谈医改政策下公立医院总会计师管理视角的转变

谭海菁

【摘要】政府在鼓励社会办医的同时限制公立醫院发展规模，公立医院经营管理正面临极大考验。文章以某医院引入社会资本的决策分析为例，提出医改政策下，总会计师的管理视角必须进行转变，才能正确引导医院的经营策略。

【关键词】公立医院；总会计师；医改；管理视角

政府鼓励和引导社会力量举办发展医疗机构，目的是推动形成公立医院与社会办医相互促进、共同发展的格局，一方面增加医疗卫生资源供给、优化结构，满足多元化需求，另—方面发挥社会办医疗机构机制灵活的优势，对公立医院改革形成倒逼效应，激发医改活力，促进医疗服务行业整体服务水平和效率的提高。“公立医院如何应对社会办医带来的挑战，如何激发自身活力？”成为摆在总会计师面前的—项重要课题。

一、公立医院面临的挑战和阻力

（一）医院的经营决策受政府的多重干预。

1公立医院的医疗服务由政府定价，而非执行市场调节价

实际上是政府锁定了医疗服务的盈利空间，然后通过税收优惠政策进行调节，以维护医疗服务的公益性。目前，非营利性医疗机构按照国家规定的价格取得的医疗服务收入，免征各项税收，不按照国家规定价格取得的医疗服务收入不享受这项政策。

2.公立医院规模扩张受到限制

2014年国家卫生和计划生育委员会下达了关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知，规定：严格控制公立医院床位审批；严格控制公立医院建设标准；严格控制公立医院大型医用设备配置；严禁公立医院举债建设。换言之，公立医院将无法通过扩大规模寻求发展。

3.绩效激励机制不允许有个人创收指标

国家卫生计生委、国家中医药管理局制定了加强医疗卫生行风建设“九不准”政策，明确规定不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩、不准开单提成。与医生谈经济效益，有违公益性；但如果缺乏经济方面的奖励措施，过于强调经济效益以外的因素，高端人才会被民营或外资医院挖走。

（二）民营或外资医院机构受惠于医改政策，对公立医院带来挑战

国务院三申五令鼓励社会办医，公立医院得天独厚的地位逐步被动摇。医改政策导向下，社会资本的进入，将导致公立医院的市场份额被瓜分，公立医院迅速被推向市场。

2015年6月11日，国务院办公厅印发《关于促进社会办医加快发展若干政策措施》，提出破除体制机制障碍和政策束缚，为加快推进社会办医疗机构成规模、上水平发展，不断满足人民群众多样化、多层次医疗卫生服务需求，为经济社会转型发展注入新的动力。鼓励措施主要集中在以下几个方面：

（1）进一步放宽准入。包括清理规范医疗机构设立审批、公开区域医疗资源规划情况、减少运行审批限制、控制公立医疗机构数量和规模，拓展社会办医发展空间。

（2）拓宽投融资渠道。一是加强财政资金扶持，将提供基本医疗卫生服务的社会办非营利性医疗机构纳入政府补助范围，在临床重点专科建设、人才培养等方面，执行与公立医疗机构同等补助政策。二是丰富筹资渠道。通过特许经营、公建民营、民办公助等模式，支持社会力量举办非营利性医疗机构。三是优化融资政策。鼓励金融机构根据医疗机构特点创新金融产品和服务方式，扩大业务规模。

（3）促进资源流动和共享。一是促进大型设备共建共享。鼓励公立医疗机构与社会办医疗机构开展合作，在确保医疗安全和满足医疗核心功能前提下，实现医学影像、医学检验等结果互认和医疗机构消毒供应中心（室）等资源共享。二是推进医师多点执业。三是加强业务合作。鼓励地方探索公立医疗机构与社会办医疗机构加强业务合作的有效形式和具体途径。

（4）优化发展环境。一是积极落实社会办医疗机构各项税收政策。对社会办医疗机构提供的医疗服务，免征营业税；对符合规定的社会办非营利性医疗机构自用的房产、土地，免征房产税、城镇土地使用税；对符合规定的社会办营利性医疗机构自用的房产、土地，自其取得执业登记之日起，3年内免征房产税、城镇土地使用税。社会办医疗机构按照企业所得税法规定，经认定为非营利组织的，对其提供的医疗服务等符合条件的收入免征企业所得税。二是将社会办医纳入医保定点范围。三是提升临床水平和学术地位。鼓励社会办医疗机构引进新技术、开展新项目，提供特色诊疗服务。

二、医疗竞争环境的变化，要求总会计师的决策行为从财务视角转向经营视角

医院实行院长负责制，院长是医院的法定代表人，但与企业不同，医院院长往往是医疗行业的学科带头人，而非经营专家。总会计师作为领导班子成员，在医院的经营决策中起关键作用。

总会计师（CFO）的职能分为基本职能与高级职能。与公司战略层次相关的财务职能为高级财务职能，与核心经营流程及资源管理流程相关的职能为基本财务职能。高级财务职能包括：业绩管理、决策支持及决策参与。基本职能与会计核算、控制、财务服务、财务信息管理、资产管理等有关。面对医疗竞争环境的变化和各种挑战，总会计师必须从财务视角转向经营视角，强化自身的高级财务职能，正确引导医院的经营决策，实现医院的价值提升。

三、总会计师如何在环境变动中作出决策（以某医院引入社会资本为案例）

（一）案例：某医院将开展高端医疗服务项目，总投资约4亿元，没有财政资金支持，急需寻求筹资渠道和探索运营模式。

1.引入社会资本的机遇。近年，财政部和国家发展改革委分别颁布《关于推广运用政府和社会资本合作模式有关问题的通知》（财金[2014]76号）、《政府和社会资本合作模式操作指南（试行）》（财金[2014]113号）和《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》（发改投资[2014]2724号），鼓励私营企业、民营资本与政府进行合作，参与公共基础设施的建设。政府和社会资本合作（PPP）模式备受关注。

政府和社会资本合作（PPP）模式是指政府为增强公共产品和服务供给能力、提高供给效率，通过特许经营、购买服务、股权合作等方式，与社会资本建立的利益共享、风险分担及长期合作关系。PPP模式适用范围包括医疗服务项目，这为公立医院引进社会资本带来机遇。endprint

2.项目符合以下要求

（1）项目具有价格调整机制相对灵活、市场化程度相对较高、投资规模相对较大、需求长期稳定等特征；

（2）项目本身有一定收益或者有收益但现金流无法全部覆盖项目成本，政府和社会资本合作期限原则上不低于10年：

（3）项目投资内部收益率原则上不低于6%。

3.项目收益分析

项目涉及投入、产出、投资利润率、回收期、内部收益率等指标分析。根据历史数据分析发现：

（1）经营成本较高。全成本下该医疗项目净利率仅7%（已享受免征营业税优惠），管理费用占比过大。按此净利率推算，项目无法在10年内回本，即项目合作期必须超过10年。

（2）行业投资回报分析。由于医疗行业的特殊性，我国医疗服务收费价格总体偏低，医院用工成本高，加之药品零差率等医改新政策的实施，导致医疗行业总体利润水平偏低。由于社会投资人一般期望在较短的经营期内回本，这对项目投入后内部成本控制和外部业务拓展带来相当大的挑战。

4.项目风险分析

主要包括以下几方面：

（1）法律风险。目前关于PPP合作的法律并不完善，在融资、股东利益冲突的解决、合作期满的处理等方面缺乏法律依据。

（2）政策风险。PPP使用模式以政府为主导，政策的风险不可避免地成为系统性风险。尤其是政府对医疗市场的干预，会直接影响整个项目的收益预期。

（3）项目唯一性风险。指政府或其他投资人新建或改建其他项目，导致对该项目形成实质性的商业竞争而产生的风险。项目唯一性风险出现后往往会带来市场需求变化风险、市场收益风险、信用风险等一系列的后续风险。

（4）收费变更风险。公立医院的医疗服务项目由政府定价，经营性医疗服务项目执行市场调节价，向物价部门报备。但受医疗行业影响，公立医院的服务价格必然会对经营性医疗服务项目价格产生引导作用，而收费的变更会直接影响项目的收益。

（5）税务风险。医疗服务项目从非营利性转向营利性，医疗服务收入从不征税转向征税，整个项目将面临税制改革、税率变动、税务筹划等风险。

（6）医疗事故和纠纷风险。医疗服务行业是高科技、高风险行业，其特性决定项目投资面临更大的经营责任。

5.结论

（1）该项目引入PPP模式，具体方式为购买-建设-运营（BBO）。

（2）PPP项目合作方必须为开办实业的公司。由于风险投资公司具有較明显的短期逐利行为，将影响项目的公益性走向，因此本项目排除以风投公司作为合作方。

（二）案例启示。随着医疗市场竞争的加剧，总会计师在战略决策和业绩管理方面的重要性突显。主要体现为以下三点：

1.把握政策方向，掌握市场机遇

把握政策是关键因素，由此决定了未来一系列战略决策和财务支持决策。除医改政策、物价政策等医疗行业政策外，总会计师还需掌握税收、融资和金融等方面政策，正确理解国家、地方政府及卫生计生委医改政策导向，以及上级主管单位规划及重点工作要求、医院的目标及计划，开拓视野，站在国家、行业、主管单位、医院、财务的不同高度来理解和把握工作重心。

2.加强成本管理，增强市场竞争力

推行医疗服务项目成本和病种成本核算，摸清医疗服务产品的盈亏点，通过建立科室成本考核指标，进行成本分析和考评，控制成本费用，提高成本效率，有利于增强医院在医疗市场的竞争力。

3.建立有效的激励机制，稳定员工队伍和提高员工积极性

医疗行业是高端行业，人才是医院是核心竞争力。人才一旦被挖走，医院损失的不但是技术，还有客户和品牌，直接影响到医院的可持续发展。做好业绩管理，通过合理的绩效考核和评价，实现考评与激励联动，有利于稳定员工队伍，提高员工的积极性和组织效能。endprint