尼可地尔治疗合并2型糖尿病的冠心病患者PCI术后心绞痛的疗效观察

丁平，王丽军，方学奇

尼可地尔治疗合并2型糖尿病的冠心病患者PCI术后心绞痛的疗效观察

丁平1，王丽军1，方学奇1

目的探讨尼可地尔对冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）合并2型糖尿病患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后心绞痛的治疗效果。方法选择解放军153中心医院于2013年1月～2016年7月收治的冠心病患者92例，其中男性52例，女性40例，年龄59～82岁，平均（67.3±10.5）岁。所有患者均合并2型糖尿病并行PCI，术后再发心绞痛。按照随机数字表将入选者随机分为实验组和对照组，每组各46例。给予冠心病二级预防治疗基础上，实验组术后口服尼可地尔，对照组口服单硝酸异山梨酯缓释片，均治疗4周。记录所有入选患者术后心绞痛发作次数、发作持续时间和心电图测定结果，评价两组心绞痛治疗疗效。记录治疗期间不良反应发生情况。结果实验组显效15例（32.6%），有效25例（54.4%），无效6例（13.0%）；对照组显效7例（15.2%），有效24例（52.2%），无效15例（32.6%）。实验组总有效率高于对照组（87.0% vs. 67.4%），差异有统计学意义（P＜0.05）。在治疗过程中，两组均出现不良反应，未出现低血压和肝肾功能损害。对照组出现头痛、恶心、面目潮红；实验组出现头痛、面目潮红和窦性心动过缓，均未特殊处理后自行好转。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论尼可地尔能够明显改善冠心病合并2型糖尿病患者PCI术后心绞痛，安全性好。

尼可地尔；2型糖尿病；心绞痛；经皮冠状动脉介入治疗

尼可地尔是ATP敏感的钾离子通道激动剂，可扩张冠状动脉血管和阻力血管，增加血流，显著降低心绞痛患者心血管事件发生风险，在心绞痛方面的疗效肯定[1,2]。尼可地尔对合并2型糖尿病血运重建后再发心绞痛患者的心脏保护作用尚不明确。虽然经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）心绞痛最有效的方法之一，但由于合并糖尿病，患者再发心绞痛的风险较大。本研究旨在探讨尼可地尔的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组选择解放军153中心医院于2013年1月～2016年7月收治的冠心病患者92例，其中男性52例，女性40例，年龄59～82岁，平均（67.3±10.5）岁。入选标准：①合并2型糖尿病，符合2012年国际糖尿病联盟糖尿病诊断标准；②入院后均行冠状动脉造影及PCI术；③PCI术后再发心绞痛，症状符合不稳定型心绞痛诊断标准[3]。按照随机数字表将入选者随机分为实验组和对照组，各46例。排除标准：①急性心肌梗死、支架内再狭窄患者；②合并风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病；③合并脑血管病、低血压、休克、严重肺功能及肝肾功能不全；④对尼可地尔过敏者，或依从性差及无法定期随访者。

1.2 治疗方法参照相关指南的建议和要求[3]，所有患者术后给予冠心病二级预防治疗，包括拜阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂及规律降糖药物。对照组在以上药物治疗基础上口服单硝酸异山梨酯缓释片（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H19991039）20 mg，2/d。实验组在此治疗基础上口服尼可地尔（日本中外制药株式会社制药）5 mg，3/d。两组均治疗4周（包括住院期间和出院后继续治疗）。期间心绞痛发作必要时舌下含化硝酸甘油，出现急性心肌梗死或恶性心律失常按相应处理原则治疗。

1.3 观察指标记录所有入选者术后心绞痛发作次数、发作持续时间和心电图测定结果，出院后每周通过门诊或电话随访记录。记录入选者术后药物的不良反应发生情况，包括低血压、头痛、恶心、面目潮红和窦性心动过缓等。治疗前后均检测空腹血糖。心绞痛疗效标准参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[4]，显效：治疗后心绞痛症状消失或发作次数较治疗前减少80%以上（静息心电图恢复正常）；有效：治疗后心绞痛症状明显改善或发作次数较治疗前减少50%～80%（静息心电图ST段下移治疗后回升0.05 mV以上但未达正常；无效：治疗前后心绞痛症状无改善或发作次数较治疗前减少50%以下以及加重者。有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较两组在年龄、性别比、吸烟、高血压、心绞痛分级等方面比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），表1。

2.2 两组心绞痛治疗疗效比较实验组显效15例（32.6%），有效25例（54.4%），无效6例（13.0%）；对照组显效7例（15.2%），有效24例（52.2%），无效15例（32.6%）。实验组总有效率高于对照组（87.0% vs. 67.4%），差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

2.3 两组治疗前后空腹血糖值比较两组治疗前对照组空腹血糖值为（5.3±0.8）mmol/L，实验组为（5.5±0.7）mmol/L；治疗4周后，对照组空腹血糖值为（5.5± 0.5）mmol/L，实验组为（5.6±0.6）mmol/L，差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.4 两组不良反应发生情况比较在治疗过程中，两组均出现了不良反应，未出现低血压和肝肾功能损害。对照组出现头痛、恶心、面目潮红；实验组出现头痛、面目潮红和窦性心动过缓，均未做特殊处理，自行好转。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表3。

表1 两组患者一般临床情况比较

表2 两组患者心绞痛疗效比较（n，%）

表3 两组不良反应比较（n，%）

3 讨论

糖尿病患者冠状动脉病变往往比较复杂，多部位、弥漫性[5]。合并糖尿病的冠心病患者PCI术后再发心绞痛的几率较高。尼可地尔作为一种新型的抗心绞痛药物，可通过减少心肌坏死和改善冠状动脉再灌注产生心脏保护效应[6,7]。本研究对照组PCI术后应用单硝酸异山梨酯缓释片，只能部分缓解心肌缺血症状；实验组应用尼可地尔治疗后，总有效率上升为87%。尼可地尔一方面通过激活鸟苷酸环化酶，使胞内钙离子外流，引起血管平滑肌舒张，扩张冠状动脉，防止痉挛[8]；另一方面通过开放K+-ATP通道，钾离子外流，使静息膜电位超极化而抑制钙离子内流，造成血管平滑肌松弛，增加冠状动脉血流[9]。此外，尼可地尔还具有改善纤溶功能[10]，通过拮抗ADP诱导的血小板聚集，减少冠状动脉血栓形成。Minushkina等[11]进行的多中心随机试验显示，尼可地尔治疗稳定型以及各种类型心绞痛中均具有较好疗效，并能显著减少心血管事件的发生，改善冠心病患者的预后。最近有研究比较了尼可地尔、硝酸异山梨酯片及单硝酸异山梨酯片在缺血性心脏病中的作用，发现三者均可改善冠心病患者的心绞痛症状及其内皮依赖性血管舒张功能，而尼可地尔具有更显著疗效[12]。此外，尼可地尔与常规硝酸酯类药物不同，不依赖内皮细胞生成扩血管物质一氧化氮（NO），没有耐药性，无需间断给药[2]。它主要扩张直径小于100 pm的冠状动脉微血管[13]，尤其能够改善糖尿病患者存在的微循环障碍，同时对血压、心率等影响较小，无严重不良反应。

尼可地尔的钾离子通道开放作用机制正好与降糖药物磺脲类相反。磺脲类药物通过关闭钾离子通道，使细胞去极化，导致钙离子内流和胰岛素释放降低血糖。尼可地尔是否会对糖尿病患者的血糖产生影响，本研究中治疗前后血糖无明显改变。通过动物实验，发现尼可地尔作为钾离子通道激动剂在胰腺β细胞中与格列齐特的相互作用不明显[14]。Reimann等[15]证实尼可地尔通过开放钾离子通道对胰腺β细胞产生影响进而影响胰岛素的释放的可能性比较小。Dunn等[16]对尼可地尔和糖尿病的关系进行了分析，接受尼可地尔治疗的患者糖尿病的新发病率没有增加。Horinaka等[17]的研究显示尼可地尔和磺脲类药物联合使用较单用尼可地尔能够减少心血管病死亡事件。本研究未对研究期以外进一步随访，缺少远期预后方面的观察。此外，本研究推荐剂量为常规剂量，是否加大尼可地尔剂量或使用缓释剂型能够产生更佳的疗效，尚未清楚。对于合并2型糖尿病的冠心病患者PCI后应用尼可地尔，能够有效降低心绞痛发作、缓解临床症状且不影响血糖。

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本文编辑：姚雪莉

Curative effect of nicorandil on angina pectoris in patients with coronary heart disease complicated by type 2 diabetes mellitus after PCI

Ding Ping*, Wang Lijun, Fang Xueqi.
*Department of Cardiology, Chinese PLA 153 Central Hospital, Zhengzhou 450000, China.

ObjectiveTo discuss the curative effect of nicorandil on angina pectoris (AP) in patients with coronary heart disease (CHD) complicated by type 2 diabetes mellitus (T2DM) after percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsCHD patients (n=92, male 52, female 40, aged from 59 to 82 and average age=67.3±10.5) were chosen from the Chinese PLA 153 Central Hospital from Jan. 2013 to July 2016. All patients with CHD complicated by T2DM had relapsed AP after

PCI. The patients were divided into test group and control group (each n=46)according to random digital table. On the base of class 2 preventive treatment of CHD, the test group was orally given nicorandil and control group, isosorbide mononitrate for 4 weeks. The attack times, duration and outcomes of electrocardiogram (ECG) of AP after PCI were recorded in all patients, and curative effect was reviewed in 2 groups.The adverse reactions were recorded during therapeutic period.ResultsThere were 15 (32.6%) patients with significant curative effect, 25 (54.4%) with efficacy and 6 (13.0%) without curative effect in test group, and 7 (15.2%)with significant curative effect, 24 (52.2%) with efficacy and 15 (32.6%) without curative effect in control group.The total effective rate was higher in test group than that in control group (87.0% vs. 67.4%, P＜0.05). During the therapeutic period, there were adverse reactions were observed but no hypotension and functional lesions of liver and kidney in 2 groups. The patients in control group had headache, nausea and facial blushing, and those in test group had headache, facial blushing and nodal bradyarrhythmia, and these symptoms were not treated specially and relieved by themselves. The comparison in incidence of adverse reactions showed that difference had no statistical significance between 2 groups (P＞0.05).ConclusionNicorandil can significantly relieve AP with higher safety in patients with CHD complicated by T2DM.

Nicorandil; Type 2 diabetes mellitus; Angina pectoris; Percutaneous coronary intervention

Fang Xueqi, E-mail: fangxueqi153@163.com

R587.1 【文献标志码】 A 【文献标志码】1674-4055(2017)09-1080-03

1450000 郑州,郑州解放军153中心医院心内科

方学奇,E-mail:fangxueqi153@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.16