温针灸配合药物治疗类风湿性关节炎疗效观察

宋明霞,裴建

(1.上海市金山区中西医结合医院,上海 201501;2.上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032)

温针灸配合药物治疗类风湿性关节炎疗效观察

宋明霞1,裴建2

(1.上海市金山区中西医结合医院,上海 201501;2.上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032)

目的 观察温针灸配合药物治疗类风湿关节炎的疗效。方法 将100例类风湿关节炎患者采用随机数字表法分为治疗组和对照组,每组50例。治疗组采用温针灸配合口服药物的综合疗法,对照组单纯给予口服药物。两组均治疗10次为1个疗程,共治疗2个疗程。观察两组治疗前后DAS28评分和类风湿因子(RF)变化,并比较两组的临床疗效。结果 治疗组总有效率为100.0%,对照组为86.0%,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后DAS28评分和RF比较,差异无统计学意义(P＞0.05),两组治疗前后DAS28评分和RF的差值比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 温针灸配合药物治疗类风湿关节炎,临床疗效优于单纯口服药物。

温针疗法;针药并用;关节炎,类风湿;DAS28评分;类风湿因子

类风湿关节炎(RA)是一种慢性全身性免疫疾病,以关节及周围组织病变为主。临床多表现为对称性的关节肿胀疼痛、僵直变形。本病致残率较高,严重危害人类健康。笔者采用温针灸配合药物治疗本病,并与单纯药物治疗相比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

100例患者均来自上海市金山区中西医结合医院针灸科门诊,为2012年1月至2015年12月的就诊患者,均符合类风湿关节炎的诊断标准,采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组,每组50例。两组患者在性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 诊断标准

参照 2010年美国风湿病学会与欧洲风湿病学会联合提出的RA诊断标准[1]。受累关节为1个中大关节,0分;2～10个中大关节,1分;1～3个小关节,2分;4～10个小关节,3分;＞10个,至少1个为小关节,5分。血清学抗体检测RF或抗CCP均阴性,0分;RF或抗CCP至少1项低滴度阳性,2分;RF或抗CCP至少1项高滴度阳性,3分。滑膜炎持续时间＜6星期,0分;≥6星期,1分。急性期反应物CRP或ESR均正常,0分;CRP或ESR增高,1分。以上各项累计最高评分≥6分可以诊断RA。

其中受累关节数指压痛和肿胀的关节数,不包括远端指间关节、第1腕掌关节及第1跖趾关节。小关节指掌指关节、近端指间关节、第1指间关节、腕关节和2～5跖趾关节;中大关节指肩、肘、髋、膝和踝关节。低滴度阳性指RF或抗CCP抗体中至少1项高于正常上线,但不超过正常上线的3倍;高滴度阳性指RF或抗CCP抗体中至少1项高于正常上线的3倍或以上。

2 治疗方法

2.1 对照组

口服甲氨蝶呤片,每星期1次,每次7.5 mg;雷公藤多苷片,每日 3次,每次10 mg;氨糖美辛肠溶片,每日2次,每次0.1 g。

2.2 治疗组

在对照组的基础上加用温针灸治疗。取足三里为主穴,配合病变部位局部选穴及循经取穴。上肢配曲池、外关、阳池、阳溪、八邪;下肢配内膝眼、犊鼻、昆仑、丘墟、解溪、八风。皮肤常规消毒后,选用0.30 mm×50 mm毫针,针刺穴位后将一艾段(约2 cm长)套于针柄上点燃施灸,每次选取8～10个穴位,每穴灸2壮,以患者感到局部温热为宜。为避免烫伤,针柄上的艾条与皮肤应相距3 cm左右,过烫时垫上纸板隔热。隔日1次。

两组均治疗10次为1个疗程,共治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 DAS28[2]评分

DAS28评分包括4个项目,人体28个关节的压痛数、肿胀数,ESR或CRP的水平和患者的自身综合评价。28个关节包括腕关节、肘关节、肩关节、膝关节各2个,双手近端指间关节、掌指关节各10个。

其中,TJC为疼痛关节计数,SJC是肿胀关节计数,ESR乃血沉,PG为患者总体健康评估(VAS≤100 mm)。

由上述公式计算而得出,缓解为≤2.6;低活动度为2.6～3.2;中度活动度为3.2～5.1;＞5.1为高度活动。

3.1.2 类风湿因子(RF)

类风湿因子(RF)是传统的类风湿关节炎的诊断指标,正常值范围为0～20 IU/mL。

3.2 疗效标准

两组治疗后的疗效由 DAS28的差值(△DAS28)来表达。△DAS28＞1.2为治疗反应良好,0.6～1.2为治疗反应一般,≤0.6为无反应。

3.3 统计学方法

采用SPSS15.0统计软件进行数据处理。计数资料采用卡方检验;计量资料,如符合正态分布、方差齐,则采用t检验,如不符合正态分布,则采用秩和检验。确定检验水准α=0.05。符合正态分布的数据以均数±标准差表示,不符合正态分布的以中位数(最大值,最小值,四分位数间距)表示。以P≤0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后DAS28评分比较

两组患者治疗前 DAS28评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05),两组治疗后 DAS28比较,差异无统计学意义(P＞0.05),两组治疗前后 DAS28的差值比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

3.4.2 两组患者治疗前后RF比较

两组患者治疗前RF比较,差异无统计学意义(P＞0.05),两组治疗后 RF比较,差异无统计学意义(P＞0.05),两组治疗前后RF的差值比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

3.4.3 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为100%,对照组为86.0%,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表2 两组治疗前后DAS28评分比较

表3 两组治疗前后RF比较 (IU/mL)

表4 两组临床疗效比较 (例)

4 讨论

现代医学认为,RA是一种自身免疫性疾病,以关节滑膜炎和关节周围组织的病变为主,具有慢性、对称性、多发性、炎性、反复发作性等特点。滑膜炎持续反复的发作,可以破坏关节内软骨和骨质,使关节功能产生障碍,甚至残废而使患者的生活质量受到影响。本病在国外统计的发病率为 0.5%～3%[3],女性明显高于男性。多表现为关节疼痛肿胀,屈伸不利,可突发或缓慢起病;伴有恶风寒,痛处游移不定;或者痛势较剧,遇寒尤甚,得温则减;或麻木不仁,重着疼痛,关节屈伸不利,晨僵等。是造成我国人群致畸和致残的一大原因,属于难治性疾病。

随着此病在中国的发病率的提高,1998年全国中西医结合风湿病学会修订了诊断和分期标准[4]。本病以小关节的病变为主,对称性肿胀疼痛,受累关节有压痛,活动受限,可有强直、畸形及皮下结节,类风湿因子阳性,血沉多有增快,病变关节可有RA的典型 X线表现。并将疾病的发展过程分为早中晚三期。早期,受累关节肿痛,活动受限,X线摄片表现为软组织肿胀、骨质疏松;中期,关节活动受限明显,摄片显示关节间隙变窄,可有骨质的侵蚀;晚期,关节畸形、强直,活动困难,X线摄片示关节破坏严重,有脱位、融合。

RA的病因很复杂,多数学者认为与免疫调节失调有关[5]。RA发病主要是由免疫反应引起的[6]。李瑞等[7]认为一些感染因子如病毒、细菌、支原体等都能影响RA的进展;劳累、受凉、潮湿、关节扭跌伤、骨折、营养不良等都能诱发RA的发生;并提出RA的发病与遗传、内分泌异常有关。

RA的治疗以抗炎、免疫为主,可采用非甾体类消炎药、激素、免疫抑制剂等综合治疗。联合治疗为治疗RA的一个亮点,可提高疗效,减少药物的副反应。由于现代医学对该病的深入研究,RA的治疗取得了重大的进展,生物制剂和基因疗法[8]为治疗 RA开辟了一条新的途径。现代生物治疗能够针对特异性的靶分子;基因疗法是将新的遗传物质导入机体细胞[9]。手术治疗也是治疗此病的一种方式。

从 RA治疗的现状来看,目前尚无特效药物,主要以减轻疼痛,控制病情的发展为主。现代医学治疗RA虽有成效,但仍然不可避免某些不足。近年来越来越多的临床研究表明,越早使用缓解疾病的抗风湿性药物(disease modifying antirheumatic drug,DMARD),治疗RA效果越好。一旦诊断确立,就应尽早使用以甲氨蝶呤为核心药物的 DMARD治疗。美国风湿病学会2008年类风湿关节炎治疗指南中也提出[10],用非生物制剂 DMARD治疗时,对于任何病程及任何疾病活动度的患者,初始治疗都应采用甲氨蝶呤或来氟米特单药治疗。甲氨蝶呤是抗叶酸代谢的药物,有直接的抗炎作用,可以影响免疫活性细胞DNA的合成,达到免疫抑制的作用[11]。早期应用能有效控制病情的发展,使关节功能得到一定程度的恢复。此药见效快,价格便宜,但对于一部分患者无效,并有肝毒性和黏膜毒性等不良反应。雷公藤多苷片具有免疫调节与免疫抑制的作用,但长期应用会对胃黏膜产生较大的刺激,并且还具有生殖毒性[12]。非甾体类消炎药的作用机制主要是抑制环氧化酶,减少炎症介质——前列腺素的合成,从而达到减轻炎症的作用。但此类药物缺乏特异性,毒副反应较大,主要有胃肠道反应、肝肾毒性、抗凝作用等。传统的西药虽见效快但毒副反应大、易产生依赖性、停药易反弹;新近研究的药物虽能避免传统药物的某些弊端,但临床研究弱,药价较高。由此可见现代医学治疗RA仍存在许多不足。

DAS28量表是目前临床上监测RA活动性和评估药物有效性的最好指标。DAS全称为disease activity score(疾病活动性评分),最早是用来帮助临床医生判断疾病的活动情况,为了方便使用,后改为 DAS28。它根据患者关节肿胀疼痛数和实验室指标,客观评价本病的活动性。90年代末意大利的一项研究证实DAS28是最好的用于定义 RA病情活动处于低度或高度状态的标准[13]。徐强等[14]、秦佰焰等[15]、Nakashima Y等[16]运用DAS28评分作为判断疾病活动度和治疗效果的指标。

RF在RA患者中的检出率很高。RF主要为IgM类自身抗体,但也有IgG类、IgA类和IgE类。各类RF临床意义有所不同。RF是一种以变性IgG为靶抗原的自身抗体[17]。未经过治疗的RA患者阳性率可达80%。有研究表明[18],RF阳性与肿胀关节数有关,RF的滴度与DAS28值相关,提示RF与RA的病情活动性相关,RF阳性者比之阴性者病情为重,且 RF的滴度越高,病情就越重。故临床上可把RF作为疾病活动及药物治疗后疗效的评价指标。

RA属于中医学的“痹证”范畴,又有“骨痹”“顽痹”“尪痹”“鹤膝风”“历节”“白虎历节”“痛风”等称谓。“尪痹”的病名由近代医家焦树德首创[19],指出了“关节肿胀变形、僵直不能屈伸、骨质破坏”等类风关的典型表现。《诸病源候论·风痹候》中有“痹者,风寒湿三气杂至,合而成痹……人体虚,腠理开,故受风邪也”的说法。《内经》还明确提出“血气皆少……感于寒湿,则善病骨痹”。由此可见痹证乃体虚正气不足导致外邪入侵引起的。正气不足、卫外不固是内因;外邪入侵,痹阻经络关节为外因[20]。

对于RA的辨证分型,主要参照《上海市中医病证诊疗常规》[21]中“尪痹”的分型,共分6型,寒湿阻络、湿热痹阻、痰瘀互结、肾虚寒凝、肝肾阴虚及气血两虚型。但各地医家又经常根据自己的临床经验进行辨证分型治疗。如焦树德将此病分为肾虚寒盛、肾虚督寒、肾虚标热轻证、肾虚标热重证、湿热伤肾5型[22]。

RA的中医治疗方法较多。有汤剂、中成药内服,外治法有中药外敷、穴位注射、药浴、熏蒸、针刺、灸疗、拔罐等。温针灸疗法结合了针刺和灸疗的优点,能温热刺激经络、腧穴,更有效地散寒除湿。正如《医学入门》所说“药之不及,针之不到,必须灸之。”

针灸治疗 RA,多选用手足三阳经的穴位。采用整体取穴与局部取穴相结合的原则。足三里为足阳明胃经的合穴,又称三里、下陵,最早见于《灵枢·本输》,始称于《圣济总录》。位于小腿前外侧,犊鼻下 3寸,距胫骨前缘一横指(中指)。可治疗下肢痿痹、虚劳羸瘦、下肢不遂等,有强壮的作用,为保健要穴。中医学认为,针刺足三里有扶正祛邪、祛风化湿、通经活络的作用;灸之能调气血、补虚弱。现代医学认为,针刺足三里可提高机体的免疫功能。针刺后可使血清调理素增高,从而促进吞噬细胞吞噬细菌,说明针刺能调动机体免疫生理功能,防御外来致病因素的侵袭。并能增强垂体-肾上腺皮质和交感神经-肾上腺髓质系统的功能,以提高机体抗病能力[23]。艾灸足三里既可以止痛,又可以解热抗炎,具有较好的提高免疫功能作用。曲池为手阳明大肠经的合穴,阳明为多气多血之经,主润宗筋,可治疗手肘疼痛;外关有清热解毒,通经活络的作用;阳池、阳溪主治腕臂痛;八邪、八风有清热解毒、通络止痛的作用;内膝眼、犊鼻有活血通络、通利关节的作用;昆仑可祛风通窍、疏经通络;丘墟可疏肝利胆、泻热通经;解溪有疏经止痛的作用。以上诸穴,主穴能扶助正气,防止毒邪的入侵,又可将邪气排除体外,所谓“正气存内、邪不可干”。局部取穴乃根据“经络所过,主治所及”的原则,达到祛邪通利关节的作用。

大量临床报道充分证实了针灸在治疗 RA方面的独特疗效。研究表明,针灸具有消炎镇痛的作用,能减轻炎症灶的白细胞浸润[24],能使血沉明显下降,RF滴度下降,还有免疫调节的作用[25]。艾灸能起到扶正祛邪、温通经络、活血化瘀的功效,可激发经络的生理功能,排除障碍,恢复生理状态。

在我国,艾灸已有上千年的历史,无数临床实践已证实其疗效,国内外的研究普遍认为艾灸的理化作用与经络腧穴有机结合,才产生了灸法的综合疗效。艾灸是以艾绒燃烧产生热效应而治病,可以调整脏腑机能,促进新陈代谢,增强机体免疫力。在慢性病、疑难病的治疗及预防保健方面有着显著的优势,而灸疗时产生的热效应是取得治疗效果的关键[26]。现代研究表明[27],艾燃烧时不仅能产生热辐射-远红外辐射,还能产生近红外光辐射,且近红外辐射占主要成分。远红外线能直接作用于人体的浅表部位,近红外线可直接渗透到深层组织,并可通过毛细血管网传至更广,为人体所吸收。杨华元等[28]认为,艾灸时产生的红外线辐射,能为机体代谢活动及免疫功能提供能量,还能为病态细胞提供活化能,并可使生物大分子氢键偶极子受激产生共振而“得气”。同时又可纠正代谢紊乱,调控机体免疫功能。《医学入门》:“虚者灸之使火气以助元气也;实者灸之使实部随火气而发散也;寒者灸之使其气复温也;热者灸之引郁热外发,火就燥之义也。”一切疾病均由气血阴阳不和导致,灸法的作用就是通过艾绒燃烧时产生的物理化学因子,与腧穴经络相结合,使病理状态下的阴阳气血关系得以恢复。

温针灸是一种针刺与艾灸相结合的传统的针灸治疗方法,首见于《伤寒论》,它综合了针刺的特点和艾灸的优势,既取针刺疏通经络的优点,又能发挥灸法温阳散寒、行气活血、祛风除湿的作用。明代杨继洲的《针灸大成》对温针灸法叙述较详:“其法针穴上,以香白芷作圆饼,套针上,以艾灸之,多以取效……此法行于山野贫贱之人,经络受风寒致病者,或有效,只是温针通气而己。”以后,历代都有沿用此法。《本草纲目》中记载了艾叶的功效,能温中,逐冷,除湿。《名医别录》记载其能“主灸百病”。艾叶气味芳香,易于燃烧,火力温和,热力穿透肌肤可祛风散寒、除湿通络。RA属于“痹证”范畴,中医学认为其病因为“正气不足,邪气入侵”,温针灸能扶正祛邪、疏通关节[29-32]。现代医学研究得出结论,温针灸能有效降低RA患者的IgG、IgM、IgA的水平,改善微循环障碍和血液流变学异常,达到减轻痛苦的作用[33-35]。同时温针灸具有疗效肯定、简便价廉、无毒副反应等优点,故本研究选用温针灸配合西药常规治疗方案[36-37]。

罗顺元等[38]筛取了1998年1月至2007年12月公开发表的有关针灸治疗RA的临床研究资料,共11篇文献,226例患者。数据合并分析表明,针灸组和对照组的疗效有极其显著的意义,针灸组疗效明显优于对照组。而其他研究均表明针灸或温针灸疗效肯定[39-40]。

本研究结果显示,两组患者治疗前 DAS28评分和RF无明显差异,具有可比性(P＞0.05)。治疗后的DAS28和RF比较,治疗组均优于对照组(P＜0.05)。治疗组总有效率为100.0%,对照组为86.0%,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。由此可见治疗组对RA的疗效优于对照组。本研究所选用的温针灸治疗方案结合西药比单纯药物治疗有效,显示温针灸对于RA具有肯定的辅助治疗作用。

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Observations on the Efficacy of Warm Needling Moxibustion plus Medication for Rheumatoid Arthritis

SONG Ming-xia1,PEI Jian2. 1.Shanghai Jinshan District Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine,Shanghai201501,China; 2.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine Longhua Hospital,Shanghai200032,China

Objective To investigate the efficacy of warm needling moxibustion plus medication for rheumatoid arthritis. Methods One hundred patients with rheumatoid arthritis were randomly allocated to two groups (treatment and control) by using random number table method, 50 cases each. The treatment group received warm needling moxibustion plus medication as combined therapy and the control group, oral administration of drugs alone. In both groups, treatment was given 10 times as a course, for a total of two courses. The DAS 28 score was recorded and rheumatoid factor (RF) was determined in the two groups before and after treatment. The clinical therapeutic effects were compared between the two groups. Results The total efficacy rate was 100% in the treatment group and 86.0%in the control group; there was a statistically significant difference between the two groups (P＜0.05). There were no statistically significant post-treatment differences in DAS 28 score and RF between the two groups (P＞0.05). There were statistically significant differences in pre-/post-treatment DAS 28 score difference value and RF difference value in the two groups (P＜0.05). Conclusion Warm needling moxibustion plus medication is clinically more effective than oral administration of drugs alone in treating rheumatoid arthritis.

Warm needling moxibustion; Combined use of acupuncture and medicine; Arthritis, rheumatoid; DAS 28 score; Rheumatoid factor

R246.2

A

2017-04-16

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.09.1082

1005-0957(2017)09-1082-06

上海市杏林新星计划(ZY3-RCPY-2-2063),上海市金山区卫生计生系统第三周期“优秀青年人才”培养计划(JSYQ201617)

宋明霞(1982—),女,主治医师,Email:songmx1982@163.com

裴建(1965—),男,教授,Email:jianpei99@yahoo.com