强化病历管理，防控医疗风险

张晓静

摘 要：目的：就当前医院病历管理中存在的问题进行分析，并积极寻找更好的应对措施，从病历管理入手降低医疗风险的发生。方法：对医院的五个临床科室的40名医护人员进行调查，其所选定的科室包括心内科、消化内科、神经内科、骨科、肝胆外科等五个临床科室，并通过分层抽样法、问卷调查法的应用，对所选择的资料进行研究，从而探索病历管理中存在的问题，进而寻找更好的解决策略。结果：通过资料的调查研究，了解到医院科室对于病历的管理存在一定误区，达到年限后的病历处理方式也亟需改善，病历的书写存在不规范之处。结合此类问题着手病历的改善则能够让病历的管理更具规范性，通过病历的规范达到可能医疗风险的降低。

关键词：病历管理；医疗风险；风险防控

随着近些年我国医疗事业的稳步发展，做好相应的管理日渐为人们所重视，并积极探索更为有效的管理手段，从而促进医院整体效益的改善，为病患人员提供更为优质的服务。病历管理则是诸多管理中尤其需要予以高度重视的重要方面，通过病历的优化管理，能够让医护人员为病患人员提供更为优质的服务，能够让医疗的管理更加体系化、系统化，能够让医院的整体运行更加规范、合理、科学。因此。对病历管理予以高度重视，才能够让医疗风险的发生几率降低，才能够让医院的运行越来越好。

1 对象与方法

本调查对某医院的五个科室进行了调查研究，其中包含了40名医护人员，其所选定的科室包括心内科、消化内科、神经内科、骨科、肝胆外科等五个临床科室，并通过分层抽样法、问卷调查法的应用，就其中每个科室的2名住院医师、2名主任医师、2名主治医师、2名护士进行抽样调查，并实现问卷调查，从而了解病历管理中存在的问题。

本问卷分成三部分，共计20题，包括的内容囊括了病历管理内容、病历管理时间、病历管理中的复印问题，病历书写是否规范等诸多问题，同时还给予调查者提供建议的空间。

2 结果

本次调查共计发出40份问卷，并全部收回，问卷的有效回收率达到了100%。通过对调查结果的研究，了解到其中100%的调查问卷显示，均明晰本院的病历管理部门为病案室；其中95%的调查对象则认为住院病历和急诊病历均为病案室管理，并认为在规定年限到达之后依然需要病案室进行继续管理。30%的调查对象了解病历的复印并非随意复印，其需要满足相应的客观要求，并能够说出相应的复印要求。50%的调查对象认为病历的书写存在不规范之处，需要予以简化。40%的调查对象则认为医生对患者的病情判断和治疗绝大多数依赖病历。

调查人员中认为病历需要记载的内容和最需要简化和压缩的内容见表1、2

其中，A表示病历书写规范，对内容予以精简；B表示病历内容中诸多非临床诊疗需要；C表示电子病例系统的普及；D表示规范、统一表格病历的应用；此结果不会因为调查对象职称变化而发生改变（P>0.05）。

3 病历管理中的问题及改进建议

1.防范误区，规范培训

病历的管理由病患人员开展，则会让医院处于不利地位；病历全部由医院管理，则让医院的管理成本和负担予以加重。很多医护人员对于病历的管理并没有予以正确认识，管理中存在不足。改变此种情况则可以就病历进行类别划分，对于长期慢性病患者的病历则由医院来进行管理，对于普通患者的病历则可以由患者来进行管理。对于全体医护人员还需要做好相应的培训，一方面对病历管理人员予以重点培训，强化其管理中的专业能力，提升其管理的重视度。另一方面还需要让各部门医护人员对病历的管理、复印、应用等内容予以知晓，实现病历管理部门与科室病历应用的良好溝通。

2.注重时限，做好处理

医院对于病历从管理往往具有一定年限，在达到一定年限之后则需要进行相应处理。但是目前来说很多医院一方面对于多种病历所制定的管理年限相同，另一方面对于到期后的病历处理方式则存在很多不当之处。为了对病历的管理更加高效，需要对不同的病历进行不同年限的保管设置。同时，在进行病历保管过程中还需要注重电子病历的推广，运用信息化的手段对病历予以管理，通过信息化的方式对病历进行存储，既能够延长病历的保存管理时间，也能够更好地为病患人员简历健康档案，更加能够让病历的查询便捷化、高效化，在对于病历规范方面也具有一定的促进作用。与此同时，要注重强化病历管理人员的电子信息化水平，提升病历管理人员的信息化素养。

3.简化书写，规范应用

依照当前的调查结果显示，医护人员花费大量精力用于病历的书写，同时病历还必须要经过多部门的严格审查，以达到其标准和要求。这就让医护人员投入到临床观察和实际研究的时间少之又少，对于病患人员的管理时间呈现不足，在医疗风险管控上则难以做到兼顾，可能存在的医疗风险随之增加，并极容易引起医护人员的反感情绪。因此，为了更好地促进病历应用，并让医护人员能够将更多的时间应用到临床护理和风险管控方面，则需要对病历予以简化。一方面则需要引入电子病历，通过电子病历规范病历的书写。

参考文献

[1]李鹏程，宁宁，刘莉，李棋，唐新，张承昊.医护一体化的病历管理方法对提高运行病历保存安全性的影响[J].华西医学，2015，（09）：1776-1778.

[2]王琪，张启华.《医疗机构病历管理规定（2013年版）》带来的启示和思考[J].中国病案，2015，（02）：4-6.endprint