多发伤合并肠破裂的临床诊断与治疗

刘沁心，赵 强，王于昌，刘 涛，高 伟

·论 著·

多发伤合并肠破裂的临床诊断与治疗

刘沁心，赵 强，王于昌，刘 涛，高 伟

目的探讨多发伤患者合并肠破裂的诊治策略。方法回顾性分析同济医院创伤外科2012年1月—2016年12月37例多发伤伴肠破裂患者的临床诊断与治疗经过。其中道路交通伤19例，高处坠落伤9例，重物砸伤7例，摔跌伤1例，爆炸伤1例。结果20例在受伤24h后确诊肠破裂，漏诊率为29.7%。严重多发伤患者(ISS>16分)肠破裂漏诊率高于轻伤患者(ISS≤16分)。37例均接受手术治疗，死亡4例，病死率10.8%。结论多发伤患者创伤程度越重，肠破裂的漏诊率越高。采取腹部超声、CT、腹腔镜等多种辅助检查有助于多发伤患者肠道损伤的早期诊断。传统的剖腹探查术仍是治疗肠破裂的首选方案。

多发伤； 肠破裂； 漏诊

多发伤致伤能量大，伤情复杂，往往涉及多个系统，漏诊率在2%～40%[1-2]，其中肠管损伤的漏诊较为常见。严重多发伤患者，尤其是伴随意识障碍时，由于缺乏患者主诉，或因为腹外损伤严重而忽略了腹部情况，加上肠损伤的腹部体征特异性不高，给闭合性肠道损伤的诊断带来了极大的困难，导致治疗延误。本文回顾性分析2012年1月—2016年12月同济医院创伤外科收治的37例肠破裂患者的救治情况，并探讨多发伤患者肠破裂诊治策略。

临床资料

1一般资料

同济医院创伤外科自2012年1月—2016年12月共收治多发伤合并肠破裂患者37例，其中男性33例，女性4例;年龄13～77岁，平均50.5岁。受伤至入院时间2h～11d。致伤原因：道路交通伤19例，高处坠落伤9例，重物砸伤7例，摔跌伤1例，爆炸伤1例。

2合并伤情况

37例患者的ISS评分平均(24.52±11.27)分(14～57分)。其中合并颅脑损伤11例次，合并胸部损伤23例次，合并骨盆损伤9例次，合并四肢骨折17例次，合并脾脏破裂5例次，合并肾脏损伤3例次，合并肝脏损伤3例次，合并胰腺损伤1例次，合并胃破裂1例次。

3诊治

37例患者中，18例术前腹部超声发现腹腔积液，手术探查发现11例单纯小肠破裂，2例小肠破裂合并结肠破裂，3例小肠破裂合并脾破裂，1例小肠破裂合并肾破裂，1例小肠破裂合并肝破裂。11例术前腹部CT发现膈下游离气体，1例术前X线片见膈下游离气体，手术探查发现肠破裂；其他7例腹部早期影像学资料阴性，而腹部体征逐渐加重，再次B超检查阳性而诊断。

37例患者在入院后2h～6d进行手术治疗。对29例空肠、回肠破裂行肠修补术，对其中4例小肠破损严重行部分肠切除术；8例结肠损伤行造口术。本组病例中共有13例出现失血性休克，8例出现ARDS，3例出现脓毒症。

结 果

本研究设定伤后8～24h确诊的患者为延迟诊断，超过24h后确诊的患者为漏诊。本组患者中，17例在伤后8h内确诊，超过一半病例(20/37)在受伤8h后得到确诊，而其中又有11例在受伤24h才得以确诊，漏诊率为29.7%。4例死亡，病死率为10.8%。

1创伤程度越重，漏诊率越高

本组患者中，轻伤患者(ISS≤16分)共10例，重伤患者(1625分)共13例。其中，轻伤患者的漏诊率为30.0%，重伤患者漏诊率为64.3%，严重伤患者漏诊率为61.5%(表1)。重伤患者及严重伤患者肠破裂漏诊率均高于轻伤患者，差异有统计学意义(P<0.05)。所有死亡患者均为严重伤患者，其中1例在伤后24h内接受手术，其余3例均超过24h才行手术。

表1 伤情严重程度与漏诊发生率

*重伤与严重伤漏诊率比较：*P>0.05；重伤、严重伤分别与轻伤组比较：*P<0.05

2肠道受损部位与漏诊率

在37例患者中，小肠损伤(29例)最为常见，有5例小肠和结肠均有损伤，3例仅结肠损伤。仅有小肠损伤的患者漏诊率为51.7%(15/29)，仅有结肠损伤的患者漏诊率为66.7%(2/3)，同时有小肠和结肠损伤的患者漏诊率为60.0%(3/5)。

讨 论

肠破裂的漏诊是导致多发伤患者严重并发症和死亡的重要原因之一[3]。多发伤患者伤情较重，往往伴有多系统的损伤，对非专业创伤外科医生，容易导致顾此失彼；即使专业的创伤外科医生，也会因为严重的腹外损伤而掩盖了腹部的损伤，极易出现漏诊。在本组病例中，ISS>16分的重伤患者漏诊率明显高于ISS≤16的轻伤患者(P<0.05), 可见创伤程度越重，肠破裂的漏诊率越高。

多项研究表明受伤至手术时间越长，患者的病死率越高，伤后8h内手术的患者病死率为2%，而伤后超过8h手术的患者病死率可高达30%[4]。本研究中，死亡的4例患者接受腹部手术时间均超过了伤后8h，其中3例更是超过24h；2例合并严重颅脑损伤，2例合并多处骨折、失血性休克及脓毒症，ISS评分为34～57分。严重的原发损伤一方面导致了诊断的延误，另一方面增加了病死率，而肠损伤的漏诊又会进一步增加死亡风险和并发症率发生。本组资料例数偏少，还不能完全下此结论，但至少提示在多发伤患者的救治中，要重视对腹部损伤的早期诊断和早期治疗，以提高患者生存率，减少术后并发症的发生。国内的一项临床研究[5]也证实了早期控制胃肠道创伤的出血，可以降低并发症的发生率。

在多发伤中，如何早期诊断肠破裂，减少延迟诊断与漏诊的发生率，主要是通过以下几个方面：(1)详细询问受伤史，仔细分析受伤机制，对于创伤程度较重的患者，要重视患者生命体征及腹部体征的变化，需要反复查体，注意伤者的体征变化，以避免漏诊；(2)实验室检查，当患者出现白细胞计数、降钙素原、C反应蛋白等感染指标持续升高，而无明显感染灶时，要高度怀疑是否有肠道损伤；(3)对于诊断不明确的患者，尤其是严重创伤伴意识障碍的患者，对可疑的肠道损伤，应结合多种检查手段。

创伤腹部超声重点评估(focused abdominal sonography for trauma,FAST):床边FAST检查可迅速及时地明确多发伤患者有无腹腔内出血，对肝、脾、肾等实质性脏器损伤的诊断准确率近80%，适用于血流动力学不稳定的患者，但其对肠道损伤并不敏感[6]，且受操作者主观因素影响较大。

CT:能在短时间内对多部位、多系统进行检查，可有效减少一些隐匿性损伤的漏诊率。研究报道腹部CT对肠道及肠系膜损伤的诊断准确率高达75%，且对于腹部穿刺伤的敏感性高于腹部钝性损伤[7]。推荐在生命体征许可的情况下，作为常规检查。

腹部立位X线片:发现膈下游离气体时可诊断腹腔空腔脏器穿孔，但是多发伤患者往往并不能站立拍片，其应用有限。

腹腔穿刺：在影像学诊断不明确的情况下，尤其对于外伤史不明、伤后昏迷以及休克难以用其他部位创伤解释者，可进行腹腔穿刺。腹腔穿刺简便迅速，且阳性率高，穿刺出肠内容物时，可诊断肠破裂。

诊断性腹腔灌洗：腹腔灌洗的敏感度高、特异性差，不能作为单一的手术指征[8]，且其造成非治疗性开腹手术的弊端，现已基本被FAST取代。

腹腔镜检查：腹腔镜具有微创、精准、快速的优势，能做到诊断与治疗一体化，可以避免不必要的探查手术[9]。但是腹腔镜探查范围有限，对腹膜后损伤无法探查，对肠管损伤的漏诊率较高。多项国外研究指出，多发伤患者血流动力学稳定，即复苏后收缩压>90mmHg时，可以进行腹腔镜手术[10]。国内相关指南指出，诊断性腹腔镜适用于单纯腹部创伤且生命体征稳定的患者。腹壁缺损较大的开放性创伤、枪伤及腹膜后外伤以及严重的失血性休克、胸部损伤、颅脑损伤等均是诊断性腹腔镜术的禁忌证[11]。

综上，对于可疑肠损伤者，笔者推荐首选腹部CT检查；FAST具有可床边操作，简便，易重复的优点，对严重创伤、搬运受限的患者可作为首选，必要时可重复检查，动态观察腹内情况。肠破裂必须及早进行手术治疗，传统的剖腹探查术仍是腹部创伤患者的首选方案。术中应根据肠道损伤的严重程度、腹腔内感染的严重程度以及患者的受伤时间决定手术方式。手术过程中，应完整、有序地探查肠道，同时要全面探查肝、脾、胃、胰腺、肾脏等其他腹内器官，避免漏诊。为预防术后腹腔感染，术中应采用大量温盐水(>5 000mL)冲洗腹腔。在部分创伤中心，腹腔镜已作为腹部穿刺伤的标准治疗方法[12]。在腹腔镜手术中应根据探查情况，决定继续在腔镜下治疗还是中转剖腹探查术。由于腹腔镜手术只适用于生命体征平稳的成年患者，同时禁忌证较多，在多发伤患者的治疗中应用有限。

多发伤的患者合并肠道损伤并不少见，临床诊治过程中要有整体观念，对可疑肠道损伤者，首选CT及B超检查，动态观察腹部体征及实验室检验结果，必要时反复多次的FAST，对提高早期诊断率、减少漏诊率大有裨益。X线、腹腔穿刺、腹腔镜可作为补充的检查手段。

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(本文编辑： 秦 楠)

Diagnosisandtreatmentofintestinalruptureinmultipletraumapatients

LIUQin-xin1,ZHAOQiang2,WANGYu-chang1,LIUTao1,GAOWei1

(1.Department of Traumatic Surgery,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China；2.Department of Emergency Surgery，Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital,Shenzhen 518020,China)

ObjectiveTo discuss the diagnosis and treatment of intestinal rupture in multiple trauma patients.MethodsThirty-seven multiple trauma patients with intestinal rupture admitted in Trauma Surgical Department of Tongji Hospital from Jan. 2012 to Dec. 2016 were analyzed retrospectively. In this study，19 patients suffered from traffic injuries，9 from falling off high places，1 by trumpling，and 1 patient was injured in an explosion.ResultsThe rate of missed diagnosis was 29.7%(20/37) and not related to the location of the bowel. The rate of missed diagnosis in severe multiple trauma patients(ISS>16) was significantly higher than that in less severe multiple trauma patients(ISS≤16). All patients

operation and 4 patients died. The mortality rate was 10.8%.ConclutionMore severe the multiple injures are，higher the rate of missed diagnosis is. FAST,CT and laparoscopy are all valuable diagnositic tools in early diagnosis and can be given repeatedly. Traditional exploratory laparotomy is still preferred treatment for intestinal rupture.

multiple trauma; intestinal rupture; missed diagnosis

R 641

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.003

1009-4237(2017)10-0731-03

430030 武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科(刘沁心，王于昌，刘涛，高伟)； 518020 广东,深圳市中医院急诊外科(赵强)

高伟，E-mail: gaobull@126.com

2017-06-19)