中西结合治疗阿尔茨海默病100例

黄志高

（新疆图木舒克市人民医院内三科，新疆 图木舒克 843900）

中西结合治疗阿尔茨海默病100例

黄志高

（新疆图木舒克市人民医院内三科，新疆 图木舒克 843900）

目的 研究阿尔茨海默病（AD）的中医和西医的发病机理及中西结合治疗的效果。方法 选取2013—2016年门诊及住院的AD患者170例，采用随机数字法随机分为2组，对照组70例给予改善胆碱能神经传递药物及改善脑代谢和血循环和益智药或改善认知功能的药物，治疗组在上述药物基础上辨证论治、运用中药汤剂结合针灸治疗。结果 治疗组的总有效率为98.0%，优于对照组的有效率为88.6%（P＜0.05）。结论 中西医结合治疗AD效果优于单纯西医治疗。

阿尔茨海默病（AD）；中西医结合疗法；呆证；老年科

Abstract:Objective To study Alzheimer's disease (AD)pathogenesis of Western medicine and traditional Chinese medicine,and the curative effect of the combination of traditional Chinese medicine and Western medicine.Methods 170 patients with AD in our hospital from 2013 to 2016 in outpatient and inpatient were randomly divided into two groups.70 patients in control group were given drugs for improving cholinergic neurotransmission,cerebral metabolism,blood circulation and cognitive function or nootropic drugs.The treatment group used syndrome differentiation,Chinese medicine decoction and acupuncture on the basis of the control group.Results The total effective rate of the treatment group was 98%which was better than 88.62%of the control group (P<0.05).Conclusion The Combination of traditional Chinese medicine and Western medicine in the treatment of Alzheimer disease is better than pure Western medicine.

Keywords:Alzheimer disease (AD);therapy of integrated traditional Chinese and Western medicine;dementia syndrome;geriatrics

阿尔茨海默病（AD）是一种原因未明、起病隐匿的原发性脑变性病变，进行性发展的神经系统退行性疾病[1]。临床上以记忆障碍、语言功能障碍、Korsakoff遗忘状态、定向障碍、失认或失用、全面智能减退，人格改变，妄想情感障碍，进食睡眠和行为障碍，及激发反应和神经系统症状等等的全面性痴呆表现为特征[2]，病因迄今未明，主要是：1）家族史（染色体显性基因、脑内淀粉样蛋白的病理基因改变所致）。2）躯体疾病 （如甲状腺疾病、免疫系统疾病、癫痫）。3）头部疾病（外伤、脑血管疾病脑实质减少，脑重量减轻，细胞数目减少，脑回变平，脑沟增宽增深，脑室、）。其他原因（免疫系统的进行性衰竭、机体解毒功能削弱及慢病毒感染等）。其临床症状以痴呆、智能减退、记忆障碍、性格改变、语言障碍、肢体共济失调和意向性震颤行为障碍为主，少数伴有偏瘫和癫痫发作[1]。多见于70岁以上（男性平均73岁，女性为75岁）老人，少数病人在躯体疾病、骨折或精神受到刺激后症状迅速明朗化。女性较男性多（女∶男=3∶1）。65岁以前发病者，称早老性痴呆；65岁以后发病者称老年性痴呆。而中医学认为本病分虚实两类，虚以肝肾阴虚，髓海不足，脾肾阳虚，实则气滞血瘀痰浊为著，而经过多年实验研究发现，脑髓空虚是阿尔茨海默病（老年性痴呆）的基本病理变化，肾气肾精亏虚是其基本病机，肾虚是老年性痴呆的主要原因和基础，痰凝血瘀是发病的直接原因。故以滋肾填精、醒脑益智、健脾养血为治疗大法组方遣药，来延缓衰老，防治老年性痴呆。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013—2016年本院门诊及住院AD患者170例，采用随机数字法随机分为治疗组和对照组，治疗组100例，年龄60~85岁，平均（72+2.6） 岁；病程0.5~10年。对照组70例，年龄60~83岁，平均（71+2.6） 岁；病程1~10年。2组均排除严重的心肝肾器质性疾病及糖尿病患者，病程在10年以内，2组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照中国痴呆临床实践指南工作组《中国痴呆诊疗指南》的中文版、1990年5月中国中医药学会老年学会与中国中医药学会内科学会的专家学者在北京制定的《老年痴呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准》讨论稿（以下简称《标准》）[3]；结合阿尔茨海默病（AD）症状分级分级参照美国《精神疾病诊断与统计手册》修订第Ⅳ版 (DSM-Ⅳ-R)标准和美国神经病学、语言障碍和卒中-老年痴呆和相关疾病学会工作组 (NINCDS-ADRDA)标准[4]。

1.3 程度判断 根据患者日常生活能力的受损程度，结合简易精神状态检查（MMSE）[2]进行病情程度评价。MMSE得分=21～26分为轻度，MMSE得分=10～20为中度，MMSE得分＜10为重度[5]。

1.4 辅助检查

1.4.1 血液、脑脊髓液检查 主要排除是否伴随其它疾病或并发症、发现潜在的其他致痴呆病因。

1.4.2 脑电图（EEG）、神经影像学检查（脑CT或MRI）有利于评价治疗前神经传导和脑萎缩程度，及是否存在隐性的其它致病因素。

1.4.3 体检和神经系统检查 检查脑血管病的证据。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 1） 选择性不可逆性单胺氧化酶B抑制剂——司来吉兰（Selegiline，Orion Corporation生产），10 mgd-1[6]。2）扩张脑血管，增加脑血流量，降低血液黏稠度，防止血栓形成——天麻素片（25 mg昆明制药集团股份有限公司生产），每次2~4片，每日3次，3个月为1个疗程，连服4疗程[6]。3）脑细胞代谢激活剂，促进大脑皮层细胞的氧、糖、核酸、脂质、蛋白质代谢，提高腺苷酸激酶活性和氮奥ATP/ADP的比值，改善脑的血液循环，增强患者的反应性、兴奋性和记忆力——吡拉西坦(piracetam，脑复康，石药集团欧意药业有限公司生产)，每次0.8～1.6 g(2～4片)，每日3次，4～8周为1疗程[6]。4）对50岁左右的女性增加雌激素替代治疗——雌激素联合醋酸甲羟孕酮。5）减轻自由基导致的神经变性——多奈哌齐(donepezil)，服用1~2个月。

1.5.2 治疗组 在西医治疗的基础上结合辨证论治[7-8]。

1.5.2.1 中药治疗 1）髓海不足症见头晕耳鸣，怠惰思卧，智能下降，神情呆滞愚笨，记忆力和计算力明显减退，判断力减退，定向力障碍，肢体不用，齿枯发焦，腰酸骨软，步行艰难，舌质淡白，苔薄白，脉沉细两尺无力。治法：补肾填精，益髓养神。方药：七福饮加减。人参10 g，熟地黄20 g，当归10 g，白术(炒)12 g，炙甘草5 g，枣仁6 g，远志10 g(制用)，杏仁10 g，紫河车6 g（研粉冲服），龟甲胶10 g（烊化）。服用方法：水煎，服药一天一剂，经过头煎、二煎后取汁150~200 ml，分2次或3次服完，10付为1个疗程，连服2~3个疗程。

2）脾肾两虚症见默默寡言，面色憔悴，呆钝如痴，失认失算，面色不华、眩晕易汗、纳谷不佳、形寒肢冷、便溏或见眼花、视蒙、耳聋、食不知味，舌淡嫩，苔白，脉虚缓等。治法：滋补肾脾，益气定智。方药：还少丹加减。山药20 g，怀牛膝（酒浸）12 g，白茯苓15 g，山萸肉10 g，茴香（炒）10 g，续断15 g，菟丝子10 g，杜仲10 g，巴戟天20 g，肉苁蓉（酒浸）20 g，北五味子10 g，枳实10 g，远志（姜汁腌） 10 g，熟地黄30 g。服用方法：水煎，服药1天1剂，经过头煎、二煎后取汁150~200 ml，分2次或3次服完，10付为1个疗程，连服2~3个疗程。

如见气短乏力较著，甚至肌肉萎缩，可配伍加人参，重用黄芪、紫河车、阿胶、等以益气养血。若脾肾两虚，偏于阳虚者，出现四肢不温，形寒肢冷，五更泄泻等症，加补骨脂、龟甲胶、紫河车、鹿角胶等血肉有情之品，填精补髓。若伴有腰膝酸软，颧红盗汗，耳鸣，舌瘦质红，少苔，脉弦细数者，是为肝肾阴虚，加知母、黄柏、牡丹皮、枸杞子或知柏地黄丸滋养肝肾。

3）痰浊蒙窍症见头重如裹，倦怠无力，不欲近人，表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，默默无语，伴脘腹胀满，痞满不适，口多流涎，舌质淡，苔白腻，脉沉滑。治法：健脾化痰，醒神开窍。方药：转呆丹合指迷汤加减。人参30 g，茯神30 g，清半夏15 g，陈皮9 g，神曲9 g，甘草3 g，附片3 g，石菖蒲3 g，生枣仁30 g，五味子9 g，远志5 g。服用方法：水煎，服药一天一剂，经过头煎、二煎后取汁150~200 ml，分2次或3次服完用，服药后必熟睡，听其自醒，切不可惊醒，10付为1个疗程，连服2~3个疗程。

若脾气亏虚明显者，可加重用黄芪、人参、麦芽、砂仁合四君等健脾益气之品，以截生痰之源。若头重如裹、喃喃自语、口多涎沫者，痰浊壅塞较著，加半夏、胆南星、莱菔子、浙贝母、肉豆蔻、全瓜蒌等豁痰理气之品。若痰郁久化火，蒙蔽清窍，扰动心神，症见心烦躁动，言语颠倒，反喜污秽等，用涤痰开窍，加竹沥、黄芩以增强化痰清热。

4）瘀血内阻症见精神恍惚，情志不畅，言语不利，善忘，易惊恐，或心神不宁，虚烦不眠，悲伤欲哭，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目暗晦，舌质暗或有瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀，醒神开窍。方药：通窍活血汤加减。赤芍10 g，川芎5 g，桃仁10 g，红枣7个 (去核)，红花9 g，老葱3根 (切碎)，鲜姜9 g(切碎)，麝香0.15 g(绢包)。用法：将前七味煎至150 ml，去滓，将麝香入酒内，再煎二沸，临卧服，10付为1个疗程，连服2~3个疗程。

如久病气血不足，重用人参、黄芪、合四物汤以补益气血。瘀血日久，瘀血不去，新血不生，血虚明显者，可加延胡索、丹参、当归、三七粉（冲服），以养血活血。瘀血日久，郁而化热，症见头痛、呕恶，舌红苔黄等，加地骨皮、牡丹皮、丹参、银柴胡、竹茹等清热凉血、清肝和胃之品。

1.5.2.2 针灸治疗 1）如有急性加重期，则用醒脑开窍法：针刺水沟、百会、大椎、风池、内关、太溪、悬钟，留针20~30 min，再用艾灸百会、大椎，每日1次，10 d为1疗程，连续2~3个疗程。

2）无急性加重期则用益元聪神法：以关元、百会、风池为主穴，三阴交、足三里、丰隆、为辅穴，毫针针刺，足三里施阳中隐阴，丰隆施阴中隐阳，三阴交施苍龟探穴，留针20~30 min，10 d为1个疗程，连续2~3个疗程。6个月后再施第2疗程。

1.6 疗效判定 参照中华全国中医学会老年医学会老年痴呆症专题学术研讨会 1990年5月修订的《老年痴呆病的疗效评定标准》[5]进行疗效评定。观察临床症状，舌脉象及认知障碍发作情况，结合脑电图，由重度转变为轻度，或由中度转为正常为显效；由重度变为中度，或由中度转为轻度或轻度转为正常为有效；治疗前后异常脑电图无明显变化者为无效。认知障碍评分的疗效研究分级量表（临床痴呆评定（clinical dementia rating，CDR）），CDR=0为健康 、CDR=0.5为可疑痴呆、CDR=1为轻度痴呆、CDR=2为中度痴呆、CDR=3为重度痴呆。

1.7 统计学方法 采用SPSS 13.0统计分析软件处理，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验等级资料组间采用RIdit分析，以P<0.05为差别有统计学意义。

2 结果

见表1。治疗组的总有效率为98.0%，优于对照组的88.6%，2组经RIdit分析U=2.26，P＜0.05，差异有统计学意义。

表1 2组疗效比较 [例(%)]

3 讨论

在中医学中很早就有对AD的认识，认为老年痴呆属“呆病、痴呆、呆傻、健忘、虚劳、善忘”等范畴。其病位在脑，与心肝脾肾等脏腑失调有密切关系，证候也不尽相同。早在两千多年前的《黄帝内经》论述：“头者，精明之府，精明者，所以视万物，别黑白，审长短。”《灵枢·天年篇》指出：“……八十岁肺气衰，魄离故言善误；九十岁肾气衰，四肢经脉空虚；百岁五脏皆虚，神气皆去，形独居骸而终矣。”随着历史发展，古人对老年痴呆的认识进一步加深。清代名医王清任明确指出：“高年无记忆者，脑髓渐空。”《医方集解·补养之剂》曾指出：“人之精与志皆藏于肾，肾精：不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”《景岳全书》有“凡平素无痰而成以郁结，或以不遂，或以思虑，或以惊恐而渐致痴呆；以思虑伤脾，运化失常，胸脘滞塞甚至神情呆滞，意识不清；心气虚，神不清；痰迷心窍则遇事多忘；凡心有瘀血亦令健忘”等论述。张仲景明确提出“痴呆”病名，《景岳全书·杂症谟》设有“癫狂”专论，阐述了痴呆的病因为“痴呆证凡平素无痰而或以郁结，或心不遂，或以思虑，或以惊恐，而渐至痴呆”，临床表现为“言辞颠倒，举重不经……其证千古百怪，无所不至”。《辨证录·呆病门》中又分析了呆病的病因病机，认为“起于肝气之郁”“由于胃所之衰”“肝郁则木克土而痰不能化，胃衰则上不能制水而痰不能消，于是痰积胸中盘据于心外，使神明不能清，而成呆病矣”。总之肝肾阴虚、髓海不足是老年性痴呆的基本病理变化，气滞血瘀痰浊是其基本病机。故现代研究又提出，“开郁逐痰，健脾通气”为治疗大法，大量的实验和临床研究表明，老年肾虚者大多脑功能下降，大脑神经细胞减少，递质含量及递质受体数量均下降，大脑皮质毛细血管密度缩小，基膜变薄，体内自由基的容量及过氧化物随年龄增加而积累，而抗自由基损伤的物质如SOD含量下降。这些变化说明肾虚是老年性痴呆的重要病因。以肾虚为主要病机，名家王永炎提出以填精养神、益髓补肾为治疗大法组方遣药[7]，来延缓衰老，防治老年性痴呆，可以说是目前中医治疗的共识。但不管病情如何变化，肝肾阴虚，髓海不足，始终贯穿老年性痴呆的整个病程，是其最本质的特征。临床只要以补肾填精益髓立方防治老年性痴呆，就能取得较好疗效。而气滞血瘀痰浊是老年性痴呆发病的重要因素。痰瘀既是病理产物又是致病因素，故气滞血瘀痰浊推动了老年性痴呆的发生发展。正常衰老过程本身就有血瘀证存在的潜在性。故瘀血内停也是痴呆发病的重要原因，瘀阻心脑则可心神不安，心悸失眠，健忘痴呆，神昏谵语。《医林改错》云：“灵机记性在脑而不在心”“瘀血是由正气虚而推动无力而至，故血於症人虚中夹实，”脑萎缩老年性痴呆所表现出的记忆、判断、识别、语言、思想、能力减退、人格改变、舌质暗，苔白腻，口多痰涎脉，沉涩等各种临床症状属于中医痰凝血瘀范畴。名家王昌俊提出，本病以肾虚髓空为本，加上痰阻血瘀互为影响，三者不可截然分开，必须综合权衡，亦补虚不忘化瘀涤痰，化瘀兼以补肾涤痰，涤痰又需补肾活血化瘀兼顾[7]。故以补肾活血化痰立方，防治老年性痴呆则可做到标本兼顾，是一种行之有效方法。提高记忆力、解决脑痴呆、对抗衰老，中西医治疗结合痴呆症首选方法。综上所述，肾虚是老年性痴呆的主要原因和基础，痰凝血瘀是发病的直接原因。肾虚为本，痰凝血瘀为标，本虚标实正是老年性痴呆的基本病机。正虚可以生痰生瘀，痰瘀又可加重正虚，二者互为因果，导致了病情的发生发展为本虚标实之证。故名家“王昌俊”[7]认为肾虚髓空为本，加上痰阻血瘀相互影响，三者不可截然分开必须综合权衡，亦即补虚不忘化瘀涤痰，化瘀兼以补肾，本文中“七福饮”中重用熟地黄以滋阴补肾，以补先天之本；人参、白术、炙甘草益气健脾，用以强壮后天之本；当归养血补肝；远志、杏仁宣窍化痰，本方填补脑髓之力尚嫌不足，加龟板胶、紫河车等血肉有情之品，以填精补髓[6]。还少丹中熟地黄、枸杞子、山萸肉滋阴补肾；肉苁蓉、巴戟天、小茴香温补肾阳；杜仲、怀牛膝、楮实子补益肝肾；人参、茯苓、山药、大枣益气健脾而补后天；远志、五味子、石菖蒲养心安神开窍。转呆丹合指迷汤中人参、甘草益气；清半夏、陈皮健脾化痰；附片协助参、草以助阳气，俾正气健旺则痰浊可除；茯神、酸枣仁宁心安神；石菖蒲芳香开窍；神曲和胃。通窍活血汤中麝香芳香开窍，并活血散结通络；桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；大枣、葱白、生姜散达升腾，使行血之经能上达巅顶，外彻肌肤。加石菖蒲、郁金开窍醒脑。总之辨证方中以熟地黄、何首乌、山萸肉、菟丝子、枸杞子、巴戟天、黄芪、龟甲胶、紫河车补肾填精益气以治本[9]。丹参、川芎、胆南星活血化瘀、涤痰通络，远志、石菖蒲、益智仁、茯神、酸枣仁、天麻开窍、益智、宁心、安神、以治标。总纲奏补肾填精、益气活血、祛痰化瘀、开窍益智之功[6]。

根据现代研究。其发病机制主要有“胆碱能学说”和“β淀粉样蛋白学说”，针对干扰病原性Aβ合成和沉积的药物是当前的研究热点，西医中应用直接抗氧化剂通过化学方法阻碍自由基形成可降低脂质过氧化，在海马细胞中保护细胞对缺血的耐受[10]过量的Aβ产生和聚集，并参与神经原纤维缠结的形成，是AD重要的病理学特征，间接抗氧化剂可防止自由基生成，能对抗脑血管收缩和局部缺血，防止神经元的变性和死亡，因此，Aβ被认为是AD一切神经损伤的触发机制。依据Aβ作为治疗靶点的6个策略包括:(1)抑制β、γ分泌酶，阻止APP劈裂形成Aβ。 (2)调节血脂，高脂水平促进Aβ沉积。 (3)控制铜离子与锌离子。 (4)抗炎症反应。 (5)减少Aβ聚集并增加其清除[6]，而自由基清除剂通过增加自由基的代谢或提高细胞的生化修复来减少损害，应用激活脑代谢剂，改善脑血液循环和脑细胞代谢间接抑制或尽量推迟痴呆的发展，目前研究还表明雌激素是强有力的Ach神经系统保护因子[11]。综合研究以上中西医结合治疗组在MMSE、BEHAVE-AD和CDR量表积分和脑电图的改善，血清胆固醇、三酰甘油下降、高密度脂蛋白、SOD活性提高、血浆LPO含量下降等方面均优于西药对照组。故中医联用西药对治疗AD具有协同作用。也从而推论中药中作用机理可能是其降血脂，HDL升高，防治动脉硬化，SOD活性升高，清除自由基，保护大脑组织，抑制脑内脂褐质的形成和积累，增强大脑的能量代谢，提高大脑神经元的活力，从而改善AD的智能[8]。笔者从发病机制出发，中西医结合，取长补短，相辅相成，增强疗效，充分利用中医从整体出发，辨证施治，又取中西医优势的权衡轻重，多途径综合治理，以更好为广大患者解除病痛。总之中西医结合治疗AD效果优于单纯西医治疗。

[1]姚冰，杜贤.精神病学诊疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2006：1-4.

[2]沈渔.精神病学[M].4 版.北京：人民卫生出版社，2002：236.

[3]吴海燕.治疗阿尔茨海默病药物的研究进展[J].中国新药杂志，2004，7(13):583-586.

[4]Shumaker SA，Legault G，Rapp SR，et al.Estrogen plus progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women:the Women’s Health Initiative Memory Study:a randomized controlled trial[J].JAMA，2003，289（20）：2651-2662.

[5]王清华，张振馨，许贤豪，等.卡巴拉丁治疗轻中重度及不同缺血指数阿尔茨海默病的疗效比较[J].中华神经科杂志，2003，36(1)：44.

[6]赵敬堃，王德生.中药与中药有效成分治疗阿尔茨海默病的研究进展[J].中国中西医结合杂志，2008，28(2):177-181.

[7]张文康，陈可冀.中西医结合医学[M].北京：中国中医药出版社，2006：765-769，958-960.

[8]邓元江，梁伟雄针灸治疗阿尔茨海默病的临床研究进展[J].针灸临床杂志，2007，23（1）：23-24.

[9]吴蕾，程淑意.中药有效成分防治阿尔茨海默病的药理研究进展[J].中国中药杂志，2004，29(5):387-389.

[10]曾秘，顾克敏，蒋英兰.阿尔茨海默病及治疗药物研究概况[J].中国药业，2006，15(6):59-60.

[11]陈萍，杜浩宇，宋愿智，等.阿尔茨海默病的药物治疗进展[J].医学导报，2005，11(24):1033-1034.

The Combination of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine in the Treatment of Alzheimer Disease for 100 Cases

HUANGZhigao(Department of Internal Medicine Three,Tumushuke People's Hospital,Xinjiang,Tumushuke843900,China)

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.18.045

1672-2779（2017）-18-0101-04

2017-06-06）