经侧裂岛叶与颞叶皮质入路早期手术治疗基底节区高血压脑出血患者的效果比较

路 宁，张 健，韩 松

·临床研究·

经侧裂岛叶与颞叶皮质入路早期手术治疗基底节区高血压脑出血患者的效果比较

路 宁1，张 健1，韩 松2

目的比较经侧裂岛叶与颞叶皮质入路早期手术治疗基底节区高血压脑出血患者的效果。方法选择手术治疗的基底节区高血压脑出血患者128例，按照手术方式的不同分为对照组和观察组，各64例。所有患者从发病至手术时间小于6 h，对照组行传统经颞叶皮质层入路手术，观察组行经侧裂岛叶入路显微手术，比较2组患者的围术期情况、血肿清除率、术后并发症发生率，并随访6个月比较2组患者的恢复情况。结果观察组患者的手术时间、意识恢复时间均明显少于对照组(P<0.05)；观察组患者的血肿清除率、术后7 d GCS评分均明显高于对照组(P<0.05)；观察组患者的术后并发症发生率为7.81%，明显低于对照组的20.31%(P<0.05)。术后6个月随访，观察组患者的预后优良率为75.00%，明显高于对照组的46.88%(P<0.05)。结论与经颞叶皮质入路早期手术治疗基底节区高血压脑出血相比，经侧裂岛叶入路手术血肿清除率高，术后并发症少，患者术后恢复效果佳，安全性高，具有临床推广价值。

高血压脑出血；侧裂岛叶入路；颞叶皮质入路

高血压脑出血(HICH)是因高血压和脑动脉硬化导致的脑内小动脉破裂出血，基底节区是HICH最常见的出血部位，临床表现为病变对侧的偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲症状，早期病死率在50%左右[1]。开颅手术是治疗HICH的常用术式，由于HICH病情复杂，手术受多种因素影响，缺乏统一、完善的手术方案，经颞叶皮质入路与经侧裂岛叶入路哪一种方法的效果更佳还存在一定争议[2]。本研究比较了经颞叶皮质入路和经侧裂岛叶入路手术的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2014年1月-2016年1月我院收治的基底节区HICH患者128例，其中男71例，女57例；年龄36～75岁，平均年龄(51.28±6.49)岁。所有患者按照手术方法的不同分为对照组和观察组，每组各64例，观察组男37例，女27例，左侧血肿38例，右侧血肿26例；对照组男34例，女30例，左侧血肿41例，右侧血肿23例；2组患者的年龄、病史情况等资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。纳入标准：①符合全国第四届脑血管病高血压脑出血诊断标准；②经CT扫描确诊为基底节区部位出血；③脑出血量在30～60 mL；④术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥6分；⑤发病时间<8 h；⑥无凝血功能障碍；⑦患者家属知情并同意手术方案。排除方法：①合并脑动脉瘤、脑动静脉畸形；②创伤性脑出血；③心、肺等重要脏器功能不全；④双侧瞳孔散大及呼吸衰竭。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 手术方法:2组患者均采用气管插管全身麻醉，术中常规监测生命体征[3]。

1.2.1 观察组患者采用经侧裂岛叶入路显微手术治疗：手术切口相当于外侧裂颅骨投影线，由前下向后上作6 cm斜切口或马蹄形切口，并铣刀呈4 cm×6 cm的骨窗，咬除蝶骨嵴，剪开硬脑膜并四周悬吊。在显微镜下解剖侧裂池，排放脑脊液；进一步沿外侧裂分开额颞叶，分离侧裂沟，到达深部岛叶。确认血肿位置，在岛叶皮层大脑中动脉分支无血管区作一1 cm小切口，暴露血肿腔。使用微型吸引器头，轻柔抽吸血肿，确认无出血后，彻底止血。血肿清除后在暴露脑组织表面贴附可吸收止血材料，并在血肿腔内放置硅胶引流管以备引流。

1.2.2 对照组患者采用经颞叶皮质入路：作颞部马蹄形切口，开4 cm×6 cm的骨窗，放射状切开硬脑膜至骨窗边缘，四周牵引硬脑膜，经颞叶皮质进入血肿腔，开颅后穿刺血肿腔定位，于颞上回或颞中回行皮质切口，长约2 cm，沿切口清除部分脑组织暴露血肿腔，显微镜下清除血肿，过程与观察组相似，血肿腔内常规放置引流管，缝合。

2组患者术后采用常规脱水、降压、抗感染治疗，平衡电解质，预防术后并发症[4]。

1.3 观察指标:①围术期情况：观察2组患者的手术时间、术后意识恢复时间、术后7 d GCS评分；②血肿清除率；③术后并发症发生率；④预后优良率：随访6个月采用GCS预后评分对患者预后情况进行评价，Ⅰ级死亡；Ⅱ级植物生存；Ⅲ级为重残，意识清醒，不能自理；Ⅳ级为中残，生活能自理；Ⅴ级为良好，能够正常生活工作。预后优良率=(Ⅳ+Ⅴ)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者围术期情况比较:观察组患者的手术时间、意识恢复时间均明显少于对照组(P<0.05)；观察组的血肿清除率、术后7 d GCS评分均明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者围术期情况比较

2.2 2组患者术后并发症情况比较:观察组患者的术后并发症发生5例，发生率为7.81%；对照组发生13例，发生率为20.31%，观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者术后并发症情况比较[n(%)]

2.3 2组患者预后情况比较:术后6个月随访，观察组患者的预后优良率为75.00%,明显高于对照组的46.88%(χ2=10.63，P<0.05)，见表4。

表4 2组患者随访6个月预后情况比较[n(%)]

3 讨论

基底节区是HICH最常见的出血部位，如不及时治疗，6 h后患者可出现局部微血管缺血性痉挛及周围脑组织变性、坏死，且随着时间推移，血肿周围脑组织损害将发展成为不可逆性损伤，严重威胁患者生命。手术治疗能够有效清除血肿，降低颅内压，阻断病情恶化，因此是目前治疗HICH最为有效的方法。传统开颅手术因视野广阔、减压充分、技术普及率高，在治疗HICH中的应用较多[5]，经颞叶皮质入路手术和经侧裂岛叶入路是开颅手术常用的2种入路方式，但由于基底节区HICH的手术指征缺乏详细确切的指导，缺乏规范化手术指导方案，在入路方式上还存在一定的争议。

本研究通过比较2种入路方式治疗基底节区HICH患者的临床效果发现，经侧裂岛叶入路显微手术的血肿清除率和术后意识恢复效果较经颞叶皮质入路更佳。经颞叶皮质入路会导致颞上回及颞中回皮质损伤，而经侧裂岛叶入路经脑外侧裂这一天然间隙，有效避免了颞叶损伤，降低了对颞叶皮层功能区的干扰和损伤。比较经侧裂岛叶入路与经颞叶皮质入路的效果及并发症情况发现，经侧裂岛叶入路的优势在于：①基底节区脑出血的血块呈长椭圆形，并可沿着血肿长轴顺势清除，视野效果好，同时显微镜下清除血肿是从中心逐渐吸收，在清除过程中周围脑组织会挤压血肿向血肿空腔移动，可在较少干扰邻近脑组织的情况下尽可能多地清除残余血肿；而经颞叶皮质入路，因切口范围及牵拉正常组织导致的视野效果不佳影响血肿清除[6]。②经颞叶皮质入路会对颞叶皮层、岛叶、豆状核等结构造成损伤，引发术后神经功能缺损；而经侧裂岛叶入路能够最短距离直达血肿腔，将对颅脑结构的损伤降到最低，有效减少术后并发症，有助于患者神经功能更快更好恢复[1]。本研究结果证实，观察组患者癫痫、精神障碍的发生率低于对照组。③经侧裂岛叶入路易发现责任血管，如豆纹动脉等，能够更准确、妥善地处理活动性出血点，减少术后再出血；而经颞叶皮质入路为暴露血肿，切开皮层时，需对遇见的血管行烧灼处理，进入血肿腔后，责任血管往往在血肿腔的最深处，操作相对困难，为确切止血，暴露时往往导致更多的牵拉，一定程度上加大了患者术后出现脑梗死的可能[7]。

同时，本研究结果还表明，经侧裂岛叶入路手术患者的GOS评分明显高于对照组患者。虽然患者预后受到手术方式、治疗药物、护理措施等一系列因素的影响，单纯手术入路角度并不能决定预后情况，但是经侧裂岛叶入路不需要切口脑皮层，对患者的损伤小，而且在显微镜下操作过程中充分利用了外侧裂这一自然裂隙，同时开放侧裂池释放脑脊液后，血肿充分暴露，视野良好，无须牵拉脑组织，避免了对正常脑组织的损伤[8]；而经颞叶皮质入路不仅皮质切口较大，而且术中对脑组织的牵拉较多，对脑组织损伤较大，这可能是影响患者预后的重要因素。

综上所述，经侧裂岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区出血具有血肿清除率高、术后并发症少、术后预后良好等优点。但经侧裂岛叶入路治疗HICH同样存在局限性，例如由于显微操作技术要求高，对医师本身的素质、技术有较高要求，因此在基层医院推广有一定难度，而且患者颅内压过高时，显微分离外侧裂难度较大，不能短时间内清除血肿[9]。因此在治疗高血压脑出血患者时，还需要根据患者病情、医院技术水平选择合适的手术方式。

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Comparisonofefficacybetweenlateralfissureinsulaandthetemporallobecortexinhypertensivebasalgangliahemorrhage

LUNing1,ZHANGJian1,HANSong2.

1.TheFirstPeople’sHospitalofYinchuan,Yinchuan750001,China;2.BeijingSanboNeurologistHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100093,China

Correspondingauthor:HANSong,Email:13581776844@163.com

AbstractObjectiveTo compare the efficacy and safety between the lateral fissure insula and the temporal lobe cortex in early surgical treatment of basal ganglia in patients with hypertensive cerebral hemorrhage.Methods128 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia were randomly divided into control group and observation group (n=64).All patients from onset to operation time was less than 6h,the control group underwent the traditional temporal cortex approach surgery,observation group received lateral fissure insula microsurgery,compared the peri-operation period,hematoma clearance rate,incidence of postoperative complications.And compared the recovery of two groups after 6 months following-up.ResultsThe operation time,consciousness recovery time of observation group were significantly less than those in control group (P<0.05);The hematoma clearance rate,postoperative 7d GCS scores of observation group were significantly higher than that in control group (P<0.05);In the observation group,the incidence of postoperative complications was 7.81% significantly lower than that in control group 21.88% (P<0.05);6 months after surgery,the excellent rate in observation group (75%) was significantly higher than that in control group (46.88%) (P<0.05).ConclusionIt is good effect,high safety,and worthy for clinical promotion that the temporal cortex approach of early surgical treatment of hypertensive basal ganglia cerebral hemorrhage compared transsylvian transinsular approach in hematoma clearance rate,postoperative complications and postoperative recovery.

Hypertensiveintracerebralhemorrhage;Lateralfissureinsularapproach;Temporalcortexapproach

10.13621/j.1001-5949.2017.09.0802

首都医科大学基础临床科研合作基金资助项目(15JL08)

1.宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001 2.首都医科大学北京三博脑科医院，北京 100093

韩松，Email:13581776844@163.com

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170926.1023.020.html

T651.12

A

2017-04-24责任编辑马兴忠