腹腔镜单侧卵巢巧克力囊肿剥除术后对卵巢储备功能影响的临床研究

刘大菊 金仙玉 窦建红

（大连市中心医院，辽宁 大连 11033）

腹腔镜单侧卵巢巧克力囊肿剥除术后对卵巢储备功能影响的临床研究

刘大菊 金仙玉 窦建红

（大连市中心医院，辽宁 大连 11033）

目的 探讨卵巢手术对卵巢储备功能的影响。方法 以47例卵巢单侧子宫内膜异位症囊肿患者作为研究对象，比较腹腔镜卵巢囊肿剥除手术前后FSH、AMH、E2和AFC各卵巢储备功能评估指标的变化。结果 患者术后1个月 AMH 水平均较术前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。而患者术后基础FSH 及E2水平虽高于术前，但差异无统计学意义（P＞0.05）；患者手术后术侧卵巢AFC显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 腹腔镜卵巢囊肿剥除术可导致卵巢储备功能下降，AMH和AFC在评价卵巢储备功能方面比E2和基础FSH更敏感。

卵巢储备；卵泡刺激素；抗苗勒管激素；窦状卵泡数

卵巢子宫内膜异位囊肿是妇女常见的妇科疾病，具有易复发、浸润生长的特点，常可导致不孕。腹腔镜卵巢囊肿剥除术作为微创手术的一种，已成为卵巢子宫内膜异位囊肿治疗的首选方案。但因囊肿与周围组织的粘连及与正常卵巢组织分解不清不易剥离的特点，手术过程中组织的剥离和电凝止血对卵巢功能的影响也是不可忽视的临床问题。手术导致的卵巢皮质中发育正常的卵泡减少和卵巢门处的血管及神经功能受损，将直接影响患者术后的卵巢储备，甚至有卵巢储备下降（diminished ovarian reserve，DOR）及卵巢功能早衰（premature ovarian failure，POF）的风险[1]。目前用于评价卵巢储备功能的指标有，抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、雌二醇（E2）、基础卵巢体积、窦状卵泡数（antral follicle count，AFC）等。本研究通过对卵巢子宫内膜异位囊肿患者手术前后AMH、FSH、E2及窦卵泡的检测，探讨卵巢手术对卵巢储备功能的影响，为临床工作提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取：选择2014年10月至2016年9月在大连市中心医院妇产科手术的卵巢单侧子宫内膜异位症囊肿47例作为研究对象。入选条件包括：患者年龄27～35岁，平均（30.95±2.79）岁；体质量指数（BMI）≤25 kg/m2；月经周期规则，22～35 d；无多囊卵巢综合征（PCOS）及其他内分泌疾病；无卵巢手术史及卵巢早衰其倾向，术前3个月及术后未使用激素类药物，身体及精神状况良好。

1.2 标本采集：在患者接受手术治疗前及术后1个月，分别于月经第2～4天空腹抽取肘正中静脉血5 mL，取上层血清2 mL 于EP 管，置- 20 ℃冰箱冷冻，待测FSH、E2、AMH。在患者接受手术治疗前及术后1个月，采血同时行经阴道或直肠彩超测卵巢窦状卵泡数（AFC））。

1.3 手术方法：腹腔镜囊肿剥除术均在全身麻醉下进行，术中小心分离粘连组织，剥离囊肿，采用双极电凝止血，并应用可吸收手术缝线将剩余卵巢组织进行缝合，做好止血，尽量避免进行电灼。术后病理证实均为卵巢子宫内膜异位囊肿。

1.4 统计学处理：应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者手术前后FSH、AMH及E2水平比较：患者术后1个月 AMH 水平均较术前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。而术后 FSH 及E2水平虽高于术前，但差异无统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 患者手术前后超声检查结果比较：患者在术后1个月的阴道或直肠超声检查中，囊肿剥除术侧AFC显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 单侧卵巢囊肿剥除手术前后各标志物变化情况（±s）

表1 单侧卵巢囊肿剥除手术前后各标志物变化情况（±s）

注：*表示P＜0.05

例 数 术 前 术 后 t值 P值FSH(mIU/mL) 47 8.14±1.72 8.27±1.78 1.887 0.094 E2(pmol/L) 47 159.34±36.9 160.32±39.0 1.169 0.257 AMH (ng/mL) 47 3.89±1.43 1.73±1.27 14.22 0.001*AFC (个) 47 5.87±1.20 3.53±1.14 12.60 0.001*

3 讨 论

卵巢储备力包括卵巢内存留的卵泡数量和卵泡质量两方面内容，前者可反映女性的生育潜能，后者则决定妇女绝经的年龄。卵巢功能衰退的本质就是卵泡数目的减少和质量的下降。若卵巢内存留的可募集卵泡数目减少，卵母细胞质量下降，导致生育能力降低或出现过早绝经倾向，称为卵巢储备降低。卵巢储备降低的发生具有高度的个体差异性，除与年龄有关外，还受社会心理因素、医源性因素、吸烟等多方面的影响。

文献报道，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术本身也是对卵巢储备功能的一种损害[2]。在手术过程中，由于切除或电凝等，都将破坏正常的卵巢组织，造成卵泡数目减少，同时在剥除囊壁的过程中容易损伤卵巢门部供应卵巢的血管，以及缝合后卵巢组织的缺血，导致卵巢血供减少，引起卵泡退化，激素产生减少或失调，进而影响卵巢的储备功能。Muzii等通过病理研究证实，剥离的病变组织会伴随正常的卵巢组织[3]。

作为卵巢储备功能的评价指标之一，FSH在临床应用较多。月经第2～4天的血清FSH值为基础FSH值，可以反映卵巢的储备功能。FSH升高是卵巢储备功能衰退的主要标志。雌二醇是在FSH的刺激下由窦卵泡分泌的，而基础E2的升高，同样提示卵巢储备功能的减退。但基础FSH及E2评价卵巢储备功能方面具有一定局限性，可靠性受到限制。AMH是一种糖蛋白激素，是由窦前卵泡和直径＜4 mm的小窦卵泡的颗粒细胞分泌。不像血清FSH随着月经周期而发生变化，AMH不参与下丘脑-垂体-性腺轴的反馈机制，在自然月经周期各阶段保持相对稳定[4]，并且长期口服激素类避孕药对血清AMH水平并无明显影响。

本研究中，卵巢囊肿患者在手术后1个月，血清基础FSH含量较术前有所上升，但与术前相比差异无显著性。而AMH含量较术前明显降低，差异具有显著性。Dewailly也证实，AMH能反应及评估医源性操作对卵巢功能的影响[6]。因此可见，AMH不仅能评估卵巢手术后卵巢储备功能的受损程度，而且在卵巢储备下降的一系列事件中，AMH的改变相对而言是最早的。因此，AMH可以作为独立指标反映卵巢储备，在评价卵巢储备能力方面具有非常高的敏感度和可靠性，更能准确预测患者卵巢衰竭的程度。

在本研究中，与AMH同时发生变化的AFC也值得关注。AFC是成熟卵泡的前体，是卵泡生长发育过程中的一个阶段，它反映卵巢的储备情况。术后患侧卵巢AFC数量与术前相比显著下降，提示卵巢手术造成卵巢组织的破坏及卵泡数量的减少，从而损伤卵巢功能。根据欧洲人类辅助生殖协会博洛尼亚会议标准，AMH及AFC是卵巢储备功能相关性最强的独立预测因素。通过本研究也证实，AMH和AFC在评价卵巢储备功能方面的价值明显高于E2和FSH。因此，对于卵巢储备功能的评估，尤其对于基础FSH还在正常范围内的患者而言，AMH和AFC更具有重要意义。

综上所述，卵巢手术将导致卵巢储备功能下降，作为反映卵巢损害的敏感指标，AMH和AFC可能成为评估各种因素所导致的卵巢损害及其程度的最理想的标志物。卵巢功能衰退的发生往往是隐匿的、不可逆转的，如果我们能够预测卵巢功能的衰退，减少手术等医源性的影响，给予积极处理，将获得满意的临床结局。

[1] La Marca A,Broekm ans FJ,Volpe A,et a1.ESHRE Special Interest Group for Reproductive Endocrinology:AMH Round Table.A nti-Mutlllerian hormone (AMH):what do we still need to know?[J] H um Reprod,2009,24 (9 ):224-2275.

[2] Busacca M,Riparini J,Somigliana E,et al.Postsurgical ovarian failure after laparoscpicexcision of bilateral endometiomas.Am J Obstet Gynecol,200,195(2):421-425.

[3] Muzzi L,Bellati F,Bianchi A,et a1.Laparoscopic stripping of endometriomas:a randomized trial on different surgical techniques.PartII:pathological results[J].Hum Reprod,2005,20(7):1987-1992.

[4] Knauff EA.Anti-Mullerian hormone,inhibin B,and antral follicle count in young women with ovarian failure[J].J Clin Endocrinol Metab,2009,94(3):786-792.

[5] Du X,Ding T,Zhang H,et a1.Age-specific normal reference range forserum anti-Mullerianhormone in healthy chinese han women:anationwide population-based study[J].Reprod Sci,2016,23(8):1019-1027.

R711.75；R711.71

B

1671-8194（2017）26-0072-02