近10年体针治疗中风后肩手综合征的选穴规律研究

樊文朝,崔晓,黄春水

(上海中医药大学附属龙华医院天山分院/上海市长宁区天山中医医院,上海 200051)

近10年体针治疗中风后肩手综合征的选穴规律研究

樊文朝,崔晓,黄春水

(上海中医药大学附属龙华医院天山分院/上海市长宁区天山中医医院,上海 200051)

目的 通过总结近10年体针治疗中风后肩手综合征的选穴规律,为临床运用提供参考。方法 检索中国知网2007年1月至2016年7月体针治疗中风后肩手综合征的临床文献,统计穴位的频次,分析穴位的使用规律。结果 共纳入168篇文献,中风后肩手综合征的治疗多采用综合疗法,选穴主要以患侧十四经穴为主,结合经外奇穴,尤其是手三阳经穴使用最多,三阳经中,又以手阳明大肠经为最;使用频次在 1%以上的 20个穴位可视为针刺治疗脑卒中后肩手综合征处方用穴的重要经穴;在中风后肩手综合征肩痛患者的治疗上,多采用肩部穴位、经外奇穴或阿是穴;中风后肩手综合征手功能障碍的选穴,除常规选穴外,多配合经外奇穴八邪穴或上八邪穴。结论 体针治疗中风后肩手综合征选穴治疗仍遵循古代“治痿独取阳明”理论,同时,结合当今病症特点又有所创新发挥。但是,也存在无相关统一标准等不足。

针刺疗法;肩手综合征;中风并发症;选穴;反射性交感神经营养障碍

中风又称为“脑血管意外”或“脑卒中”,是指由各种原因引起脑动脉系统和静脉系统发生病理性改变所造成的一类疾病,是中老年人的常见病,现代医学的发展使中风病的诊断和抢救水平明显提高,降低了死亡率,但其致残率仍居高不下,达70.0%～80.0%。脑卒中后患者存在各种功能障碍,如偏瘫、失语、吞咽障碍、情感障碍等。并发症也较为常见,其中中风后肩手综合征是最为常见的并发症之一,其发生率为12.5%～70.0%。有研究显示,肩手综合征的肩部疼痛不仅给脑卒中患者带来痛苦,而且还因疼痛影响上肢功能的恢复。目前对脑卒中后肩手综合征的治疗国内主要采用的是中西医结合的康复治疗方法[1-2]。

1 资料与方法

1.1 检索策略

通过搜索近10年(2007年1月至2016年7月)中国知网(CNKI)上“篇名”关键词为“针刺”和“肩手综合征”,“针刺”和“肩-手综合征”,“针灸”和“肩手综合征”,“针灸”和“肩-手综合征”的文章。因肩手综合征为脑卒中的特有名称,故搜索关键词省略了“脑卒中”“脑梗塞”“脑出血”“中风”“脑梗死”等脑卒中的相关诊断名称。

共搜索到文献212篇,去除不合本文要求的44篇文献,共有168篇文献纳入。

1.2 纳入标准

①符合并有明确的诊断标准,以治疗脑卒中后肩手综合征为主;②治疗方法含有针灸(或针刺)治疗;③临床研究文献;④国内省级以上期刊正式发表的中文文献;⑤一次文献。

1.3 排除标准

①综述或评述类文献;②重复性临床研究报道的文献;③未明确标出所选用穴位的文献。

1.4 数据处理

①文献中针刺所采用的穴位,如为穴位注射、中药熏蒸、激光照射等选用的穴位则排除。②文献中出现透刺法,则纳入所刺穴位,如外关透内关,则将外关穴纳入,内关穴排除。③文献中出现穴组,则按照1个穴组纳入,如肩三针,由具体穴位(肩髃)和非穴位组成,按照1个穴组纳入。④全部由具体穴位(十四经穴、奇穴)组成的穴组,则按照具体穴位整理纳入,如挛三针包含极泉、内关、尺泽,则按照穴位进行归纳整理。⑤文献中出现不同名称,则选择同1穴位纳入整理,如悬钟和绝骨,则按照悬钟纳入整理。⑥特殊位置穴位的特殊操作方法,如下极泉、上八邪,其治疗效果差别不大,纳入相应穴位整理。

2 结果

2.1 近10年中风后肩手综合征相关论文分布情况

从表1可见,随着年份的增加,总的论文数量在增加,表明随着脑卒中病患的增加,此病的诊疗也在不断得到关注,随之对其的研究也越来越多,因 2016年时间短,论文数量相对较少,但整体呈上升趋势。

表1 近10年体针治疗中风后肩手综合征论文分布情况 (篇)

2.2 体针治疗中风后肩手综合征十四经穴位频次分布

十四经穴77个,总频次1266次,占88.9%,其中阳经共用穴53个,1065频次,占74.79%,阴经共用穴25个,201频次,占14.11%。经外奇穴14个,总频次142次,占 9.97%。十四正经中主要涉及到小肠经穴 11个,202穴次;大肠经12穴,516穴次;三焦穴8个,245穴次;肺经穴6个,57穴次;心经穴4个,50穴次;心包经穴6个,66穴次;膀胱经穴7个,11穴次;胃经穴6个,40穴次;胆经4穴,29穴次;脾经穴3个,9穴次;肾经穴2个,4穴次;肝经穴1个,11穴次;任脉穴3个,4穴次;督脉穴4个,22穴次。详见表2。

表2 体针治疗中风后肩手综合征十四经穴位频次分布

2.3 体针治疗中风后肩手综合征穴位频次

本次共检索到有关针灸治疗脑卒中后肩手综合征的临床文献共212篇,采用168篇,涉及穴位91个、穴组4组,总频次1424次。95个穴位(穴组)在处方中,平均使用频次为14.99次,其中出现频次为1次的27个穴位(穴组),2～9次43个,10～18次5个,19次或以上的20个。使用频次19次及以上的20穴单穴出现频率占 1%以上,尽管仅占使用穴总数的 21.05%,但其使用频次合计 1153次,占全部经穴使用频次数的80.97%,其中阳经穴14个,阴经穴3个,经外奇穴3个。详见表3。

表3 体针治疗中风后肩手综合征穴位频次

2.4 体针治疗中风后肩手综合征的治疗和选穴规律

在治疗方法上多采用结合温针、中药熏蒸、穴位注射、穴位敷贴等疗法的综合治疗,未见单纯采用针刺治疗的方法。在针刺的选穴中,多使用多穴位针刺,采用单穴针刺养老穴治疗的文献报道仅见2篇文献[5-6]。

文献中对于治疗脑卒中后肩手综合征的选穴多选用患侧肢体穴位,少数研究者采用健侧和患侧交替针刺的方法治疗(4篇文献采用)[7-10],1篇单纯针刺健侧治疗脑卒中后肩手综合征的临床文献[11]。在针刺选穴治疗过程中,多按照穴位归经定位针刺,但部分文献中考虑特殊情况,会进行变动。如危险部位,会避开穴位针刺,如文献中的极泉穴,位于腋动脉搏动处,会下移1～2寸采用下极泉[12](极泉下[13-14])针刺,八邪穴针刺不便时可上移 1寸使用上八邪针刺[15-17]。在针刺选穴的过程中,形成了一定的穴组,如肩三针、手三针、挛三针等。但存在个别命名不统一,如肩三针[18-30],多采用靳三针的方法,此法多在两广地区使用,其他地区则使用较少。文献中[31-32]也有按照肩髃、肩髎、肩贞为肩三针进行治疗。有的则无一定规则,如手三针的组合。

对于脑卒中后肩手综合征含有肩痛的患者,多采用局部疼痛或压痛的阿是穴,也有采用肩三针(靳氏或其他)、肩五针、肩七针或经外奇穴(肩前、肩后、肩外陵、肩内陵等)等肩部穴位进行治疗。

对于中风后肩手综合征手功能障碍的选穴,除常规选穴合谷、阳溪、阳池、中渚、后溪等局部穴位外,多配合经外奇穴八邪穴或上八邪穴进行治疗,尤其伴有手部肿胀者,多采用八邪或上八邪。同时,部分研究者形成了经验穴组,如席向朝等[32]将三间、中渚、后溪形成手三针治疗手功能障碍,赵颖等[4,25]则将曲池、外关、合谷形成手三针用于手功能障碍,对于手部张力增高者则采用腕三针(阳溪、阳池、大陵)。对于上肢肌张力增高的患者则采用极泉、尺泽、内关形成的挛三针[20,26,28]。

3 讨论

肩手综合征是脑卒中的常见并发症之一,发病多以单侧手痛,皮肤潮红、皮温升高、手指屈曲受限等表现为主,其病因及发病机制目前仍不十分清楚,目前比较公认的发病机制是中枢神经损伤导致交感神经系统功能障碍,当脑部病灶刺激或影响交感神经系统出现血管运动系统和皮肤腺体的功能紊乱[33],故又称为反射性交感神经营养不良综合征。另外有研究认为肩手综合征的发生与脑卒中后肩关节正常结构功能改变所致的局部损伤[34]、“肩-手泵”机制受损[35]等有关。

中风病在古代文献中早有记载,如《针灸甲乙经》中“偏枯,身痛不用而痛”“偏枯,臂腕发痛,时屈不能伸”,《针灸大成》“中风腕酸,不能屈伸,指痛不能握物”等。中医学认为本证多因痰浊、邪热、风阳、瘀血的内闭引起,导致经络闭塞,血脉不通,蒙蔽清窍,阴阳相失;若痰热风瘀迁延日久,则成中风后遗症,经络阻塞情况必然日益严重。十四经脉是经络的主体,在针刺治疗中起到重要作用。选穴配方应着眼于经络,“宁失其穴,勿失其经”“学医不知经络,开口动手便错”,可见十四经及其穴位在治疗中发挥着重要的作用。本研究发现在脑卒中后肩手综合征的治疗过程中,主要以十四经穴为主体,结合经外奇穴,尤其是手三阳经穴使用最多,三阳经中,又以手阳明大肠经为最,与“治痿独取阳明”的古代医理相契合,同时也说明古典文献在当今社会的治疗过程中仍起着重要的指导作用。

本研究发现使用频次较高的穴位中,除上肢穴位外,下肢胃经足三里穴使用频率较高,可见阳明经取穴在治疗中起着重要的作用。而使用频次在1%以上的20个穴位可视为针刺治疗脑卒中后肩手综合征处方用穴的重要经穴,分别为肩髃、合谷、曲池、外关、肩髎、肩贞、手三里、内关、极泉、肩前、尺泽、天宗、后溪、八邪、臂臑、阿是穴、中渚、阳池、足三里、阳溪。

随着肩手综合征并发症的时间延长,经络阻塞日久,不通则痛,甚至出现患肢肩、肘、腕等关节疼痛,活动功能下降,手部肿胀。除常规取穴外,此时可加用经验穴组,以及经外奇穴阿是穴、肩前、八邪等局部对症治疗。

在中风后肩手综合征肩痛患者的治疗上,多采用肩部穴位、经外奇穴或阿是穴治疗。针刺有较好的镇痛效应,其痛抑制效应能在脊髓水平出现,能够涉及突触后抑制和突触前抑制。来源于脊髓中的 5-羟色胺、内啡肽及P物质等均可能在针刺过程中参与针刺镇痛效应[36-40]。邵广瑞等[41]研究表明针刺特定穴位时,特定大脑功能区的局部大脑葡萄糖代谢率、血流量及大脑电磁图会发生一定的变化,同时这种大脑功能的变化和针刺的时程高度相关,被激活的脑区域和被针刺穴位的治疗作用相关密切。针刺可使受损脑细胞不同程度的激活,从而改善神经功能缺损,并促进受损脑组织的功能恢复或促进脑代偿机制的出现,促进中枢与周围神经的联系,最终促使偏瘫肩手功能的恢复或改善。

在中风后肩手综合征手功能障碍的治疗上,多采用八邪穴,少数采用上八邪,认为其可改善水肿和手指的集团屈曲和集团伸展以及勾状抓握的功能。因为上八邪穴位于掌指关节处,主要肌群为蚓状肌,由正中神经和尺神经支配,有屈掌指关节、伸指间关节的作用,主治手背肿胀、手指麻木[42-43]。也有使用经外奇穴十宣穴,其局部分布有掌指关节固有神经和丰富的痛觉感受器,刺激十宣穴,能刺激局部丰富的痛觉感受器,反射性引起患肢肌张力提高,改善血液循环[44]。

治疗脑卒中后肩手综合征的常用穴,在临床治疗时,并不是所有穴位必选,而是交替使用这些穴位,一则可减少对同一穴位的不断刺激产生疲劳性,再则可减少病人的痛苦,在此基础上,再配合辨证施治,即辨病与辨证相结合,必然取得更好的疗效[45]。

4 不足与展望

通过文献整理分析,也发现了一定的不足之处。①在文献研究中,文献中选穴采用健侧、患侧及健侧患侧交替针刺的文献均有报道,但多采用患侧穴位治疗,少部分采用健侧穴位,采用健侧穴位是以中医的“互刺”理论,但未见关于“互刺”的对比研究,即研究中风后肩手综合征中针刺健侧、患侧穴位的疗效差异,可在未来的研究中提供一个方向。②对于中风后肩手综合征的治疗,多数研究报道纳入标准中未详细区分患者处于软瘫期或硬瘫期,对于痉挛性瘫痪研究较少,是否硬瘫期仍采用“治痿独取阳明”理论,有待进一步研究。③不同地区在选穴过程中存在着一定的差异,是学术差异,还是与国内人群的体质有关,未见相关报道。④在中风后肩手综合征手功能障碍的治疗上,手部多采用八邪或上八邪,还有极泉穴取下极泉或极泉下的取穴,是为了取穴方便,还是二者的治疗效果存在差异,未见对比研究报道。⑤对于中风后肩手综合征患者肩痛的治疗也存在着不同的方案,如肩三针、肩五针、阿是穴等,这些不同治疗方案的疗效差异也未见对比研究。整体来看,在中风后肩手综合征的取穴中,无明确的取穴标准,各个地区、不同单位均存在着一定的差异,因此,治疗脑中风后肩手综合征分期辨证治疗,以及选穴的标准化研究有待进一步量化。

本文整理搜集中,可能未全部搜索到所有治疗中风后肩手综合征的文献,因此,整理结果不一定能够全面反应出当今治疗中风后肩手综合征的选穴规律,同时对选穴的疗效未进行分析,有待在今后工作中进一步研究。

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R246.6

A

2017-04-09

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.09.1133

1005-0957(2017)09-1133-06

上海长宁区科委项目(CNKW2015Y13);上海市长宁区青年中医医师培养计划项目(2015CNQNZY007)

樊文朝(1983—),男,主治医师,硕士,Email:fwchao22@126.com

崔晓(1967—),女,教授,Email:cuix_sh@163.com