应对大病需要真正的“保险人”

朱俊生

中国已经逐步建立起覆盖全民的城乡居民基本医疗保险、大病保险以及医疗救助等制度体系，但由于存在一些制度与体制性障碍，城乡居民的大病风险并没有因此而得到有效的转嫁，“因病致贫、因病返贫”仍然是造成贫困的最重要因素。

为了提高医疗保险分散风险的效率，要深化医疗保险和卫生服务领域的市场化改革，打破行政垄断，形成竞争性的医疗服务市场和竞争性的医保管理体制，并以法治维持市场机制的运作。

形成竞争性医疗服务市场

目前医疗服务领域的行政垄断导致的“看病贵、看病难”，使得任何医疗保险体系都显得杯水车薪。

在医疗服务领域存在一个基本事实：一方面，医疗卫生服务需求迅速增加，体现为卫生总费用及其占GDP的比例都在快速增长和提高。有了医疗保险的第三方付费后更加如此，原来由于预算约束被抑制的医疗需求不断释放。另一方面，医疗服务供给及其资源动员能力非常低下。一直以来，医疗服务机构床位数与卫生技术人员的同时期增长速度远远低于卫生总费用。可见，医疗服务领域存在供不应求的失衡。

按照市场经济规律，一种商品或服务供不应求，一定会有大量资本进入，从而增加供给。但行政管制与垄断排斥了经济规律的作用，造成供求失衡长期存在。很长一段时间以来，卫生主管部门对医疗服务实行严格的行政管制，包括進入管制、价格管制、生产管制、人员管制等。

同时，通过行业政策、财政政策，在医疗行业体系内根据医院等级、所有制性质等进行资源分配，形成事实上的行政垄断，造成大量的市场与民间资源难以进入医疗服务市场，从而无法形成多元化、竞争充分的医疗服务供给格局。这就造成公立医院事实上的垄断地位：面对众多的药厂，具有较大规模药品购买数量的公立医院处于一种买方优势地位。

同时，公费医疗和医疗保险定点医院也主要以公立医院为主，而且这种定点资格很难被取消，这进一步强化了公立医院的买方垄断地位；面对患者，公立医院的卖方垄断主要体现在交易地位的不对称，即医生与医院具有对患者的处方权以及药品与医疗服务供给种类和数量决定权。居于垄断地位的公立医院本身又成为行政化的附庸，行政等级制在资源配置中起决定性作用，既缺乏效率，也无公正可言。

另外，中国长期实行医疗服务价格和药品价格管制。这种管制显然无效，造成了诸如以药养医、过度医疗等问题。同时，管制还带来了“非意图后果”，比如，扭曲医疗服务市场，衍生出红包、回扣、医疗机构和医护人员声誉差、医患关系紧张等问题，这也进一步削弱了医疗资源的动员能力。上述行政性垄断与各类管制使得“看病贵”和“看病难”长期并存。

现实中，医疗保险对于城乡居民的治疗费用按照一定比例报销（这种比例近年来不断提高），但由于医疗领域的供求失衡没有从根本上被撼动、医疗费用不断攀升，个人和家庭承担的经济负担仍然很沉重。医疗服务领域市场化改革的滞后很大程度上使医疗保险给居民带来的“获得感”大打折扣。

因此，医疗服务领域要重启市场化改革，从垄断走向竞争。即要推动公立医院体制改革，推动医疗服务和药品价格的市场化。要打破公立医院“管办合一”的局面，为医疗服务的生产提供一个好的基础秩序。

同时，要推动医疗服务领域的开放与竞争。政府应严格恪守“竞争中性”的原则，真正平等地对待公立医院与民营医院，为各种所有制医院之间的竞争创造公平的环境。

从单一“保险人”转向多个“保险人”

中国医保经办管理模式一直没有很好地解决“管办不分”的问题，医保行政主管部门与经办机构具有事实上的行政隶属关系，对经办机构的人、财、物具有高度管制权。

“管办不分”使得经办机构没有独立法人地位，不具有自治的属性。目前中国医保经办机构作为第三方履行支付的职能，形式上具有“保险人”的地位。然而，在实践中，医保经办机构并不是真正的“保险人”。

具体而言，医保经办机构并非医保基金的产权人或者占有人，其以行政划拨经费为责任财产，并不对医保基金运营的盈亏承担责任。同时，医保基金的汇集与使用采取预决算方式的公共财政运作流程，经办机构仅为预、决算的执行机关。

“管办不分”还危害到医保体系的运行，造成权力运行难以得到有效的约束、医疗保险经办机构垄断、既得利益格局使得医保的体制和机制改革停滞不前。另外，医保经办机构随行政级别而设，自身也是行政化设置。

目前全国2000多个医保经办机构自上而下地构成副厅级、正处级、副处级、正科级、副科及以下的行政序列，其中约一半左右的经办机构的编制人员还参照公务员管理。经办机构自身的行政属性使得行政等级在资源配置中起决定性作用。

可见，长期以来“管办不分”与医保机构自身行政化的特征，导致医保经办机构目前还不是真正的“保险人”，管理体制的缺陷弱化了提高基金运用效率的激励机制。

为了使医保经办机构成为真正的“保险人”，医保经办机构一方面要建立独立的法人地位，并以此为基础推进法人治理结构改革。为此，要尽快实施政事分开和“管办分开”，即政府机构制定政策和监管政策执行，具体的医疗保险经办、微观管理方面的决策交给经办机构，使其成为独立法人。

为了强化独立性，一是要完善经办机构内部决策、执行、监督相互制约的治理结构，使其不再成为相关行政部门的附属物；二是保证经办机构的人事独立，不能由其他行政机关指定；三是经办机构应该成为医疗保险运营责任的承担者。即经办机构应当作为医保基金的产权人并对保险运行的盈亏承担责任。这就要求医保基金应当相对独立于政府一般财政。endprint

另一方面，要积极引入市场机制与竞争，引入外部真正的“保险人”，比如商业保险公司，既可以助推医保经办机构自身的改革，又可以打破垄断，促进竞争，实现从单一“保险人”向多个“保险人”的转变。

以法治保障市场可持续

目前在城乡居民基本医疗保险中嵌入大病保险，并由商业保险机构承办，这是尝试在基本医疗保障提供方式上引入市场机制。但问题在于，政府在引入市场机制的同时，并没有依市场要求退出，仍然强势参与其中，指挥、驾驭、调控、直接参与市场的竞争和运作，这种“扭曲的市场化”以及“反市场化”的“市场化操作”是大病保险难以持续发展的根本原因。

因此，大病保险要实现可持续发展，需要政府秉持法治思维，即政府守法和政府所有行政活动受限于预先制定的规则。

首先，遵循商业保险机构承办的原则。一些地方的大病保险方案仍然延续了由人社部和卫生部门下设机构经办的做法。在一些地区，商业保险机构仅是接受委托帮助办理大病二次报销，参与的程度非常有限。还有些地区以商保的管理经验与能力不及社保机构为由，排斥商业保险机构的有效参与。

目前社会医疗保险很大程度上具有运行的封闭性和垄断性等特征，实行以“官设、官管、官办、官督”为特点的“管办不分”的政府集权管理模式。因此，在提供主体和方式上，必须引入竞争，即不应该存在任何形式的政府的垄断，应允许不同所有制形式和协调机制之间存在竞争，以实现社会医疗保险提供从政府到市场与社会的多元部门的转型，从单中心走向多中心的治理结构。商业保险机构承办有利于“管办分开”，打破垄断，实现选择、竞争和效率激励。

其次，规范对商业保险机构的合同管理。目前部分地方政府和部门对商业保险机构的合同管理不规范，自由裁量权很大，背离了“风险共担”的政策导向。大病保险提出建立超额结余及政策性亏损的动态调整机制，要求保险公司遵循“保本微利”原则。

但目前对于“政策性亏损”定义不明确，盈余返还与亏损补偿不完全对等，“微利”的界限也不明确，这使得风险调整机制难以发挥预期作用，一旦发生超赔，则影响到大病保险的可持续经营。因此，地方政府和部门要完善合同管理，减少自由裁量权与不确定性，建立与完善风险共担机制。

其次，尊重市场化运作的商业原则。目前大病保险经营的商业原则在实践中受到一定的挑战。比如，保费与保险责任的确定难以遵循精算原则，保险公司的专业化水准与风险管理能力在招标中没有得到足够的重视，大病保险的招标收费标准不规范，部分地区甚至出现“以保费补经费”的不合理现象。因此，要加强法治，明晰政府与公司的行为边界，地方政府和相关部门要尊重市场化运作的商业原则。

最后，增加对市场运作机制的认知。由于大病保险针对农村分散农户，经营成本相对较高，目前整体经营亏损，有的地方亏损还比较严重，商业上的可持续性存在较大的压力。

在这样的背景下，有观点认为，大病保险带有扶贫的属性，应区别于商业保险，不应遵循商业保险的盈利原则，应实行“不盈不亏”、保持不亏或小赚的原则。事实上，基于市场经济的基本观念和逻辑，只有秉持市场运作机制，才能提升可持续性，更好地服务贫困群体。

其一，价格和利润是市场的信号。合理的经济核算离不开利润考察，盈利说明企业有效地使用了资源，亏损则相反。离开这种考察就无法评价各种决策的合理性，因为经营者无法确定各种生产选择的机会成本。

同时，利润和价格机制是联系在一起的，正是价格信号使得市场上不同的行为得以协作，从而形成合作的秩序。如果否定了价格与利润，市场机制的作用将无法发挥，大病保险可持续发展的基础也将不复存在。

其二，对利润的追逐可以实现“消费者主权”。正是出于对利润的追逐，保险公司努力提供相应的产品和服务，满足消费者的需求，从而实现“消费者主权”。可见，商业和市场活动是以消费者为核心，由消费者来决定的。也只有在市场经济条件下，消费者才真正最受重视，真正能得到最恰当的服务。相反，如果取消了对利润的追逐，保险公司将没有动力满足消费者的需求，消费者的利益反而受到损害。“消費者主权”不是被政府保护出来的，而是市场主体在对利润的追逐和竞争过程中实现的。

其三，市场竞争可以拉低市场主体的利润。目前大病保险中由财政提供部分补贴，有观点因此担心，如果不实行“不盈不亏”原则，政府的补贴将有可能转化为公司的不恰当利润。

事实上，只要不存在制度性强制，只要存在市场竞争，这个担心是不必要的。在市场经济中，生产者的一切利润都是消费者的成本，对消费者来说，生产者的利润以少为佳，而市场竞争担当了拉低生产者利润的重任。

（作者为国务院发展研究中心金融研究所教授，编辑：朱弢）endprint