83例甲状腺乳头状微小癌临床诊治分析

韩志敏

(河南省三门峡市中心医院普通外科 472000)

83例甲状腺乳头状微小癌临床诊治分析

韩志敏

(河南省三门峡市中心医院普通外科 472000)

目的总结不同措施治疗甲状腺乳头状微小癌(PTMC)的疗效。方法回顾性分析83例PTMC患者的临床资料，观察组(n=42)采用甲状腺次全切除术，对照组(n=41)采用患侧腺叶+峡部甲状腺全切除术，比较两组的临床疗效及术后并发症。结果83例PTMC患者均经冰冻切片检查确诊,其中，58例患者是高分辨率超声检查时发现,25例患者是在治疗其他甲状腺疾病时发现；所有患者均顺利完成手术，两组患者术后复发情况差异无统计学意义(P>0.05)。但观察组患者甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤、低钙血症等并发症发生率均明显低于对照组(P<0.05)。结论甲状腺微小癌选择甲状腺次全切除术不仅能减少手术并发症，而且能达到与甲状腺叶全切术相同的疗效。

甲状腺肿瘤；微小乳头状癌；超声；手术；并发症

甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)系甲状腺癌的一个特殊亚型，且肿瘤最大直径小于或肿瘤：结节性甲状腺肿；炎症：桥本甲状腺炎等于10 mm[1]。PTMC起病隐匿，诊断困难，如及早发现并进行手术治疗可取得理想的治疗效果，但术后也常伴发严重并发症，因此，提高PTMC的检出率和选择理想的手术方式治疗非常重要[2]。近几年来，本科室采用高频彩色多普勒超声等手段共发现了83例PTMC，通过及时手术，尤其是采用甲状腺次全切除术，取得了比较理想的治疗效果，现报道如下。

表1 两组患者临床资料比较

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年1月至2014年12月本院收治的PTMC患者83例，男59例，女24例，年龄22～70岁，平均(38.6±7.4)岁，所有入选者均符合《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版)》[3]中PTMC的诊断标准，71例为单侧癌，12例为双侧癌；69例为单灶癌，14例为多灶癌；38例合并结节性甲状腺肿，8例合并桥本甲状腺炎。根据治疗方法将患者分为观察组(n=42)、对照组(n=41)。两组性别、年龄、发病部位、病灶数和并发症比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2诊断方法 所有患者均以全数字化彩色多普勒超声诊断仪(IE33型,荷兰飞利浦)进行超声检查，最后经常规冰冻切片检查确诊。

1.3治疗方法 对所有确诊患者均实施甲状腺切除的手术治疗，观察组患者行甲状腺次全切除术，即切除病灶同侧的腺叶，病灶对侧只常规切除峡部及锥状叶；术前已发现淋巴结肿大者，进行根治性或改良式颈侧区淋巴结清除术，否则只行颈部中央区淋巴结清扫术。对照组患者实施甲状腺全切除术，即将全部甲状腺组织切除。术后均放置引流管，全部患者术后口服甲状腺素片或左旋甲状腺素片(优甲乐)，根据甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平调整剂量，要确保TSH<0.1 mIU/L。

1.4观察指标 术后及时将病变组织送实验室做病理检查，定期复查超声、检查甲状腺功能，进行电话随访了解复发情况，确定是否存在术后并发症。其中，以患者声音沙哑，喉镜检查发现声带活动受限为喉返神经损伤；以口腔周围及四肢出现麻木现象或手足抽搐，血清钙量低于2.0 mmol/L为低钙血症；以血清钙量低于2.0 mmol/L或血清甲状旁腺激素低于9 pg/mL，且手足以及面部出现麻木抽搐现象为甲状旁腺功能减退[4]。

2 结 果

2.1诊断结果 83例PTMC患者均经冰冻切片病理证实，其中，58例通过高分辨率超声检查发现，25例是在治疗其他甲状腺疾病时发现；超声检查诊断PTMC敏感度为69.88%，特异度为100%，12例术前超声检查提示淋巴结向中央区转移7例、向颈侧转移5例。

2.2治疗结果 所有手术均获得成功，患者随访2～5年，除观察组有1例术后3年超声检查发现对侧复发，且再次行甲状腺对侧腺叶全切除术外，未出现原位再发及其他术后转移复发，无死亡病例。两组患者复发率经统计学处理，差异无统计学意义(χ2=1.384，P>0.05)。

2.3术后并发症 术后随访中共发现15例患者出现甲状旁腺功能减退，11例患者出现神经损伤，16例患者发生低钙血症，两组患者的术后并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后并发症情况对比[n(%)]

3 讨 论

PTMC是一种分化较好、侵袭性弱、恶性程度较低的恶性肿瘤，只要及早发现并采取正确的治疗方式，绝大多数预后良好、生存期较长[5]。因此积极重视PTMC的临床诊治，改进确诊手段，加强随诊观察，使患者及时得到合理、规范、有效的治疗，对于癌症的临床防治具有非常重要的现实意义[6]。

目前PTMC的确诊还只能依靠对切片进行病理检查，但这只能在术后或尸检时才能进行[7]，而且PTMC病灶小，又缺乏明显的临床表现，术前确诊难度非常大。随着超声技术被广泛应用于甲状腺肿瘤的检查，高频彩色多普勒超声在PTMC的诊断中表现出较大优势，超声检查可以发现直径仅2～3 mm的结节，通过判断声像图是否为实性、内部低回声是否均匀、形态是否规则、边界是否清楚、后方回声是否衰减、是否有细砂粒样钙化等，不仅能及时鉴别肿瘤的良恶性，还可对甲状腺肿瘤进行定位、定量，且检查方便、直观[8]。本研究83例PTMC患者中，超声检查确诊58例，敏感度69.88%，特异度100%，可见，高分辨率超声在PTMC诊断中有较大作用，同时这种检查手段经济、无创，可以成为PTMC最常用的诊断方式[9]。超声检查诊断PTMC不仅可在肿瘤的定性、定位、定量中发挥重要作用，还可以对治疗方式进行指导。有文献[9]报道，对PTMC只需要对中央区即Ⅵ区淋巴结进行清扫，笔者在临床实践中，通过超声检查不仅发现了7例淋巴结向中央区转移，也检测出了5例向颈侧转移，因此超声检查还可用于预防性颈淋巴结清扫。

治疗PTMC的方式多样，目前我国没有统一的诊治规范。美国甲状腺学会(ATA) 认为甲状腺癌多为原发性，其有效的治疗方式就是全甲状腺切除术，许多西方国家也把全或近全甲状腺切除术作为治疗PTMC的主要方法[10]。但笔者认为甲状腺全切除术毕竟是一种致残性手术，难免会留下很多术后并发症。临床实践中，笔者对部分患者采取甲状腺次全切除术，观察结果表明，采取次全切除术的观察组患者生存率并不低于甲状腺全切除术的对照组，两组复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。但甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤、低钙血症等术后并发症发生率，观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，表明对PTMC行甲状腺次全切除或近全切除术，临床中长期治疗效果均有保障，但缩小手术范围后，主要并发症明显减少，大大提高了患者的生活质量。这是因为尽管部分PTMC存在多灶性，也易复发，但多数PTMC处于临床状态，一般都不易发展成为显性癌，因此，只需要行甲状腺次全切除术即可[11-12]。

需要指出的是，PTMC术后服用甲状腺激素对于增强和保证治疗效果也非常重要，因TSH可刺激分化良好的甲状腺癌细胞的增生，术后口服甲状腺素片或优甲乐等外源性甲状腺素，不仅是甲状腺切除后的替代激素，更主要的是可以抑制TSH的分泌，借以控制肿瘤生长，达到预防或延缓肿瘤的增长及复发的目的[13-14]。当然具体应用要根据病情而定，只要能维持TSH处于0.1 mIU/L的低水平，不出现明显甲状腺功能亢进症状为宜[15]，这需要随时加强对甲状腺功能的监测。

总之，PTMC是一种相对特殊的甲状腺恶性肿瘤，彩色多普勒超声是早期诊断PTMC的有效手段,采用甲状腺次全切除的方式治疗PTMC对喉返神经的影响较小，能在保证手术效果的前提下降低甲状腺功能减退发生率，减少低钙血症的发病率，辅以术后服用甲状腺激素，能全面保证治疗效果，值得进一步推广应用。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.27.038

R7218.1

B

1671-8348(2017)27-3860-03

2016-11-20

2017-05-07)

韩志敏(1965-)，本科，副主任医师，主要从事乳腺甲状腺外科方面的工作。