蛛网膜下腔应用甲泼尼龙治疗脊髓相关疼痛疾病的临床研究

赖光辉 张达谦 秦红军 杨惠婕 倪家骧*

(1.首都医科大学宣武医院疼痛科，北京 100053; 2.北京电力医院放射科, 北京 100073)

·病例报告·

蛛网膜下腔应用甲泼尼龙治疗脊髓相关疼痛疾病的临床研究

赖光辉1张达谦1秦红军2杨惠婕1倪家骧1*

(1.首都医科大学宣武医院疼痛科，北京 100053; 2.北京电力医院放射科, 北京 100073)

脊髓相关性疼痛疾病是指临床出现的以麻木，疼痛及机体感觉，运动功能改变为主要临床症状与脊髓损伤相关的疾病，这种疾病病情复杂，临床表现多样，治疗相对棘手[1]，以往多采取静脉大剂量冲击地塞米松等皮质类固醇激素治疗有一定治疗效果，但见效较慢，同时由于应用大剂量激素对人体会产生严重甚至是不可逆的不良反应，严重影响病人生活质量，本研究通过改变激素应用途径，减少激素用量对脊髓相关性疾病治疗效果做一简述，以期对脊髓相关性疾病治疗提供稳定的远期疗效提供线索。

1 资料与方法

1.1研究对象

2011年5月至2016年4月对首都医科大学宣武医院疼痛科收入院的10例(男性4例，女性6例，发病年龄23～55岁)脊髓相关疾病病人进行蛛网膜下腔注射甲泼尼龙治疗，其中3例为腰椎手术后双下肢疼痛病人(failed back surgery syndrome， FBSS);1例为脑卒中后中枢性神经痛(central post-stroke pain， CPSP)(以会阴区烧灼痛为著伴双下肢放射痛)；1例为发生于延髓，颈部脊髓炎(myelitis，Ms)2年余病人，1例视神经脊髓炎病人经常规静脉激素冲击治疗及口服激素替代治疗后残存双足麻木及遇热后视力下降；3例为急性脊髓穿刺损伤(sponal cord injury，SCI)并发下肢放射痛病人；1例为6年脊髓炎病人经神经内科系统治疗后，症状无明显改善病人。所有病人磁共振表现不同程度的脊髓肿胀(图1)与急性脊髓炎的病理改变相一致[2]。

1.2手术方法

行腰椎核磁共振检查确认脊髓圆锥终止水平，确认病人无结核及溃疡等对激素存在禁忌证。病人选择患侧向下侧卧于C-型臂手术床上，建立静脉通路，将定位尺置于预定穿刺间隙附近(一般选择L3-4， L4-5和L5-S1椎间隙)，C-型臂扫描确定穿刺间隙并标记穿刺点，常规消毒铺无菌巾，局部麻醉后穿刺经小关节内侧缘进针入硬膜外间隙，刺破硬脊膜时会有落空感，穿刺针在缓慢行进约1 mm后，将针芯拔出，在穿刺针末端可见脑脊液流出后接含有2 mL造影剂注射器将2 mL造影剂缓慢注入后插入针芯，C-型臂再次扫描进一步确认穿刺针位置及观察造影剂弥散范围(图2)后拔出穿刺针芯后接含10～15 mg 甲泼尼龙0.9%(质量分数)氯化钠注射液溶液5 mL的注射器，第1次缓慢注射1 mL，1～3 min后回吸脑脊液至5 mL，再次缓慢注射2 mL，1～3 min后回吸脑脊液至4 mL后缓慢注射3 mL，1～3 min回吸脑积液至3 mL,如此往复直至将5 mL(10～15 mg)甲泼尼龙完全注入脑积液中为止，拔出穿刺针无菌敷料覆盖穿刺点，嘱病人平卧位48 h，尽管穿刺时选择的是小号穿刺针，每日补液2 000～2 500 mL液体以降低脊膜刺破后头痛的发生率，同时通过补液防止蛛网膜下腔阻滞同时伴随的完全的交感阻滞导致的低血压反应。

图1 颈部脊髓病变Fig.1 Cervical spinal cord lesions

图2 蛛网膜下腔造影Fig. 2 Subarachnoid space imaging

2 结果

上述病人均注射成功，3例腰椎术后病人中1例在注射1次后5年疼痛未再发生，另2例病人经过3次蛛网膜下腔注射后疼痛缓解80%以上。

卒中后病人经过蛛网膜下腔注射后疼痛缓解，会阴区烧灼痛缓解最为明显，病人对此治疗满意。脊髓炎病人在注射1次10 mg激素后病人双足厚重感、麻木感消失,会阴区感觉恢复，下肢肌力恢复，走路平稳，考虑到病人病情较重，连续输注较单次注射更能发挥治疗作用，所以在完善术前检查后在病人蛛网膜下腔植入药物输注系统，以0.1 mL/h输注3个月病人症状得到明显缓解，但是病人残留的肩背部沉重感缓解不明显。

3例急性期脊髓穿刺损伤病人经过每周1次(1般2～3次)的蛛网膜下腔注射甲泼尼龙后疼痛消失，下肢感觉，肌力恢复，生活可以自理无任何不良反应发生。

视神经脊髓炎病人经过常规静脉激素冲击治疗及口服替代治疗后残存双足麻木及遇热后视力下降病人经1次注射后症状消失至今无反复。1例6年脊髓炎病人，发病初期经过系统的静脉激素冲击治疗后病人症状未见明显改善，经过每周1次共5次蛛网膜下腔注射甲泼尼龙后病人诉头痛消失，腹部束带感消失，四肢肌力轻度改善(表1)。

表1 治疗前后麻木、疼痛和肌力缓解情况Tab. 1 Remission of numbness, pain and myodynamia

3 讨论

脊髓相关性疾病主要以脊髓，神经损伤为主的疾病，其临床表现复杂多样，主要表现为受累脊髓平面以下感觉，运动及自主功能的不同程度障碍[3]。疼痛、麻木为病人重要主诉，解除病人疼痛、麻木是病人普遍要求，以往临床常规采取静脉大剂量冲击皮质类固醇激素治疗急性期脊髓病变，并认为静脉应用甲泼尼龙冲击治疗较应用地塞米松及波尼松龙冲击治疗起效快， 可在较短的时间内改善病人的临床症状，促进脊髓功能的恢复，所以认为甲泼尼龙作为治疗急性脊髓损伤的一线用药具有良好效果[4]，有研究[5]显示，静脉应用甲泼尼龙的冲击治疗可使脊髓内神经生长因子的含量增加，促进轴突的再生，但是甲泼尼龙大剂量连续应用的主要缺点在于：停药后症状有反弹现象，使脊髓再度充血、水肿，引发继发病理损害[6]，对于静脉冲击治疗无效病情逐渐恶化的慢性病人，临床目前尚无阻止病情恶化的治疗方法，腰椎术后病人亦是如此，疼痛、麻木、自主功能障碍的症状严重限制病人的生活。

临床有报道[7]，脊髓型颈椎病手术脊髓减压前静脉应用大剂量甲泼尼龙可改善术后近期脊髓神经功能，但是全身大剂量应用皮质类固醇激素会出现骨质疏松、糖尿病、青光眼及消化道溃疡等不良反应，且目前尚无足够证据证明静脉大剂量甲泼尼龙冲击治疗可获得满意的长期疗效，说明治疗脊髓相关性疾病的治疗无论是急性还是慢性都还处于探索性阶段，以往提倡使用类固醇激素进行腰椎蛛网膜下腔神经阻滞治疗慢性良性疼痛综合征,其中包括腰椎神经根病变和继发于多发性硬化的疼痛，类固醇可能诱导蛛网膜炎限制了该技术的推广使用。

临床常用类固醇激素有悬浊液和水溶液及口服制剂，悬浊液制剂激素误入或注入蛛网膜下腔后诱导蛛网膜炎临床确有发生，不良反应程度与应用激素浓度有密切关系，甲泼尼龙作为一种新型人工合成的糖皮质激素，因起效快，疗效显著已成为目前治疗脊髓损伤的首选药物,甲泼尼龙为水溶液制剂，与脑脊液相容性较高，蛛网膜下腔应用剂量很小，到目前为止未见甲泼尼龙鞘内注射导至蛛网膜炎的报道，甲泼尼龙能够通过弥散功能进入靶细胞与受体结合形成类固醇——受体复合物，激活的类固醇-受体作为基因转录活性的激活因子而起到调控基因转录等功效，因此能有效干扰蛋白质的合成治疗疾病[8]，而且甲基泼尼松龙是免疫抑制剂，对人体的免疫系统产生强烈的抑制作用，可减轻脊髓炎性反应及水肿，改善病变局部的血液循环，降低脊髓中脂质过氧化物的含量，从而减轻其对脊髓损害[9]。

临床报道[10]采用鞘内注射甲泼尼龙治疗急性期的多发性硬化取得了较好的治疗效果，分析原因可能是：鞘内注射甲泼尼龙为局部用药，使脑脊液中血药浓度瞬时达到最高，药物直接进入蛛网膜下腔甚至直接到达脊髓损伤部位，具有靶向用药的作用，同时与地塞米松相比，甲基泼尼松龙的盐皮质激素样作用弱，而抗炎作用强，在脊髓腔内也可在短时间内达到较高浓度，在中枢神经系统内产生强烈的非特异免疫抑制作用[11]。这与本研究所取得的显著疗效结果是相符的，在本研究中3例脊髓损伤均发生在下位脊髓节段接近鞘内注射药物部位，药物直接作用于损伤部位，所以病人经过1～3次不等(间隔时间1周)的单次蛛网膜下腔治疗后症状消失，生活如常，最长时间1例至今6年余病人症状未再出现，临床疗效为治愈，最短1例至今1年余生活正常无反复，而1例腰椎术后双下肢疼痛病人经过1次鞘内注射甲泼尼龙后至今5年余病人疼痛麻木症状未再出现，其余两例病人症状缓解80%以上，残余症状不影响生活，无需辅助镇痛治疗；1例卒中后神经痛病人经过1次鞘内注射治疗后使最影响其生活的会阴区烧灼痛得到明显缓解。1例脊髓炎病人，单次注射甲基强地松龙后下肢症状缓解优于上肢及肩背部，由于病人脊髓炎位于延髓，颈髓节段为进一步治疗给予行鞘内置入系统进行0.1 mL/h的持续治疗3个月，病人症状得到进一步改善，但肩背部压迫感及胸部的束带感缓解不明显，提示鞘内注射部位与治疗效果有关，经下腰段穿刺注射的小剂量激素经脑脊液循环到达胸髓，颈髓及延髓部位时药物浓度会逐渐降低，因此病人上胸段以上症状缓解较腰段差，开发全身麻醉下高位蛛网膜下腔穿刺注射甲泼尼龙可能是治疗慢性高位脊髓炎病人的方法之一，同时经过临床观察证实鞘内注射甲泼尼龙对于急性期视神经脊髓炎经过静脉大剂量激素冲击治疗后的残余症状具有治疗作用，使得一直以来认为激素冲击治疗是脊髓炎的终极方法得到补充，通过鞘内注射甲泼尼龙进一步完善激素冲击治疗后的治疗效果及促进疾病转归，以上病例病人治疗至今均未发现反复情况，由于本研究样本量较小，对鞘内应用小剂量甲泼尼龙治疗脊髓相关性疾病的远期疗需要临床大样本研究进一步证实，同时鞘内注射甲基强的松的剂量以及持续鞘内用药后是否需要口服替代治疗有待临床研究。

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*Corresponding author， E-mail：nijiaxiang@263.net

时间：2017-10-14 16∶06

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171014.1606.016.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.05.025]

2016-11-10)

编辑 慕 萌