肿瘤遗传咨询 患癌风险早知道

邱婷婷

今年3月，历经两年多的筹备，西南地区首个“肿瘤遗传咨询门诊”在重庆市肿瘤医院正式挂牌。该门诊每周三上午开诊，由妇瘤科、乳腺科、胃肠外科、消化内科、病理科、肿瘤学实验室等多科室专家联合组成，旨在为咨询者分析评估肿瘤遗传风险，普及肿瘤遗传相关知识，提供肿瘤预防、筛查方案及遗传学检测等服务。该门诊的成立，也正式拉开了国内肿瘤遗传咨询发展的序幕。

今年8月底，重庆市肿瘤医院妇瘤科接诊了一位51岁的乳腺癌患者。妇科肿瘤首席专家、重庆市肿瘤防治办公室主任、遗传咨询师周琦教授在问诊过程中得知，该患者的母亲和舅舅都是癌症患者，于是建议她做基因检测，结果发现她竟然存在与美国好莱坞影星安吉丽娜·朱莉相同的情况——携带一种名为BRCA1的缺陷基因（一种与遗传性乳腺癌/卵巢癌/输卵管癌有关的基因）。为降低她患卵巢癌和输卵管癌的风险，周教授建议她接受预防性切除（卵巢和输卵）手术。同时建议她的母亲和子女也接受基因检测，前者是为了判断她患上乳腺癌的原因是否为遗传；后者是因为其子女患乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌和胰腺癌的风险较大，最好提前干预。

这是一个典型的肿瘤遗传咨询案例。目前，肿瘤的确切病因还不是非常清楚，大多数情况下，肿瘤的发生发展是多种因素共同作用引起的，其中遗传和环境危险因素的相互作用可能是最主要的。那么，如何评估个体发生遗传相关性肿瘤的风险高低？哪些人需要做肿瘤筛查和预防？这些问题都可以在肿瘤遗传咨询门诊找到答案。

肿瘤与遗传有关但不直接遗传

从遗传学角度来说，可将肿瘤划分为遗传性肿瘤和有遗传倾向的肿瘤（肿瘤遗传易感性）。对遗传性肿瘤而言，遗传因素在肿瘤的发生发展中扮演重要作用。而有遗传倾向的肿瘤则是指某个家族家系有多重肿瘤发生的情况，但不是遗传基因的携带和遗传，或是目前我们还没有认识到的大片段基因缺失或遗传。

周教授介绍，肿瘤遗传易感的人群，在同一环境条件下，对于外界刺激更敏感，更容易发生肿瘤。这些人在机体免疫功能低下时，不能及时监视、阻止细胞多步骤癌变的肿瘤易感基因，以及可以直接造成细胞增殖分化紊乱的癌基因、抑癌基因，把突变的细胞消灭，导致肿瘤发生。此外，每种遗传性肿瘤的发生都与其特异性基因突变相关，而出现基因突变的人群在一生中罹患肿瘤的风险远远高于普通人群。目前，比较肯定的遗传性肿瘤有遗传性乳腺癌/卵巢癌、遗传性结直肠癌、遗传性子宫内膜癌等。

“科学研究证据表明，5%～10%的癌症是基因的种系突变导致的，通常具有家族聚集性。也就是一个家族中有多个成员患有同一种肿瘤或几种肿瘤，这种现象称为遗传性癌症综合征，具有发病早，恶性程度高和多发性等特点。”周教授说。

“不过，目前已有诸多遗传学病因是可识别可干预的。”周教授补充道，以乳腺癌为例，乳腺癌与BRCA1/2基因密切相关。对于BRCA1/2基因突变的女性，其一生中罹患乳腺癌的风险为70%以上。如果做了预防性乳腺切除，可以使乳腺癌发生率下降93%。“就像安吉丽娜·茱莉这样，手术后患乳腺癌的风险从87%降到了5%。”

3类人建议接受肿瘤遗传咨询

周教授指出，不容乐观的是，目前仅极少人群得到高质量的遗传咨询和检测服务，大部分并未能与散发患者区分开，得到更佳的诊疗及健康管理方案。因此，推广肿瘤遗传咨询很有必要。

周教授解释，肿瘤遗传咨询是通过肿瘤临床医师、实验诊断师和遗传学专家询问家族史，勾画家系图谱，用专业的方式从遗传学的角度分析和评估肿瘤遗传风险，普及肿瘤遗传相关的知识，为咨询者提供肿瘤预防、筛查方案及遗传学检测相关信息等服务，解读实验诊断报告，并帮助其正确理解和接受检测结果。

周教授总结，有下列情况的人建议进行肿瘤遗传咨询——

1.本人符合以下情况至少1项，或明确携带有害突变基因而未进行肿瘤遗传咨询：a.确诊肿瘤年龄≤50岁；b.同时或不同时被诊断多个原发肿瘤；c.同时或不同时被诊断双侧原发肿瘤（如双侧乳腺癌、卵巢癌）。

2.家族中有多人罹患同种或不同种肿瘤，或一级、二级、三级血亲中有 1人明确携带有害突变基因；或一级、二级血亲中有 1人符合上述abc至少1项；或三级血亲中有 2人符合上述abc至少1项。

3.需要了解肿瘤的家族遗传关系的人群（三级亲属的划分）：一级血亲包括父母、子女、兄弟姐妹（同父母），二级血亲包括叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母等，三级血亲包括堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹等。

做遗传咨询前，请搜集这些资料

周教授提醒，如果存在上述情况并准备做遗传咨询，请先收集家族中每个人的肿瘤病史，包括是否罹患肿瘤、肿瘤的名称、发病年龄等情况，以便医生绘制家系图，这是肿瘤遗传咨询的重要内容。

具体咨询的过程——

首先要签订知情同意书，其中涵盖咨询者需要了解的重要内容，签署之后就正式进入遗传咨询。

接着遗传咨询师会了解咨询者诉求，知道他想达到什么目的，以便展开针对性的咨询。

然后遗传咨询师会询问家史，绘制家系图谱，评估遗传风险。根据具体情况帮助他选择适宜的遗传学检测，并解释这些检测的意义和局限，包括肿瘤遗传基因的检测认知、局限性等。

等到检测结果出来后，咨询者再次到门诊来，遗传咨询师会向他解释检测结果的意义，帮助他正确理解和接受检测结果，根据现有知识确定患癌症的风险，并向他提供个体化的健康管理方案及临床干预措施。

通过肿瘤遗传咨询，可以帮助评估遗传风险，为选择合适的基因检测提供相关信息；有效帮助高风险人群及其亲属理性认识疾病和基因检测结果，在肿瘤诊疗及防治中获得更加精准、个性化的方案；減轻低风险人群的心理负担，给出合理的健康管理建议；最终要达到的效果是更有效地进行肿瘤筛查，治疗癌前病变，预防肿瘤。

周教授最后提醒，遗传咨询是专业性很强的工作，应该到有肿瘤遗传咨询资格的机构进行。