不典型性肺结核影像学的诊断价值分析

任雷

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.23.020

[摘要] 目的 探讨影像学诊断不典型性肺结核的临床价值。方法 该次研究对象来源于方便选取该院2015年2月—2017年2月收治的不典型性肺结核患者60例，分别采用X线与CT检查，比较两种检查方式的确诊率与检查征象。结果 X线确诊率为78.3%，低于CT 95.0%，比较差异有统计学意义（P<0.05）；53.3%为肿块或结节型，21.7%为肺叶实变或节段型，10.0%为空洞型，粟立结节型、下叶肺结核型及支气管内膜结核型各占5.0%。结论 CT相较于X线诊断不典型性肺结核临床价值更高。

[关键词] 不典型性肺结核；影像学；诊断价值

[中图分类号] R521 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）08（b）-0020-03

Diagnosis Value Analysis of Imaging of Atypical Tuberculosis

REN Lei

Department of Radiology， Heze Municipal Hospital， Heze， Shandong Province， 274031 China

[Abstracts] Objective This paper tries to evaluate the clinical value of radiographic diagnosis of atypical tuberculosis. Methods Convenient selection 60 cases of atypical tuberculosis treated in this hospital from February 2015 to February 2017 were selected and respectively adopted X-ray and CT examination， the diagnosis rate and signs of these two methods were compared. Results The diagnostic rate of X-ray was 78.3%， lower than CT of 95.0%， the difference was statistically significant（P<0.05）； lumps or nodular type were 53.3%； 21.7% of lobular consolidation or segmental type； 10.0% of cavernous type； the millet nodular type， lower lobular tuberculosis type and endobronchial tuberculosis type accounted for 5.0% respectively. Conclusion The clinical efficacy of CT in the diagnosis of atypical tuberculosis is better than the X-ray.

[Key words] Atypical tuberculosis； Imaging； Diagnostic value

肺结核为临床常见肺部感染性疾病，诱因为结核分歧杆菌，为当前致死人数最多的单一传染性疾病，对人类健康有着严重威胁。肺结核患者为结核分歧杆菌主要传染源，传播途径为呼吸道，机体健康者被结核菌侵袭后不一定发病，但机体抵抗力差或免疫力降低时便会发病。据统计全球每年超过800万人患上肺结核，致死者约为300万[1-3]。近年来不典型性肺结核患者数量越来越多，其临床表现缺乏特异性，胸部影像学检查特点为多变性[4]，再加之检出病原菌的几率较低，故而易被漏诊或误诊。涂阳肺结核患者为不典型肺结核主要传染源，多与其他肺部疾病合并发生，诊断难度较大。目前临床多采用CT或X线诊断不典型性肺结核，现选取该院2015年2月—2017年2月收治的患者60例，探讨其诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究对象来源于方便选取该院收治的不典型性肺结核患者60例，多数咳嗽且合并咳痰，部分痰中带血或胸痛。其中男性43例，女性17例，年龄为37～68岁，平均年龄为（48.7±7.5）岁。

1.2 检查方法

所有患者均行胸部X线与CT检查。先拍摄正侧位X线胸片，病变部位缺乏固定性，有广泛范围，中上叶或下叶阴影为大片状，有模糊边缘，肺下方或门外有紊乱、模糊纹理，条索状影较多。而后行CT检查，应用CT机平扫，120 kV为电压，55 mA为電流，常规10 mm层厚扫描，自胸廓入口扫描至膈下，5 mm薄层扫描敏感部位，若有必要可行增强扫描。

1.3 统计方法

用SPSS 20.0统计学软件处理上述数据，计数资料表示方法为百分比（%），χ2检验行组间对比，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检查方式诊断正确率比较

X线确诊率为78.3%，低于CT95.0%，比较差异有统计意义，见表1。

2.2 CT检测不典型性肺结核类型及征象

依据CT征象划分60例患者为以下类型：①肿块或结节型：共32例，占53.3%，其中30例为周围型，2例为中央型，CT扫描可将病灶内部结构等清晰显示出来。②肺叶实变或节段型：共13例，占21.7%，CT、X线表现均为肺叶或肺段上有片状实变阴影分布，密度可均匀可不均匀，有模糊边缘。实变阴影中7例包含气管支气管征，5例小空洞，纤维钙化灶及结节增殖灶各2例，4例合并胸腔积液。③空洞型：6例，占10.0%，在肺部各个部位均匀分布，经穿刺及手术病理组织学检查后正式。空洞壁厚度为6.7 cm左右，4例增强扫描，洞壁强化为环形，5例合并卫星灶，2例液平面，2例改变体位后出现滚动征，证实为肺结核空洞霉菌球。④粟立结节型：共3例，占5.0%，均表现为双肺粟粒，阴影为小结节状，有明显肺野。⑤下叶肺结核型：共3例，占5.0%，就诊原因均为咳痰、咳嗽及发热，CT及X线表现为下肺片存在浸润模糊影，为絮状，密度不均匀，病灶主要为磨玻璃密度，合并支气管充气征，邻近肺纹理紊乱、扭曲及增粗等。⑥支气管内膜结核型：共3例，占5.0%，经纤支镜检查后证实，CT与X线均表现为受累支气管壁变厚、狭窄且不规则。endprint

3 讨论

结核病为我国常见传染性疾病，严重危害公众健康安全，呼吸道为其主要传播途径。近年来城市间联系逐渐密切，流动人口不断增加，结核病患病人数也越来越多。据统计我国结核病患病人数约130万，位列全球第二[5]，因此疾病防控中心十分关注结核病的诊治工作。肺结核有典型与不典型两种，前者缓慢发病，病程长，典型表现为低热、食欲不振、午后乏力、盗汗及体重下降等，影像学表现为肺叶后端、叶尖及下叶背段好发，特征为干酪样、增殖、空洞、钙化及渗出等病灶[6]。近年来不典型肺结核患者数量逐渐增加，可能关联于滥用免疫抑制剂及抗生素等掩盖、抑制或干扰不典型肺结核，导致其影像学表现更加复杂，难以诊断，易漏诊或误诊。当前临床主要采用X线或CT诊断不典型肺结核，该组结果表明X线确诊率为78.3%，低于CT 95.0%（P<0.05），报道称X线确诊率为71.0%，CT联合X线确诊率为96.8%[7]，由此可知CT相较于X线更有利于诊断不典型性肺结核，原因在于X线只能发现肺部有阴影，但CT有明确征象，可具体划分病灶类型。

该组共53.3%为肿块或结节型，病灶多为类圆形或圆形，有规整清楚边缘，少数模糊，条索影不规则或星状突起，近侧胸膜存在粘连现象，层状或斑点状钙化及边缘性裂隙样空洞，周边有条索状或斑点卫星灶，增强扫描发现强化为环形，且有相对特征性[8]。临床需与肺癌鉴别诊断该型，肺癌患者多数年龄较大，病灶周边缺乏卫星病灶，部分钙化，良性钙化多为爆米花样、中央性或层状，恶性钙化多为点状、弥漫性或偏心性。肺癌常见征象亦有边缘锯齿征、血管集束征及支气管充气征，且强化具备均质性[9]。另外临床还需与球形肺炎鉴别诊断，球形肺炎患者多数合并急慢性肺部感染史，胸膜下为病灶好发位置，两侧缘与胸膜垂直，边缘平直且为刀切样，方形病变，此为其主要特征。而肿块或结节型不典型肺结核病灶亦可在胸膜上发生，且为方形征，病变与胸膜间有低密度线，合并局部胸膜粘连、增厚，灶周为卫星灶，可鉴别于球形肺炎。

该组21.7%为肺叶实变或节段型，好发于上中及舌叶，难以诊断下叶者。结合病变内部缺乏均匀密度，周边有散播灶，肺门纵膈淋巴结钙化或肿大，合并胸腔积液，多行诊断性抗痨治疗。该组10.0%为空洞型，急性空洞为透光区，大小不一，内部不平，环绕壁较厚，空洞内偶尔出现坏死物；慢性空洞有较薄且光滑的空洞壁，有清晰边界，外周纤维组织牵拉后会变形，多为方形或三角形，缺乏规则性[10]。需鉴别于癌性空洞，其有不均匀洞壁厚度，存在壁结节。该组粟立结节型、下叶肺结核型及支气管内膜结核型各占5.0%。粟立结节型密集且广泛分布，慢性为三不均匀，急性为三均匀，主要为肺野，无规则轮廓，有模糊边缘与较高密度。该组主要为双下肺，难以诊断，需鉴别于转移性肺癌，后者病灶分布比较疏散，有光整轮廓，大小不一。支气管内膜结核型有较长的病变范围，累及多部位，支气管管腔狭窄且管壁增厚、钙化，但根部无肿块，远端肺组织有支气管散播灶。下叶肺结核易发生结核中毒症状，病灶在肺段或肺叶，散在分布模糊影，小片絮状，缺乏均匀性，改变为磨玻璃样，内部有空气支气管征，周边结节或钙化增殖灶及纤维条索影，需鉴别于下肺炎症，后者发病急，模糊影为节段性或在大叶分布，消炎后病灶便被吸收。

影像学检查痰液抗酸杆菌检查结果为阴性、临床症状缺乏典型性的肺结核患者易误诊，原因有以下几点：①病变部位改变：在上叶前段、下叶基底段及舌叶等通气优良处发生的肺部病变，相较于传统观念中结核好发部位存在差异，属于非特异性肺炎，再加之患者无典型性临床表现，故而误诊率较高。影像学检查显示下叶肺结核改变多为斑片影，CT检查则为卫星灶或钙化点等特征性变化，因此及时肺部病变在非结核好发部位发生也需注重其诊断。②形态特殊变化：肺结核影像学改变具有多形性，特点为“同病易影”，误诊率较高。误诊肺结核的常见形态学改变主要为肺不张、结节肿块型、空洞型及节段实变型等，出现上述形态特征后肺脓肿、肺炎、肺癌及炎性假瘤易误诊，以肺癌发生率最高。肺部实变影多为斑片状，尤其是病变发生在下叶，多为非特异性肺炎，误诊率较高。但结核病变内部有不均匀密度，合并纤维条索状、钙化、结节、空洞等改变，周边有胸腔积液、卫星病灶及播散等，需行抗痨治疗，病变吸收后方可确诊。钙化灶、空洞、播散灶、纤维条索影、卫星灶、支气管扩张合并胸腔积液在诊断不典型肺结核方面有较大意义。对于肺部出现结节肿块型者误诊率较高，多误诊为肺癌。临床诊断肺结核的主要依据为卫星灶，因此在对肺内肿块及结节予以观察时要了解有无卫星灶。胸膜凹陷征、合并结节及卫星灶改變并非恶性病变特异征象，在炎性假瘤、炎性病变及结核瘤中也比较常见。胸部CT检查显示肺叶或肺段支气管管腔变窄、管壁增厚后行支气管镜刷片抗酸杆菌检查或支气管镜检查有利于找出支气管内膜结核[11]。此外，肺结核病灶周边多合并非特异性炎症，联用喹诺酮类药物行抗感染治疗后肺部病变会逐渐好转吸收，临床易误诊，多误诊为肺炎[12]，因此临床也需高度关注。

该组CT 3例误诊，可能原因在病灶部位并非肺结核高发位置，直接排除导致误诊；影像学表现缺乏典型性，病灶有单一性质，易误诊；未充分掌握影像学特征，依赖特殊征象，导致误诊；未全面开展影像学检查，未合理选择扫描部位，导致未完全显示病灶部位等。因此临床医师还需积累经验，发现疑似征象时需与临床症状相结合以综合诊断，详细了解患者病史，深化对不典型肺结核的认识，综合辅助与实验室检查，多次反复开展痰抗酸杆菌实验，将阳性率提升，若患者合并胸腔积液还可开展胸水ADA检查。将医师对肺结核影像学“同病异影”认识提升，对胸部影像学特点予以全面分析[13]。若难以诊断则开展支气管镜检查，刷片将抗酸杆菌找出，亦可采用经皮肺穿刺活检等病理检查手段，减少误诊或漏诊现象。若无法明确诊断，但与肺结核症状高度详细可开展诊断性抗抗痨治疗，将诊断准确率提升。

目前临床多采用莫西沙星治疗不典型肺结核，其属于新型8-甲氧基喹诺酮类药物，对DNA拓扑异构酶IV及螺旋酶进行抑制后将分歧杆菌DNA合成阻碍后有效抗菌，其抗菌活性与利福平相似，在不典型肺结核早期使用可将痰菌转阴率提升[14-15]，有效杀灭分歧杆菌，且不良反应较少。endprint

综上所述，CT相较于X线诊断不典型性肺结核临床价值更高，更具推广价值。但因其症状不典型，因此临床还需高度关注，深化对其临床特征的认识，以提升诊断率。

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（收稿日期：2017-05-18）endprint