地佐辛静脉滴注剂量对腰硬联合麻醉患者术中镇静效应的影响

蔡 健

(江苏省太仓市中医院麻醉科，江苏 太仓 215400)

·论著·

地佐辛静脉滴注剂量对腰硬联合麻醉患者术中镇静效应的影响

蔡 健

(江苏省太仓市中医院麻醉科，江苏 太仓 215400)

目的探讨不同地佐辛静脉滴注剂量对腰硬联合麻醉(combined spinal epidural anesthesia, CSEA)患者术中镇静效应及麻醉深度的影响。方法选取96例拟在CSEA方式下择期行下腹部手术患者为研究对象，随机分为不同地佐辛剂量组：低剂量组(A组)、中剂量组(B组)、高剂量组(C组)，每组32例。比较3组平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、麻醉深度(narcotrend,NT)指数、原始脑电图αβ波相对功率值及呼吸节律等麻醉深度指标，以及NT指数分布、镇静效应(the Observer′s Assessment of Alertness/Sedation,OAA/S)评分和不良反应发生情况。结果MAP：T1时B、C组高于A组；T2时B组高于A、C组。HR：T1、T2时B组低于A组，C组高于A、B组。ɑβ%：T1时C组高于A、B组；T2时B组高于A组，C组低于A、B组。NT指数、呼吸节律：T1时3组差异无统计学意义(P>0.05)；T2时C组低于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组静脉滴注地佐辛后，A、B 2组MAP、HR、ɑβ%、NT指数以及呼吸节律与静脉滴注前差异无统计学意义(P>0.05)，而C组ɑβ%、NT指数以及呼吸节律与静脉滴注前差异有统计学意义(P<0.05)。C组深度麻醉例数以及不良反应发生情况显著多于A、B组(P<0.05)，OAA/S评分显著低于A、B组(P<0.05)。结论在CSEA手术中采用低、中剂量地佐辛均能够发挥一定程度的镇静作用，然而增加剂量后可加深镇静程度，并同时增加了麻醉意外风险，所以在手术过程中，如需要使用高剂量地佐辛则应时刻监测患者的生命体征，以避免麻醉意外的发生。

麻醉，硬膜外；地佐辛；镇静效应；麻醉深度

地佐辛属于阿片受体混合激动-拮抗剂，激动全部K受体、部分μ受体，且没有μ受体依赖[1]。其体内吸收快，分布迅速，半衰期长，表观容积大，清除较慢，镇痛起效快、作用强、时间持久，不良反应低于传统药物。大量研究表明，当70 kg的患者单次注射地佐辛达到30 mg剂量时，患者的呼吸会受到抑制，同时伴随有“封顶效应”，若给药剂量继续追加，患者呼吸抑制情况不会随之增强[2]。腰硬联合麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)过程简单，起效快，干扰患者生理功能较小，腹部手术应用较多[3-4]。地佐辛已被证明在术后静脉镇痛中有确切的效果，且不良反应较少，但目前对于其在CSEA中应用的报道较少。本研究采用Narcotrend监测患者的原始脑电[5]，通过患者手术中镇静评分以及麻醉深度的监测，探讨不同地佐辛剂量对CSEA手术过程中镇静效应及麻醉深度的影响，报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1 一般资料 选择2014年6月—2015年10月我院收治的96例拟在CSEA方式下择期行下腹部手术的患者为研究对象，随机分为低(A)、中(B)、高(C)剂量地佐辛组，每组32例。A组男性18例，女性14例，年龄25～60岁，平均(35.8±5.2)岁，体质量52～75 kg，平均(59.1±5.5) kg；B组男性16例，女性16例，年龄25～60岁，平均(37.3±6.0)岁，体质量52～75 kg，平均(59.7±7.4) kg；C组男性17例，女性15例，年龄25～60岁，平均(36.6±3.6)岁，体质量52～75 kg，平均(59.8±7.1) kg。3组性别、年龄、体质量等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究获得院伦理委员会同意批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①ASA 分级为 Ⅰ或Ⅱ级；②术前肝肾功正常；③血常规、血凝分析结果正常；④无腰硬联合麻醉禁忌证；⑤无药物过敏史；⑥愿意配合并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①术前1 d内服用过镇静止痛药物；②有麻醉禁忌证；③肝功能异常；④酗酒及吸毒史；⑤高血压病史；⑥精神病史；⑦严重心肺功能不全；⑧神经肌肉传导疾病。

1.3 方法 术前8 h所有患者禁食，入室后建立静脉通路，进行心电图、血压、血氧饱和度等常规监测，将氧气以2 L/min速度经鼻给予。用酒精棉球擦拭前额皮肤以增加电极的导电性能，放置Narcotrend电极，与监测仪连接进行麻醉深度监测。取左侧卧位行腰硬联合麻醉，脑脊液穿刺后流出，将3 mL 0.5%布比卡因注射液缓慢注入(山东华鲁制药有限公司，国药准字H34020931)，并利用0.5%罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133178)将麻醉水平调节至第8胸椎。A组静脉滴注 200 μg /kg地佐辛(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329)，B组静脉滴注300 μg/kg地佐辛，C组静脉滴注400 μg/kg地佐辛。 记录各组达到深麻醉状态[麻醉深度(narcotrend, NT)指数达到 C2]的病例数。

1.4 观察指标

1.4.1 常规指标检测 分别记录各组地佐辛静脉滴注前(T1)及静脉滴注后(T2)的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、 心率(heart rate，HR)、NT指数、原始脑电图αβ 波相对功率值及呼吸节律[6-7]。并记录各组达到深度麻醉的患者数。

1.4.2 OAA/S(the Observer′s Assessment of Alertness/Sedation)评分[8]OAA/S评分是一种具有代表性的临床镇静评分，通过对患者实施指令以及触觉干扰以判断患者的镇静深度。评分分为5个标准:耳垂挤捏没有生理反应(0分)；轻度推摇没有生理反应(1分)；轻度推摇头部或肩膀才有生理反应(2分)；重复大声呼名才有生理反应(3分)；正常呼名没有明显反应(4分)；正常呼名迅速反应(5分)。另外，记录各组患者血压、血氧、呼吸抑制、过度镇静(OAA/S≤2分)等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用F检验和SNK-q检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中麻醉深度各指标比较 MAP：T1时B、C组高于A组；T2时B组高于A、C组。HR：T1、T2时B组低于A组，C组高于A、B组。ɑβ%：T1时C组高于A、B组；T2时B组高于A组，C组低于A、B组。NT指数、呼吸节律：T1时3组差异无统计学意义(P>0.05)；T2时C组低于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组静脉滴注地佐辛后A、B 2组MAP、HR、ɑβ%、NT指数以及呼吸节律与静脉滴注前差异无统计学意义(P>0.05)，而C组ɑβ%、NT指数以及呼吸节律与静脉滴注前差异有无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组术中麻醉深度各指标比较

*P<0.05与A组比较 #P<0.05与B组比较(SNK-q检验)

2.2 深度麻醉患者数比较 C组深度麻醉患者的例数显著高于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组深度麻醉患者数比较 (n=32，例数)

*P<0.05与A组比较 #P<0.05与B组比较(χ2检验)

2.3 镇静效应评分情况 3组镇静效应(OAA/S)评分随地佐辛静脉滴入剂量的升高而降低，3组总评分差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组OAA/S评分比较 (n=32，例数)

2.4 不良反应比较 A、B 2组不良反应差异无统计学意义(P>0.05)；C组与其他2组相比，过度镇静例数明显增多，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组不良反应发生情况比较 (n=32，例数)

*P<0.05与C组比较(χ2检验)

3 讨 论

随着技术的进步，麻醉监测技术不断得到发展，其中麻醉深度监测最为重要的一项为镇静监测[9]。Narcotrend主要收集患者原始脑电波，可反映其脑部存在的意识状态，此监测方法非常可靠。临床中，监测并实时收集脑部的生物电，将麻醉或者镇静下患者的脑电图的量化指标(NT)分为6个阶段15个级别[10]，以此形成从0(脑电静止)到100(清醒)的无量纲NT指数，并得出α、θ、δ波功率谱变化趋势。清醒以A表示；浅镇静以B表示；深镇静以C表示；理想麻醉以D2-E1表示；麻醉过深以E2-F1表示。

目前的医疗时代强调舒适化，要积极预防并妥善处理围手术期的生理和心理不适。于椎管内进行麻醉镇静可有效减少患者术中的焦虑及恐惧，并显著降低麻醉术后的牵拉创伤、寒战症状及心理创伤的发生。有效的镇静药物需首先保证患者的生命安全，并在术中达到充分镇静作用。阿片类药物具有镇静催眠效果，能影响脑电图，单独让清醒患者应用阿片类药物，则其脑电双频指数(bispectral index, BIS)发生下降[11-12]。脑电图受阿片类药物的影响与药物剂量有关，低剂量下可增加脑电波快波电功率，高剂量下则快波电功率则会显著降低。目前，关于阿片类药物是如何引发镇静作用的仍没有确切的答案，有研究发现κ 受体的激动可能与此过程相关。地佐辛属于阿片受体激动-拮抗剂，其作用机制主要为激动κ 受体发挥镇痛、轻度镇静效果，而对μ受体则有不同程度的拮抗作用；使其发挥镇痛作用的同时对呼吸抑制作用较轻，由于地佐辛抑制呼吸时存在“封顶效应”，所以临床上其镇痛作用是安全可靠的[13]。

研究表明，地佐辛的呼吸抑制作用较弱，只有其剂量达到30 mg/70 kg时才会产生最大效应[14]。因此，本研究设定地佐辛剂量为200～400 μg/kg。本研究采用腰硬联合麻醉技术[15]，要求麻醉平面处于一定水平，此时 NT 指数不受全麻镇静药物的影响，临床中监测患者的NT 麻醉深度，结果证实临床使用地佐辛是安全的[16]。另外，由上述研究结果可知地佐辛给药剂量为低、中剂量时，地佐辛对患者的MAP、HR以及ɑβ%的影响差异无统计学意义(P<0.05)；增加地佐辛的剂量，ɑβ% 从(88±4.8)%减至(52±5.9)%，同时发现发生深度镇静患者显著增加，从而增加了并发症以及麻醉风险的发生率。有学者提倡在手术过程中辅助较浅的镇静(OAA/S<3分)，以避免由于镇静过度而引起复苏延迟或呼吸循环抑制；所有小组镇静效果评分表明，静注剂量增高，OAA/S分值降低，会引发3分或更深程度的镇静；C组中过度镇静等不良反应比率明显比其他2组高[14]。对这些数据研究发现，可能与地佐辛作用时间以及半衰期长有关。当给患者高剂量地佐辛后，虽然部分被机体代谢，但体内仍维持较高的血药浓度，这会导致术后苏醒期的呼吸仍然会受到抑制[17-18]。

研究发现，与吗啡不同，一定剂量的地佐辛不会对患者的血流动力学产生恶性反应，但地佐辛剂量加大后则会引起低血压[19]。本研究结果表明，各组均发生一定的低血压现象，且随着地佐辛给药剂量的增加而增加。此现象的发生可能是地佐辛自身性质引起的[20]。与低血压趋势一致，随着地佐辛剂量的增加，患者的血氧饱和度降低比率也增加，但给予适当的呼吸支持即可以缓解。此外，随着地佐辛剂量的增加，C组过度镇静发生例数也显著增加至50%，其并发症发生率也显著增加，如上述的呼吸抑制、血压和血氧下降及头晕呕吐等。虽然呼吸抑制和头晕呕吐发生率较低，且半小时后恢复正常，但仍需谨慎使用大剂量的地佐辛，并注意观察患者的呼吸变化，常规给予面罩吸氧。

综上所述，在CSEA手术中采用低、中剂量地佐辛均能够发挥一定程度的镇静作用，然而增加剂量后可加深镇静程度，并同时增加了麻醉意外风险。所以，在手术过程中，如需要使用高剂量的地佐辛，则应时刻监测患者的生命体征，以避免麻醉意外的发生。

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(本文编辑：刘斯静)

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1007-3205(2017)10-1225-04

2016-09-26；

2016-12-13

蔡健(1970-)，男，江苏太仓人，江苏省太仓市中医院副主任医师，医学学士，从事临床麻醉学研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.027