两种胰岛素给药方法治疗糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷的有效性

曹燕玺　韩丽艳　潘宇

[摘要] 目的 探討胰岛素分次皮下注射和胰岛素泵持续皮下注射两种给药方式治疗糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷患者的有效性研究。 方法 选取我院自2015年5月～2016年5月间收治的糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷患者70例作为研究对象，按照随机数字法将其分成两组，即对照组35例患者采用胰岛素分次皮下注射治疗，观察组35例患者采用胰岛素泵持续注射方式，对比两组患者治疗总有效率、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖水平（2hPBG）、血糖水平达标时间等差异。 结果 观察组患者治疗总有效率为91.43%，对照组患者仅为71.43%（χ2=4.629，P<0.05）；治疗前两组患者FPG、2hPBG水平差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组患者2项指标水平均显著低于对照组，组间数据对比差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗期间血糖达标时间为（4.25±1.38）d，而对照组为（7.08±2.40）d（t=6.048，P<0.05）；观察组不良事件发生率为5.71%，对照组为40.00%（χ2=11.667，P<0.05）。结论 糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷患者采用胰岛素泵持续皮下注射给药能够快速恢复机体血糖水平、安全性高，可提升治疗的有效性，因此值得推广使用。

[关键词] 糖尿病；酮症酸中毒；高渗性昏迷；胰岛素；给药方法

[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）24-0011-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of two administration methods including insulin fractional subcutaneous injection and insulin pump continuous subcutaneous injection in the treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma. Methods 70 patients with diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma in our hospital from May 2015 to May 2016 were enrolled. They were divided into two groups according to the random number method， including the control group（n=35） treated with insulin fractional subcutaneous injection and the observation group（n=35） given insulin pump continuous subcutaneous injection. The differences of treatment total effective rate， fasting blood glucose（FPG）， 2 h postprandial blood glucose level（2hPBG）， blood glucose level standard time between the two groups were compared. Results The total effective rate was 91.43% in the observation group and 71.43% in the control group（χ2=4.629， P<0.05）. There were no significant differences in FPG and 2hPBG between the two groups before treatment（P>0.05）. The two indicators of the observation group were significantly lower than the control group after treatment， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The blood glucose standard time of the observation group during the treatment was（4.25±1.38） d， and that of the control group was（7.08±2.40） d （t=6.048， P<0.05）. The incidence of adverse events was 5.71% in the observation group and 40.00% in the control group（χ2=11.667， P<0.05）. Conclusion Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma patients can quickly restore the body blood glucose levels by using insulin pump continuous subcutaneous injection with high safety. And the treatment can improve the effectiveness， and is worthy of promotion.

[Key words] Diabetes mellitus； Ketoacidosis； Hyperosmolar coma； Insulin； Administration methodendprint

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病（DM）患者常见的急性并发症，多是因为患者出现感染、手术创伤以及胰岛素治疗不当等导致胰岛素出现不足，引发胰高血糖素、糖皮质激素等升糖激素水平升高产生的胰岛素敏感性下降、血糖升高、机体代谢紊乱的中毒现象[1]。糖尿病高渗性昏迷（hyperosmolar nonketoti diabetic coma，HNDC）是因高血糖引发的血浆高渗透压产生的严重脱水、意识障碍等临床综合征现象[2]。注射胰岛素是治疗DKA、HNDC最有效的方式，但胰岛素注射剂量把握、注射方式等均会对最终的治疗效果产生不同影响。研究发现人体腹部不同部位的胰岛素吸收率差异较大，因此分次注射会导致患者血糖水平出现急剧波动，注射位置出现脂肪萎缩、硬结现象降低吸收率；使用胰岛素泵则机体血糖水平比较平稳。本文则主要分析分次皮下注射和胰岛素泵持续注射在治疗糖尿病DKA、HNDC的临床效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象均为我院自2015年5月～2016年5月间收治的糖尿病DKA及HNDC患者70例作为研究对象，按照数字随机原则分成两组，即对照组患者35例，男女比例为20∶15，年龄42～75岁，平均（60.4±2.7）岁，DKA患者23例（65.71%），HNDC患者12例（34.29%），血糖水平18.4～41.0 mmol/L，平均（29.0±10.7）mmol/L，pH值7.04～7.32，平均（7.07±0.06）。观察组患者35例，男女比例为18∶17，年龄40～77岁，平均（60.7±2.5）岁，DKA患者21例（60.00%），HNDC患者14例（40.00%），血糖水平17.5～40.5 mmol/L，平均（28.8±10.4）mmol/L，pH值7.00～7.35，平均（7.08±0.03）。两组患者的基本资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：所有患者均符合2012版《糖尿病诊治指南》[3]诊断标准中相关内容，对本次实验知情且同意签署实验授权书的患者，符合《内科学》中DKA、HNDC诊断标准的患者等。排除标准：排除肝脏、肾脏等功能障碍患者，血液系统疾病患者，恶性肿瘤患者，基本资料不完善的患者等[4，5]。

1.3方法

基础治疗：①补液扩容治疗，纠正电解质紊乱现象，根据中度脱水状态计算输液量，补充9%的氯化钠溶液20 mL/kg，脱水严重者加输20 mL/kg。初期2 h補液量在1000～2000 mL间实现快速扩容，24 h内补液量在3000～4000 mL间，脱水严重者可加至6000 mL左右，确保机体循环稳定；②营养支持，饮食方面以易消化的食物为主，病情稳定后可以摄入粥、碳水化合物等，严格限制蛋白质、脂肪的摄入量。

对照组：该组患者采用小剂量分次皮下注射胰岛素治疗，取甘舒霖N精蛋白重组人胰岛素注射液（通化东宝药业股份有限公司，国药准字S20020091，规格：3 mL：300 U），早、中、晚3餐前皮下注射4～6 U，睡前皮下注射4～6 U，依据患者的血糖水平适当调整患者胰岛素注射量。

观察组：该组采用胰岛素泵（美国美敦力公司生产的型号为507C胰岛素泵）连续皮下注射治疗，泵注速率为0.1 U/（kg·h），依据患者血糖水平调整泵注剂量，在患者酮症酸中毒得到纠正后，速率调整为0.6～1.2 U/h速率进行持续注射治疗。

1.4 观察指标

（1）FPG、2hPBG水平均由血糖仪试纸监测，根据患者入院病情将FPG<7.0 mmol/L，2hPBG<10.0 mmol/L作为目标血糖水平，记录两组患者血糖指标恢复至目标血糖值的治疗时间。（2）疗效判定标准：显效：经治疗后患者FPG、2hPBG水平均恢复至目标水平，患者意识清醒，躯体无力、极度口渴等临床症状完全消失，pH值恢复正常。有效：经治疗后患者的FPG<8 mmol/L且趋于稳定，尿糖、血糖水平得到控制，临床症状基本消失。无效：经治疗后患者的FPG>8 mmol/L且极度不稳定，尿糖检测结果为++或以上，临床症状未得到缓解，甚至加剧[6，7]。（3）记录两组患者胰岛素用量、尿酮体转阴时间等，以及不良事件发生率。

1.5统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件处理本次研究数据，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，组间数据采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者血糖指标达标时间、FPG、2hPBG比较

观察组患者血糖指标达标时间短于对照组，FPG、2hPBG指标低于对照组，3项指标组间对比差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组患者治疗总有效率比较

对照组患者治疗总有效率为71.43%，观察组患者为91.43%，胰岛素泵持续输注的观察组患者治疗效果显著优于对照组，组间数据对比差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组患者尿酮体转阴时间、胰岛素用量比较

观察组患者尿酮体转阴时间少于对照组、胰岛素用量少于对照组，胰岛素泵持续注射方式起效时间更快，组间数据对比差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4两组不良事件发生率比较

胰岛素注射导致的不良反应有低血糖事件、过敏反应、皮下脂肪萎缩等，对照组患者低血糖发生比例、皮下脂肪萎缩或增生比例均高于观察组，组间数据差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3讨论

DKA和HNDC是糖尿病患者常见且最为严重的急性并发症类型，据我国临床统计资料显示该两种并发症在糖尿病患者中的发生率高达30%，其中HNDC致死率为30%～35%，而DKA的死亡率在5%～10%，较高的死亡率对糖尿病患者生命健康造成巨大威胁，从而引起医学研究者的关注热点[8]。DKA具有起病快、病情危重、致死率高的特点，糖尿病患者受病理改变的影响，体内胰岛素绝对或相对缺乏并引发高酮血症、代谢性酸中毒等。另外，任何一种应激状态都会增加DKA发生率，应激状态下机体皮质醇、肾上腺素含量升高，而肾上腺素会限制胰岛素作用诱使胰高血糖素释放，血糖含量急剧升高。胰岛素注射是缓解DKA症状的主要治疗方式，在给药后血糖水平会出现一个50～100 mg/fl·h的下降速率，最终缓解酮症酸中毒情况[9，10]。HNDC是糖尿病患者在脱水、高血糖因素下，血糖水平极度升高、血浆渗透压升高、血钠升高引发的以神经系统症状为主的综合征。该种并发症的诱因包括应激状态、补充水分不够、脱水以及药物刺激等[11]。由于HNDC预后效果不佳，患者死亡率较高，因此有效的预防和治疗是降低死亡率的关键。常规的预防措施包括多饮水、避免出现感染合理使用药物等。endprint

长期以来，分次胰岛素注射都是治疗糖尿病及各种并发症的主要方式，但是该种给药方式会导致胰岛素输注量不稳定，因此会对单位时间内的药物效用产生影响，其原因多是因为胰岛素在传输过程中会发生洗脱、吸附现象，注射前期时则以吸附现象为主，而到了注射后期洗脱现象较强，因此患者机体中胰岛素浓度会逐渐升高，患者血糖水平会出现较大波动，病情易反复，增加了患者低血糖等不良事件的发生率。胰岛素强化治疗是一种模拟人体正常胰腺分泌胰岛素机制的强化治疗方案，泵注过程中能够根据机体的需求严格控制胰岛素的持续输注，胰岛素浓度长期处于较为平稳的状态，在解除高糖毒性的同时不会引发血糖水平波动现象[12，13]。本次研究对比两组患者血糖达标时间以及达标后患者FPG、2hPBG平均水平，结果观察组患者血糖达标时间短于对照组，而FPG和2hPBG含量均低于对照组，另外观察组患者治疗总有效率为91.43%，明显高于对照组的71.43%。对照组分次注射虽可在更短时间内降低血糖，但由于在停止注射后会出现波动，因此总体的达标时间略长，相应的血糖指标也相对较高，治疗的总有效率不如持续泵注给药方式。胰岛素泵的优势还体现在夜间低剂量持续输注胰岛素，降低夜间患者出现低血糖等不良事件发生率。到凌晨输注系统会自动加大输注量，可以降低24 h内胰岛素输注总剂量[14，15]。本次研究中观察组患者胰岛素使用总剂量为（61.23±9.57）U，远少于对照组的（72.16±10.07）U，因此患者出现注射部位肌肉萎缩/增生、过敏反应发生率减少，而实验结果证实在不良事件发生率方面观察组患者表现更符合临床治疗要求。

胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷效果优于分次皮下注射方式，但胰岛素泵治疗价格较为昂贵，普通家庭难以承受经济压力；另外使用胰岛素泵需要丰富的应用知识，并且能够处理因设备故障引发的意外情况，因此目前尚未普及。

综上所述，糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷患者采用胰岛素泵持续输注治疗，患者血糖指标恢复时间更快，治疗有效性和安全性较高，因此推荐临床治疗中应用。

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（收稿日期：2017-06-17）endprint