发现“肺小结节”别惊慌

文/陈国涵 编辑/苏二

发现“肺小结节”别惊慌

文/陈国涵 编辑/苏二

陈国涵

上海市同济大学附属东方医院胸外科主任。上海市抗癌协会胸部肿瘤专业委员会委员；上海市中西医结合学会胸心外科专业委员会委员等。

专业擅长：肺部结节的诊断及治疗；胸腔镜微创手术治疗胸腔内及肺部疾病；复杂肺癌、食管癌、纵隔肿瘤的手术等。

门诊时间：专家门诊 周二下午（本部）

周四下午（南院）

随着生活水平的提高，老百姓越来越关注自身健康，对肺癌筛查也很重视，希望能早发现、早治疗。因此，越来越多的人参加健康体检，对体检结果也格外在意，特别是胸部CT检查。

拿到体检报告时，很多人都为报告上的“结节”和“磨玻璃影”字样而疑惑不已，不知该怎么办。听到肺里发现有一个“阴影”或“小结节”这样的消息，有些人会惊慌失措，辗转多家医院，甚至强迫大夫做手术，如此一来，这简单的几个字势必给患者和家属带来了无比巨大的心理压力；但也有些人不以为然，对体检报告中的定期复查置若罔闻，若干时间后出现肺部症状再来就医，此时往往已错过最佳手术时机。那么，怎么正确对待肺部结节呢？

在此我们提醒，肺内“结节”，不容忽视，也不必惊慌。

◇影像学检查来照妖

受到吸烟和空气污染的影响，如今肺癌已是恶性肿瘤中的“头号杀手”。但肺结节并不一定就是早期肺癌，它首先是个影像学概念，因此，可先借助影像学征像对于肺小结节进行“慧眼识读”。

肺部CT显示的结节越大其恶性可能性越大；结节位置在上叶更可能是恶性，结节形态呈圆形且光滑的通常是良性的，但不能完全排除恶性可能，呈分叶状的高度可能为恶性，表现为浓密毛刺状的高度可能为恶性，而触须状的和多角状边缘通常是炎症损害；肺结节表现为钙化，倘若钙化部分的中间密度增高(牛眼征)，或呈弥漫的、分层的或爆米花样，则多为良性，而恶性的钙化通常是小点状或是偏心；良性空洞见于脓肿、感染性肉芽肿、血管炎、早期郎罕组织细胞增生症和肺梗塞，壁光滑且厚度小于5mm，考虑良性可能性大，不规则厚壁（＞15mm）通常是恶性的。

◇微创手术甄良恶

通过微创手术，借助腔镜“慧眼识读”肺结节进行良恶性甄别。

目前，微创胸外科手术是治疗肺部小结节、早期肺癌的主要方法，主要有胸腔镜手术等。术中结合CT影像学的定位(至少定位至肺段)，通过腔镜放大视野，结合手指和/或卵圆钳触摸，“慧眼识读”找到肺结节，然后借助腔内切割吻合器切下肺结节，送检冰冻病理，在显微镜下“慧眼识读”甄别肺结节的良恶性。根据术中冰冻病理指导具体手术方式。

◇筛查随访知演变

社区肺小结节的筛查或医院门诊随访，通过回头看“慧眼识读”肺结节转归或演变。

初次CT检查发现的肺部小结节，80%～90%都是良性病变，但却要高度重视。因为其中仍有一定比例的早期肺癌，定期检查必不可少。 肺结节通常采取影像学随访和/或分子动态监测。根据低剂量螺旋CT检查结果及后续诊疗情况，对筛查对象实施分类随访管理，并收集相关诊疗信息，来了解结节增长情况。这是因为肿瘤的生长有一个倍增的时间，一般认为是3个月到12个月。在复查过程中，如果结节数年不变，或逐渐缩小，或短期内快速增大，往往提示是良性病变，比如炎症；恶性结节倍增时间可长可短，通常在20～400天。

也就是说，肺小结节良恶性的判断有时候需要一定时间的观察，通过回头看“慧眼识读”肺结节转归或演变，规律的定期随诊优于一切检查和治疗。

◇发现肺结节怎么办？

对“慧眼识读”肺部结节病灶的分析要点可概括为“五定”，即定位、定量、定形、定性、定级。其中定位、定量、定级（肿瘤TNM分期）在对肺分叶、分段及纵隔淋巴结分组解剖结构熟知的基础上准确判断；定形、定性则是依靠肿瘤的形态学、功能学的特征来完成的。接着进行风险分层，无吸烟或少量吸烟史常常是低风险者，而有吸烟史则为高风险者；现已知的风险因素包括一级亲属肺癌病史，暴露于石棉，氡或铀等的人群。

如今面对肺结节处置原则常采用“四抓”、“四增”的新理念，即在小于或等于10 mm的肺部磨玻璃结节(GGN)随访期间，结节内的实变与生长速度的加快提示为恶性征象，一旦出现病灶增大、有实性出现增密、结节有增强、有移动血管增粗这“四增”时，应停止随访，建议作微创胸腔镜手术(VATS)，以免延误早期肺癌的诊治。而“四抓”则是：抓早(原位癌)、抓小(亚厘米)、抓准(术前正确定位、定性)、抓好(胸外、放射、病理科协作，提高5 mm微小病灶病理取材的准确性)。在临床实践当中灵活把握好“四增”与“四抓”的原则，重视原位腺癌(AIS)的影像及病理诊断学特征，及早启动干预，保证患者的生活质量和寿命，将肺结节诊断和治疗的关口前移才是提高肺癌治疗水平与提高五年生存率的关键所在。

此前，肺小结节患者经常需要辗转呼吸科、胸外科等多个科室。针对这种情况，上海市东方医院已开设肺小结节专科门诊，由胸外科、呼吸科、放疗科及医学影像科、病理科医师联合出诊，为肺小结节患者提供一站式诊疗服务，避免患者多次就诊。