前口位于翼腭窝的后内侧面，腭骨蝶突前界外侧，其后口开口于鼻咽部，腭鞘动脉及咽支神经走行于腭鞘管内，围以脂肪及结缔组织。腭鞘动脉为上颌内动脉向后的1个分支，咽支神经从蝶腭神经节走行到咽鼓管咽口。我们强调切断翼管神经时需要保证神经轴突的两断端之间至少距离蝶腭神经节有1.0～1.5 cm的距离，以达到降低神经轴突再生的可能性。同时认为，腭鞘管内走行的咽支也是鼻后副交感神经切断术中需要切断的重要的一支。手术中切断咽支外翻后显露翼管神经的主干后，方能确定是切断了咽支。本组研究中，仅有1例患者无效，术后随访3个月的总有效率达84.4%。术后随访6个月，有2例患者出现轻微眼干；5例患者在随访3年后出现鼻痒、打喷嚏复发，说明采用低温等离子翼管神经切断术，短期手术疗效确切。传统切断翼管神经，多采用电凝、电刀，鼻腔空间狭小使得电凝、电刀操作范围受限，且术中易损伤蝶腭动脉引起大量出血，故而，手术效果大打折扣。而我们采用低温等离子刀结合鼻内镜手术，具有手术视野清晰、出血少、损伤小、恢复快的特点，对提供手术准确性、减少副作用及远期并发症具有良好作用。查阅文献发现，翼管神经切断术的术后并发症主要包括眼鼻干燥、眼溢泪、上唇和腭部麻木、术后鼻出血鼻腔粘连、咽部异物感、永久性外展神经受损、失明等严重并发症[8]。Su WF在一项随机、双盲的实验中，经过长期随访明确指出眼干症状的恢复，存在一定的必然性[9]，即支配泪液分泌的神经分支绕过蝶腭神经节进行突触换元，手术中切断蝶腭神经节前的神经分支，不影响泪液的分泌，推测眼干可能与术后伤口肿胀有关。对于此2例出现眼干的患者，给予使用增加泪液分泌的眼药水滴眼1个月后好转。

王帅、骆宝民经过分析三种手术方式后，认为经鼻内镜下翼管神经切断术手术简单方便、手术成功率高、术后并发症低，是治疗变应性鼻炎的理想方案[8]。尽管目前翼管神经切断术还未成为治疗难治性变应性鼻炎的常规手术，但为其治疗提出了新的科学方法，根据陈江波、谭国林[3]等的研究结果，该手术方式并具有极高的可行性，结合我科的研究随访资料，认为低温等离子鼻内镜下翼管神经切断术治疗难治性变应性鼻炎短期内对症状控制具有较好的效果，一种简单、可行的手术方式，具有出血量少、恢复快的特点，其远期效果尚不明确，需进一步临床验证。

[1] GOLDING-WOOD PH． Observations on petrosal and vidian neurectomy in chronic vasomotor rhinitis[J]．J Laryngol Otol，1961（75）：232-247．

[2] Hsu CY，Shen PH，Weitzel EK．Endoscopic vidian neurectomy assisted by power instrumentation and coblation[J]． J Chin Med Assoc，2013，76（9）：517-520．

[3] 陈江波，谭国林． 鼻内窥镜下翼管神经切断术对血管运动性鼻炎的治疗作用[J]． 中南大学学报（医学版），2007，32（5）：913-916．

[4] 赵哲成，谭国林． 鼻结膜炎生存质量表评价鼻内镜下翼管神经切断术治疗血管运动型鼻炎的疗效[J]． 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2010，16（3）： 204-206．

[5] 冯立人，俞兰青，应海岳，等． 等离子筛前神经鼻腔分支切断术治疗变应性鼻炎及SP能神经病理的观察[J]． 临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17（2）： 97-99．

[6] Liu S C，Wang H W，Su W F．Endoscopic vidian neurectomy：the value of preoperative computed tomographic guidance[J]． Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2010，136（6）： 595-602．

[7] 闵钟云． 翼管神经切断术的进展[J]． 国外医学 耳鼻咽喉科学分册，1997，21（2）： 79-83．

[8] 王帅，骆宝民． 不同途径翼管神经切断术治疗过敏性鼻炎的疗效观察 [J]． 中国医疗前沿，2013，8（21）： 70，40．

[9] Su WF，Liu SC，Hsu WC． Randomized，double-blind，controlled study to evaluate the effect of vidian nerve cauterization on lacrimation[J]． Am J Rhinol Allergy，2014，28（3）： 255-259．

Effect of Intractable Allergic Rhinitis by Endoscopic Vidian Neurectomy Assisted by Coblator

WU Fengfang1SHEN Binghong2CAI Gengming1LIAO Jun1LIN Weinian11 Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Quanzhou First Hospitall Affiliated to Fujian Medical University, Quanzhou Fujian 362000, China; 2 Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Kuang-Tien General Hospital, Taizhong Taiwan 43303,China

ObjectiveTo discuss the clinical effect of endoscopic vidian neurectomy assisted by coblator.MethodsA retrospective analysis was conducted on 45 hospitalized intractable allergic rhinitis patients from May 2012 to June 2014. Their symptom improvement after surgery was analyzed. The literature was reviewed to summarize clinical experience.ResultsAfter followed up for 3 months, 38 patients were significantly improved, 6 cases were improved and 1 patient was ineffective. The total effective rate was up to 84.4%. After followed up for 6 months, 2 patients had mild dry eyes. 5 patients had nasal itching and sneezing recurrence after 3 years.ConclusionVidian neurectomy treatment of intractable allergic rhinitis by using coblator under endoscope is a simple and feasible surgical approach with low bleeding, quick recovery and good control in short term.But its long-term effect is still not clear and needs further clinical validation.

coblator; intractable allergic rhinitis; vidian neurectomy

R765

A

1674-9316（2017）20-0065-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．20．033

1 福建医科大学附属泉州市第一医院耳鼻咽喉头颈外科，福建 泉州 362000；2 台湾台中光田综合医院耳鼻咽喉头颈外科，台湾 台中 43303

沈炳宏