外伤性颈内动脉闭塞致急性缺血性卒中：1例报告及文献复习

韩 瑛，汤同健，许文杰，詹 青

上海中医药大学附属第七人民医院神经内科，上海 200137

外伤性颈内动脉闭塞致急性缺血性卒中：1例报告及文献复习

韩 瑛，汤同健，许文杰，詹 青

上海中医药大学附属第七人民医院神经内科，上海 200137

目的：报道1例因外伤性颈内动脉闭塞致急性缺血性卒中患者的临床诊治经过，并对相关文献进行复习。

方法：报道1例因外伤性颈内动脉闭塞致急性缺血性卒中患者的临床诊疗经过。同时，结合相关文献对外伤性颈内动脉闭塞的临床特征和诊治进展进行复习。

结果：1例外伤性颈内动脉闭塞患者发生急性缺血性卒中而接受静脉溶栓治疗。治疗2周后，患者右侧肢体功能恢复，仅遗留部分运动性失语；美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分为2分。治疗6周后，复查颈动脉计算机断层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA），提示左侧颈总动脉近段狭窄，其远端颈总动脉闭塞直至颈总动脉分叉处。于是行左侧颈动脉内膜剥脱术＋取栓术＋颈动脉支架成形术。术后随访，患者预后良好。

结论：对于外伤性颈内动脉闭塞致急性缺血性卒中的患者，可基于指南推荐，进行个体化治疗。在溶栓时间窗内及时进行静脉溶栓治疗，可以改善患者的预后。

外伤性颈内动脉闭塞；急性缺血性卒中；静脉溶栓；计算机断层摄影血管造影

ABSTRACT Objective:To report the diagnosis and treatment of a patient with acute ischemic stroke caused by traumatic internal carotid artery occlusion, and review the related literatures.

Methods:The clinical diagnosis and treatment of a patient with acute ischemic stroke caused by traumatic internal carotid artery occlusion was reported. The clinical characteristics of traumatic internal carotid artery occlusion and the related progress in diagnosis and treatment of this disease were reviewed.

Results:A patients with acute ischemic stroke caused by traumatic internal carotid artery occlusion received intravenous thrombolysis. After 2-week treatment, the right limb function was recovered, only leaving moderate motor aphasia, and the National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score was 2. After 6-week treatment, the carotid artery computed tomography angiography (CTA) suggested the proximal stenosis of left common carotid artery and the distal common carotid artery occlusion extending to the bifurcation of the common carotid artery. Then the left carotid endarterectomy was performed with embolectomy and carotid angioplasty and stenting. After operation, the patient was followed-up, and the prognosis was good.

Conclusion:For patients with acute ischemic stroke caused by traumatic internal carotid artery occlusion, individualized treatment is recommended on the basis of guidelines. The thrombolytic therapy in time window can improve the prognosis of the patients.

KEY WORDS:Traumatic internal carotid artery occlusion; Intravenous thrombolysis; Acute ischemic stroke;Computed tomographic angiography

外伤性颈内动脉闭塞也被称为颈内动脉闭合性损伤，其临床发病率低。除颈部开放性外伤直接损伤颈动脉外，因交通事故引起的颅颈部闭合性损伤也往往是导致颈内动脉闭塞的主要原因。然而，随着脑血管成像技术的不断进步，外伤性颈内动脉闭塞病例的报道日益增加。由于外伤性颈内动脉血栓形成大多发生在外伤后10～24 h，少数可延迟至数日或数周后，因此临床误诊率和死亡率均较高；即便是存活患者，也往往遗留严重的脑梗死后遗症，严重影响患者的身心健康。因此，如何及时发现和正确处理外伤性颈内动脉闭塞，对挽救此类患者的生命具有重要意义。本文报道了上海中医药大学附属第七人民医院神经内科收治的1例外伤性颈内动脉闭塞致急性缺血性卒中患者的临床诊疗经过，并结合相关文献对外伤性颈内动脉闭塞的临床特征和诊治进展进行综述，以期为临床诊治该病提供借鉴。

1 病例报告

患者，男性，30岁。2016年11月1日17:00左右出现不能言语，问之无应答，右侧肢体自主活动减少；当时无意识丧失、肢体抽搐、二便失禁以及恶心和呕吐等。于当日18:37急诊就诊于本院神经内科。

就诊时查体：收缩压为122 mm Hg（1 mm Hg＝ 0.133 3 kPa），舒张压为 70 mm Hg；心率为58次/min；指末氧饱和度为95%；神志清晰，双侧瞳孔直径均为0.3 cm，对光反射灵敏；露齿伸舌不配合，完全性失语；颈软、无抵抗，四肢肌张力正常，四肢肌力检查不配合，四肢可见自主活动，但右侧肢体活动相对减少，右侧Babinski征阳性；美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分为19分；双侧上胸部皮肤可见多处瘀斑，尤以左侧明显；右下肢前部可见一条形皮损，已结痂，无活动性出血。头颅电子计算机断层摄影术（computed tomography，CT）检查未见明显异常。心电图检查提示正常范围心电图。血常规：白细胞计数为15.39×109/L，中性粒细胞占78.3%，红细胞计数为4.97×1012/L，血小板计数为190×109/L，血红蛋白水平为157 g/L；血糖为6.84 mmol/L；凝血酶原时间为12.7 s，活化部分凝血活酶时间为36.6 s，国际标准化比值为1.04。患者既往身体健康，否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认重大手术及输血史，否认吸烟、饮酒史，否认家族性遗传性疾病史。

临床考虑患者为急性缺血型卒中，有静脉溶栓指征，遂经患者家属同意后给予重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗，并收入病房接受进一步的诊治。

入院后2016年11月2日血常规：白细胞计数为14.12×109/L，中性粒细胞计数为11.25×109/L，中性粒细胞占79.7%，淋巴细胞占12.1%，嗜酸性粒细胞占0.4%，单核细胞计数为1.04×109/L，红细胞计数为4.89×1012/L，血小板计数为188×109/L，平均血小板体积为11.3 fL，血小板分布宽度为14.0 fL，血红蛋白水平为148 g/L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶为11.4 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶为16.4 U/L，总胆红素为21.7 μmol/L，直接胆红素为8.5 μmol/L；肾功能：尿素氮为4.68 mmol/L，肌酐为62.2 μmol/L；血电解质：钾为4.01 mmol/L，钠为141 mmol/L，氯为105 mmol/L；血脂：总胆固醇为3.05 mmol/L，三酰甘油为0.64 mmol/L，载脂蛋白A为1.06 g/L，高密度脂蛋白为1.04 mmol/L，低密度脂蛋白为1.67 mmol/L； 同 型 半 胱 氨 酸 为 19.5 μmol/L；空腹血糖为5.72 mmol/L；乙型肝炎病毒标志物：乙型肝炎表面抗原阴性，乙型肝炎表面抗体阳性，乙型肝炎e抗原阴性，乙型肝炎e抗体阴性，乙型肝炎核心抗体阴性；丙型肝炎病毒标志物为阴性；梅毒螺旋体特异抗体阴性，梅毒筛查定性试验阴性；人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）-1和 HIV-2抗体阴性；甲状腺功能：促甲状腺激素为1.20 μU/mL，甲状腺素为94.72 nmol/L，三碘甲状腺原氨酸为1.65 nmol/L，游离甲状腺素为10.45 pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸为5.89 pmol/L；血清肿瘤标志物：甲胎蛋白为1.52 ng/mL，癌胚抗原为3.46 ng/mL，糖类抗原125为6.46 U/mL，糖类抗原153为5.25 U/mL，糖类抗原199为3.73 U/mL，糖类抗原724为0.78 U/mL；肌酸磷酸激酶为46 U/L，肌酸激酶同工酶为0.5 ng/mL，肌钙蛋白I为0.02 ng/mL。

2016年11月2日颈动脉和椎动脉超声检查显示，双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉走行均未见异常，内膜欠光整，左侧颈总动脉内可见60.3 mm×8.5 mm低回声区，边界欠光整，内部可见不规则无回声区，左侧颈动脉未见血流，右侧颈动脉血流方向正常。颈部增强计算机断层摄影血管造影（computed tomographic angiography，CTA）发现，左侧颈总动脉起自无名动脉根部，左侧颈总动脉近段狭窄，其远侧颈总动脉闭塞直至颈总动脉分叉处，分叉处边缘可见细小侧支血管，左侧颈内、颈外动脉显示密度均较右侧偏低，左侧椎动脉纤细；右侧颈总动脉、颈内动脉和椎动脉走行迂曲，未见钙化和狭窄；颈部未见异常供血动脉，无病理性畸形血管团。头颅增强CTA发现，右侧大脑后动脉起自右侧颈内动脉，左侧颈内动脉颅内段较右侧狭细，密度减低，造影剂浓度较右侧偏低；右侧大脑后动脉起自右侧颈内动脉；双侧大脑前动脉、中动脉、左侧大脑后动脉的走行、形态和密度均未见异常，未见异常供血动脉，无病理性畸形血管团，无提前显影的引流静脉。头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）发现，脑干和双侧大脑半球多发腔隙灶和缺血灶，其中左侧颞叶可见急性梗死灶（图1）。心脏超声检查结果提示，心脏形态和结构均未见异常。2016年11月4日复查血常规：白细胞计数为8.27×109/L，中性粒细胞占62.3%。

入院后给予患者阿司匹林口服100 mg 1次/d，阿托伐他汀口服20 mg 1次/d，依达拉奉注射液静脉注射30 mg/次、2次/d，长春西汀注射液静脉注射30 mg 1次/d，灯盏花素注射液静脉注射100 mg 1次/d；同时，对患者进行言语训练和构音障碍康复训练。

图1 1例外伤性颈内动脉闭塞致急性缺血性卒中患者发病后第4天的影像学特征。头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）显示左侧颞叶异常信号：A，T1加权时为低信号（红色箭头所指）；B，T2加权时为高信号（红色箭头所指）；C，弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）显示为高信号（红色箭头所指）。颈部增强计算机断层摄影血管造影（computed tomographic angiography，CTA）显示左侧颈内动脉颅内段较右侧狭窄（D）。

治疗1周后，患者的语言功能及右侧肢体肌力逐渐恢复。患者补充病史，诉说发病前1 d在厂区楼梯上不慎跌倒，被反弹的铁杆撞伤上胸部（近颈部），右下肢磕在楼梯上，上胸部和下肢的伤疤即由此而来，当时并无旁人目击。于是请血管外科会诊，考虑外伤后颈内动脉闭塞导致脑梗死，建议继续给予内科治疗。治疗2周后，患者右侧肢体功能恢复，仅遗留部分运动性失语，NIHSS评分为2分，于2016年11月15日出院。

出院后，患者继续阿司匹林口服100 mg 1次/d，氯吡格雷口服75 mg 1次/d，阿托伐他汀口服20 mg 1次/d。2017年1月5日住院复查，颈动脉CTA发现左侧颈总动脉近段狭窄，其远端颈总动脉闭塞直至颈总动脉分叉处，与2016年11月2日检查结果相仿；2017年1月6日血同型半胱氨酸为10.6 μmol/L。2017年1月11日在血管外科接受左侧颈动脉内膜剥脱术＋取栓术＋颈动脉支架成形术。术后给予低分子肝素钙注射液皮下注射4 100 U 1次/d。2017年1月19日出院，出院后继续阿司匹林口服100 mg 1次/d联合氯吡格雷口服75 mg 1次/d。

近期随访，患者语言功能基本恢复正常。

2 讨 论

本例患者为青年男性，既往身体健康，否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认重大手术及输血史，否认吸烟、饮酒史，否认家族性遗传性疾病史。因突发完全性失语伴右侧肢体活动不利至本院急诊，神经系统查体发现完全性失语伴右侧肢体轻瘫，急性期头颅CT未发现明显异常，于是诊断为急性缺血型卒中。由于当时正处于溶栓时间窗内，因此进行静脉溶栓治疗，患者的症状得到改善。随后，完善头颅MRI，明确诊断为左侧颞叶急性梗死；颈部CTA发现左侧颈内动脉闭塞。鉴于患者为青年卒中病例，无常见的卒中相关危险因素，入院后除发现血同型半胱氨酸水平略高以外，其余各项检查指标均基本正常，因此可以排除脑血管畸形以及心源性、免疫源性或感染（入院时血白细胞计数升高考虑为应激所致）因素所致的急性缺血性卒中。经治疗后，患者的部分语言功能得以恢复，遂诉说发病前有上胸部外伤史。于是，结合完整病史和临床检查结果，该患者被诊断为外伤性颈内动脉闭塞、急性缺血性卒中。治疗6周后复查颈部CTA，发现较急性期无明显变化，于是拟行左侧颈动脉取栓术＋左侧颈动脉成形术；但由于术中造影发现左侧颈动脉起始段闭塞，无法插入导管，遂改为左侧颈动脉内膜剥脱术＋取栓术＋颈动脉支架成形术；术后颈部CTA显示左侧颈动脉血流恢复，全程显影。术后患者恢复良好。

急性缺血性卒中是严重威胁人类健康的疾病之一，其发病率和致残率均较高。急性缺血性卒中患者大多存在血管闭塞，尤以颈内动脉闭塞较为常见。急性颈内动脉闭塞常引发严重的缺血性卒中，也是急性缺血性卒中发生和复发的主要危险因素之一。导致颈内动脉闭塞的病因包括：颈动脉粥样硬化、颈动脉夹层、心源性栓塞、脑底异常血管网病、炎性反应、外伤和肿瘤等，而颈动脉粥样硬化是最常见的病因，外伤则较少见。

由外伤引起的颈内动脉闭塞可发生于任何年龄，但多见于成年人。大多数患者有明确的头颈部外伤史，偶可由颈部过度拉伸或旋转引起，亦可由颈部按摩、颈动脉压迫试验和颈动脉窦过敏试验等引起。自1872年首次报告1例外伤性颈内动脉血栓形成病例以来，国内外对该病的报道均极少，其发生率仅为2%[1]。本病有明确的外伤史，主要因颈部直接损伤或颅脑损伤时，颈内动脉受到牵拉所致。由于外伤后神经症状延迟发生，因此临床上往往对本病缺乏警惕，导致误诊率较高。Aarabi等[2]报道，本病死亡率为28%～75%，存活者致残率高达50%，无神经功能障碍者仅占15%。

外伤性颈内动脉闭塞的发病机制目前尚不明确。大多数学者认为，由于颈内动脉位于扁桃体后方的咽后壁，其特殊的解剖位置导致遭遇外伤时，该动脉容易受到过度牵拉，继而损伤内膜，引起血小板黏附于损伤的血管内壁上；此外，损伤内膜的上皮细胞容易发生变形、坏死和脱落，继而激活凝血因子；受损的颈内动脉还可以发生痉挛，导致血栓形成，引起管腔闭塞。Patel等[3]指出，颈内动脉内膜的粥样硬化斑块或血栓样斑块可引起脑缺血发作；外伤作为诱发因素可引起动脉粥样硬化斑块或血栓样斑块脱落，粥样斑块或血栓样斑块可以阻塞大脑前中动脉和后动脉，甚至可使一侧颈内动脉发生闭塞。

外伤性颈内动脉闭塞的临床表现与动脉粥样硬化性颈内动脉闭塞无明显差异，其临床表现的严重程度主要取决于损伤血管的部位、大小和侧支循环情况等。如果颈总动脉分叉处受损，则仅累及颈内动脉起始部，大多在受伤后数小时至数日内延迟出现神经系统症状；如果闭塞局限于颈内动脉颅外段，则可因对侧颈动脉的代偿而使临床上表现为无症状或症状较为轻微，亦可出现可逆性偏瘫和失语等。

诊断外伤性颈内动脉闭塞需要有明确的头颈部外伤史，查体发现颈动脉搏动消失、对侧肢体瘫痪、同侧霍纳综合征，并且排除其他脑部疾病。外伤性颈内动脉血栓形成大多发生于外伤后10～24 h，少数可延迟至外伤后数日或数周后，急性发作者仅占10%。因此，本病的误诊率较高。轻型脑损伤伴颈内动脉闭塞患者，如果其临床表现与脑损伤不符（特别是发生在外伤后1～2 d，少数患者可延至数日甚至数周），且病情突然加重，出现大脑半球缺血征象，则应考虑本病。然而，对于重型脑损伤伴颈内动脉闭塞的患者，难以在早期明确诊断，因此只有在密切观察病情变化的同时，及时借助针对性的影像学检查，才能有助于作出诊断。

动脉超声、头颅CT、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、 颈部CTA和数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）有助于辅助诊断外伤性颈内动脉闭塞。彩色多普勒超声诊断颈内动脉闭塞的敏感度为97.6%，特异度为96.0%，准确率为96.4%[4]。头颅CT在早期诊断颈内动脉闭塞时缺乏特异性[5]，容易误诊。MRA以其无创性、无辐射、高分辨率和可进行三维成像等优势，在临床上得到了迅速的普及。MRA诊断颈动脉闭塞的敏感度为98%，特异度为100%[6]。颈部CTA对于诊断颈内动脉闭塞有着较高的价值，其诊断颈内动脉闭塞的敏感度、特异度和准确率分别为91.7%、98.3%和95.3%。颈部CTA不仅能够区分颈内动脉的狭窄和闭塞程度，还能够确定闭塞部位及其长度，并且显示钙化和溃疡病灶[7]。

尽快、尽早地消除血栓，使闭塞的颈内动脉再通，是治疗颈内动脉闭塞的关键。目前，世界上公认对急性缺血性卒中患者进行再灌注治疗是降低致残率和致死率的唯一有效手段。静脉溶栓是目前最重要的恢复脑血流灌注的方法，溶栓治疗也是急性缺血性卒中患者的首要推荐治疗。2016年中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范指出，rt-PA和尿激酶是主要的溶栓剂。2014年中国急性缺血性脑卒中治疗指南指出，对于缺血性卒中发病3 h以内以及3～4.5 h的患者，应按适应证和禁忌证严格筛选患者，并尽快给予rt-PA；如果没有条件使用rt-PA，且发病在6 h以内，则可按适应证和禁忌证严格选择患者以接受静脉尿激酶溶栓治疗，经DSA证实为颈内动脉闭塞者，可直接经由造影管，采用微量泵持续大剂量使用尿激酶。张天奇[8]采用尿激酶溶栓法治疗6例急性颈内动脉闭塞患者，成功率达50%。同时，相关指南也指出，外伤是溶栓的相对禁忌证。因此，对存在外伤的患者，医生应参考相关指南及最新进展，同时结合患者的具体情况，进行个体化处理，并且做好相关出血风险的评估，取得患者及其家属的知情同意后，方能进行溶栓治疗。临床上，动脉溶栓治疗颈内动脉闭塞较多见，而静脉溶栓治疗则较少见。本例患者就诊时正好处于溶栓时间窗内，对于没有条件实施动脉溶栓或取栓的患者，静脉溶栓可能也是一种有效的手段。

外伤性颈内动脉闭塞所致的恶性脑梗死，在无法进行溶栓、血管内介入、颈内动脉内膜切除时，常被迫接受内科保守治疗。由于内科保守治疗的疗效往往不佳，因此患者常因发生急性脑疝而死亡。外科去骨瓣减压手术可以迅速解除颅内高压，改善脑组织循环，缩小梗死范围，从而减少继发性脑损害的发生，使半暗带逐渐恢复部分功能，并且降低死亡率，改善患者的预后。

此外，近年来对颈内动脉闭塞大多主张进行手术治疗。手术适应证包括：（1）颈内动脉闭塞完全或管腔直径＜2 mm；（2）临床症状虽然较轻，但DSA可见动脉壁有硬化斑块和溃疡形成，提示血栓形成概率很高，应积极进行手术治疗。

总之，对于外伤性颈内动脉闭塞致急性缺血性卒中的患者，可基于指南推荐，进行个体化治疗。在溶栓时间窗内及时进行静脉溶栓治疗，可以改善患者的预后。

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Acute ischemic stroke caused by traumatic internal carotid artery occlusion: One case report and literature review

HAN Ying, TANG Tongjian, XU wenjie, ZHAN Qing
Department of Neurology, Seventh People’s Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200137, China

10.12022/jnnr.2017-0023

韩 瑛, 汤同健, 许文杰, 等. 外伤性颈内动脉闭塞致急性缺血性卒中：1例报告及文献复习[J]. 神经病学与神经康复学杂志, 2017,13(3):151-156.

詹 青

E-MAILzhanqing@tongji.edu.cn

CORRESPONDING AUTHORZHAN Qing

E-MAIL ADDRESSzhanqing@tongji.edu.cn

上海中医药大学校级科研项目（编号：2016YG36）

FUNDING/SUPPORT:Academic Research Project of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine (No. 2016YG36)

CONFLICT OF INTEREST:The authors have no con fl icts of interest to disclose.

Received May 27, 2017; accepted for publication August 28, 2017

Copyright © 2017 byJournal of Neurology and Neurorehabilitation

To cite: HAN Y, TANG TJ, XU WJ,et al. Acute ischemic stroke caused by traumatic internal carotid artery occlusion: One case report and literature review[J].J Neurol and Neurorehabil, 2017, 13(3):151-156.