以问题为导向的教学模式在住院医师规范化培训中应用的Meta分析

马 敬，郭建华，张 涛，叶 玮，周 莹，戚晟雯，吴晶嘉

以问题为导向的教学模式在住院医师规范化培训中应用的Meta分析

马 敬，郭建华，张 涛，叶 玮，周 莹，戚晟雯，吴晶嘉

目的评价以问题为导向的教学模式(problem-based learning，PBL)在住院医师规范化培训教学中应用效果。方法 制定原始文献的纳入标准及检索策略，计算机检索中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊全文数据库、万方数据库以及PubMed数据库，搜索有关住院医师规范化培训教学的资料，提取试验组干预措施为PBL、对照组为传统教学法(lecture-based learning，LBL)的对照研究文献，评价纳入研究的文献质量，并提取有效数据后采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果 纳入研究文献18篇，研究对象1 003人，其中试验组(PBL组)506人、对照组(LBL组)497人。Meta分析显示:2组出科考试理论笔试成绩比较，加权均数差3.41(2.02～4.81)，差异有统计学意义(P＜0.001)；2组出科考试能力考核成绩比较，加权均数差4.55(3.01～6.09)，差异有统计学意义(P＜0.001)；2组问卷调查激发学习兴趣比较，比值比及95%可信区间为5.80(3.74～9.00)，差异有统计学意义(P＜0.001)；2组问卷调查增强临床分析能力比较，比值比及95%可信区间为8.82(3.15～24.66)，差异有统计学意义(P＜0.001)。综合分析比较教学成果的4项指标，PBL组均显著优于LBL组。结论 在住院医师规范化培训过程中，PBL值得推广应用。

规范化培训；以问题为导向的教学模式；Meta分析；住院医师

以问题为导向的教学模式(problem-based learning，PBL)是现代高等医学教育的典范和潮流，并且已经扩展到教育、工商等多学科。医学生的临床学习过程，尤其是住院医师规范化培训阶段，采用PBL，可以通过创造现场、设置问题、发现矛盾、解决问题等过程的反复训练，使得医学生快速顺利地向临床医生转换[1]。目前，PBL在国外已经被广泛应用[2]，国内也已逐渐重视。本研究搜索了近十余年国内期刊公开发表的关于PBL应用于住院医师规范化培训的文献，筛选提取关于PBL和传统教学法(lecture-based learning，LBL)对比研究，采用Meta分析的方法，综合分析我国医学教育中2种教学法应用效果的异同，为指导住院医师规范化培训的教学改进提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 文献检索 计算机检索中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊全文数据库，万方数据库以及PubMed数据库，文献检索以“以问题为导向的教学模式”“医师”“规范化培训”为主题词，所有相关文献。检索时间截止到2016年10月31日。

1.1.2 纳入、排除标准 纳入标准:①研究类型，2000—2016年公开发表的随机对照试验和半随机对照试验；②研究对象，纳入研究为PBL和LBL对比的文献；③结局指标，出科考试(理论笔试和能力考核)、问卷调查(激发学习兴趣和增强临床分析能力)；④结局指标记录方式，以计数或量化性质反映，每个研究均有2组基线指标的对照结果，且差异无统计学意义(P＞0.05)。论文一般资料齐全。

排除标准:①非对照研究；②干预措施不符合纳入标准，即除PBL和LBL外，同时联合或采用其他教学措施；③结局指标不符合纳入标准，包括项目不符合及结果记录格式不符合；④资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 资料提取 对各数据库检索结果分别以PDF格式下载，去除重复文献后，通过阅读文题和摘要，按纳入、排除标准，排除无明显相关性的文献。对于纳入文献，由2名研究者分别按照流程提取资料:①针对每一原始研究，阅读文献全文，提取并记录研究名称、第一作者、首次发表时间、报道人数；②并分别提取记录PBL组和LBL组出科考试(理论笔试和能力考核)、问卷调查(激发学习兴趣和增强临床分析能力)的具体数值。

1.2.2 文献质量评价 采用Jadad量表:①随机，共2分，描述为随机得1分，有合适的随机分配方法得2分；②双盲，共2分，描述为双盲得1分，有合适的双盲实现方法得2分；③退出和失访，共1分，说明有无参加者退出得1分。0～2分为低质量文献，3～5分为高质量文献[3]。

由2名评价员按照上述标准独立检索、纳入和评价。所有分歧通过讨论解决，必要时交由第三方仲裁。

1.3 统计学处理 应用国际Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件。连续性变量采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)、二分类变量采用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信区间(confidence intervals，CI)对结果进行描述。对纳入的研究进行同质性检验，绘出Meta分析森林图，并绘制漏斗图检验是否存在发表偏倚，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究资料 计算机初检共检出有关文献418篇，按文献纳入、排除标准逐层筛选，最终纳入研究文献18篇，均为中文随机对照试验文献，共有研究对象1 003人；其中，试验组(PBL组)506人，对照组(LBL组)497人。文献筛选流程及结果见图1，纳入研究18篇文献的基本信息见表1。

2.2 结局指标

2.2.1 理论笔试成绩 12篇文献报道了2组出科考试理论笔试成绩，PBL组275人、LBL组274人。各研究之间的同质性检验P＝0.000 2、I2＝69%；采用随机效应模型分析，综合检验Z＝4.80、WMD 3.41(2.02～4.81)，差异有统计学意义(P＜0.001)。见图2。

图1 文献筛选流程

表1 纳入研究18篇文献的资料

2.2.2 能力考核成绩 13篇文献报道了2组出科考试能力考核成绩，PBL组343人、LBL组335人。各研究之间的同质性检验P＜0.001、I2＝77%；采用随机效应模型分析，综合检验Z＝5.80、WMD 4.55(3.01～6.09)，差异有统计学意义(P＜0.001)。 见图3。

2.2.3 激发学习兴趣 7篇文献报道了2组问卷调查中激发学习兴趣，PBL组88.69%(251/283)、LBL组57.82%(159/275)。各研究之间的同质性检验P＝0.43、I2＝0%；采用固定效应模型分析，综合检验总效应 Z＝7.84、OR 5.80及95%CI 3.74～9.00，差异有统计学意义(P＜0.001)。见图4。

2.2.4 增强临床分析能力 7篇文献报道了2组问卷调查中增强临床分析能力，PBL组91.73%(244/266)、LBL组49.61%(128/258)。各研究之间的同质性检验P＝0.001、I2＝72%；采用随机效应模型分析，综合检验总效应 Z＝4.15、OR 8.82及95%CI 3.15～24.66，差异有统计学意义(P＜0.001)。见图5。

2.3 文献质量 纳入的18篇文献均系随机抽取分组进行对照研究，但仅提及随机分组，未交代随机分组的具体方法，没有说明是否使用了盲法，这些随机对照研究的方法学质量偏低。

纳入研究的各结局指标绘制漏斗图(图6)。

图2 2组出科考试理论笔试成绩

图3 2组出科考试能力考核成绩

图4 2组问卷调查中激发学习兴趣

图5 2组问卷调查中增强临床分析能力

图6 纳入研究18篇文献结局指标漏斗图

3 讨论

近年来，PBL在我国医学教育全过程中的应用日渐广泛，涵盖从基础医学、临床理论、临床实习、住院医师规范化培训和医学继续教育等各个阶段，且多有总结报道，众多文献反映出PBL优于LBL教学法[4-21]。但也有部分文献指出PBL的不足和缺陷主要有:学生在基础知识的细节掌握方面，尤其是理论知识的序贯性学习等方面，PBL显现出不足；用于全新知识的学习，PBL也不优于LBL；再者，由于PBL是以学生的自主学习为主导，故在学生的基础和能力参差不齐的情况下，PBL有可能致使学生在知识重点和学习方向方面易出偏差，而解决这些矛盾需付出的精力和时间，可能会远超出LBL[22-24]。

住院医师规范化培训，是由医学生向临床医生过渡的重要中间环节，该学习阶段是基于完成临床理论和临床实习后的下一个重要的、突破性的环节，是训练将前期已掌握的理论知识灵活妥善地应用于临床的过程，直观地讲就是训练医学生运用前几年所学的知识现场解决问题的过程。最终关键点落在了“现场”和“问题”，此时仍继续用LBL的填鸭式教学法解决这一突破性的要求，已经显现出不足，而模拟实战性的PBL教学法，则将凸显出其特有的长处[25-26]。本研究18篇文献综合分析显示，4项结局指标出科考试(理论笔试和能力考核)、问卷调查(激发学习兴趣和增强临床分析能力)PBL组均显著优于LBL组，即从理论功底、操作能力到主动学习愿望、逻辑分析能力等方面的综合比较结果，与教育发达国家的结果较一致[27-29]。PBL对医学生的帮助体现在:有益于新入职的住院医师快速完成理论与实际结合，尽早进入工作状态；还能培养学生自我继续教育的学习能力，可谓终身受益[30]。总之，在住院医师规范化培训过程中，PBL值得推广应用。但也要关注到，近年来有研究指出，与LBL相同，PBL在人文素质教育方面也存在不足[31]。故在PBL的实际应用中，对人文素质教育方面应加以发掘改进，以补不足，更为完善。

本Meta分析各结局指标的漏斗图显示两边分布基本对称，认为无明显发表偏倚。本研究不足之处:①纳入研究方法学质量不高，纳入的18篇文献虽然均提及采用了双盲随机对照的方法，但具体方法线路欠清晰，这也是国内大多临床研究报道的共同局限性；②18篇文献中考试命题及方法、调查问卷及方法存在不一致性，影响了本研究的质量。因此，在本Meta分析的结果推广时，要考虑到这些因素，尚需更多和更高质量的研究进一步证实。

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Meta-analysis of learning outcomes with problem-based learning teaching method in clinical talent standardization training

MA Jing， GUO Jianhua， ZHANG Tao， YE Wei， ZHOU Ying， QI Chengwen， WU Jingjia
(Surgery Intensive Care Unit， Shanghai East Hospital， Tongji University， Shanghai 200123， China)

ObjectiveTo evaluate the effect of problem-based learning(PBL)teaching method in clinical talent standardization training.Methods We established the standard and retrieval strategy of original literature，then collected literature on learning outcomes of PBL compared with lecture-based learning(LBL)teaching method from Chinese Periodical Full Text Database，Chinese BioMedical Literature Database， Full Text Database of Chinese Sci-Tech Periodical， Wanfang Database and PubMed Database.All the data were analyzed with RevMan 5.3 software.Results Eighteen articles were included in this study， and 1 003 clinical talents were took in， 506 were in PBL group，497 were in LBL group.The final exams showed that PBL and LBL had significantly different effects on the theoretical examination scores weighted mean difference(WMD)value[3.41(2.02—4.81)，P＜0.001]，and on the operational examination scores WMD value[4.55(3.01—6.09)， P＜0.001].The questionnaires showed that the two methods also had significantly different effects on the improving learning motivation odds ratio(OR)and its 95%confidence interval(CI)were 5.80(3.74—9.00)， P＜0.001， and on the enhancing clinical analysis ability OR and its 95%confidence interval(CI)were 8.82(3.15—24.66)，P＜0.001.PBL was superior to LBL teaching method.Conclusion In our clinical talent standardization training，PBL is worthy of popularization and application.

Standardization training； Problem-based learning(PBL)； Meta-analysis； Clinical talent

R－42

B

2095-3097(2017)05-0280-06

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.05.007

200123上海，同济大学附属东方医院外科监护室(马 敬，郭建华，张 涛，叶 玮，周 莹，戚晟雯，吴晶嘉)

郭建华，E-mail:1728897172＠qq.com

2017-05-05 本文编辑:徐海琴)