卒中相关性肺炎康复治疗进展

金国华，王丽晶，钟 萍，詹 青

1. 上海中医药大学附属第七人民医院神经内科，上海 200137 2. 上海中医药大学附属第七人民医院神经康复科，上海 200137 3. 上海中医药大学附属上海市中西医结合医院神经内科，上海 200082

卒中相关性肺炎康复治疗进展

金国华1,2，王丽晶1,2，钟 萍3，詹 青1,2

1. 上海中医药大学附属第七人民医院神经内科，上海 200137 2. 上海中医药大学附属第七人民医院神经康复科，上海 200137 3. 上海中医药大学附属上海市中西医结合医院神经内科，上海 200082

感染是卒中后最常见的并发症之一。卒中后，卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的发生率较高，会加重患者病情，与预后密切相关，是致死的主要原因之一。了解SAP相关危险因素，早期识别SAP，及时给予有效的中西医康复治疗，可以促进炎性反应消退，缩短住院时间，提高患者生活质量，改善患者预后。本文对SAP中西医康复治疗的进展进行综述。

卒中；卒中相关性肺炎；中西医康复治疗

ABSTRACTInfection is one of the most common serious complications in stroke patients. The incidence rate of stroke-associated pneumonia (SAP) is high after stroke. SAP can aggravate the patient’s condition and is closely related to the prognosis. It is also one of the main causes of death. Understanding the risk factors of SAP, early identifying SAP, and timely providing effective rehabilitation with traditional Chinese and Western medicine can promote the absorption of inflammation, shorten the hospitalization duration, improve the quality of life,and benefits the prognosis of patients. This paper reviews the progress in SAP rehabilitation with traditional Chinese and Western medicine.

KEY WORDS:Stroke; Stroke-associated pneumonia; Rehabilitation with traditional Chinese and western medicine

To cite:JIN GH, WANG LJ, ZHONG P,et al. Progress in rehabilitation of stroke-associated pneumonia[J].J Neurol and Neurorehabil, 2017,13(3):125-131.临床上，5%～65%的卒中患者会出现并发症[1]，50%以上的卒中患者死于卒中并发症。在众多的卒中并发症中，卒中相关性肺炎（strokeassociated pneumonia，SAP）的发生率约为11.4%，是造成卒中患者死亡的常见并发症之一[2-3]。本文对SAP相关危险因素、SAP预测评分方法以及SAP中西医康复治疗进展进行综述。

1 SAP相关危险因素

Ashour等[4]研究了60例急性缺血性卒中患者，其中包括30例未合并感染的患者以及30例合并感染（包括呼吸系统和泌尿系统感染）的患者；结果显示，高龄、留置鼻胃管、意识障碍、卒中严重程度高、计算机断层摄影术（computed tomography，CT）影像显示病灶较大以及血清白细胞介素10（interleukin-10，IL-10）水平升高的患者均更易发生感染，其中血清IL-10水平≥14.5 pg/mL和病灶大小＞3.5 cm3是卒中后发生感染的独立预测因素。Liu等[5]发现，动脉内溶栓治疗的时机以及合并吞咽功能障碍是接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者发生SAP的危险因素。来自澳大利亚的一项为期10年的回顾性研究[6]发现，年龄和卒中严重程度是SAP不可改变的危险因素，而可以改变的危险因素包括长期饮酒史、房颤、糖尿病和高血压；合并神经系统和心脏疾病以及其他感染性并发症、留置鼻胃管和导尿管的患者较易发生SAP，而女性、大脑左半球卒中、病因不明的卒中以及接受降脂药物治疗的患者较不易发生SAP。2015年的一项Meta分析的结果显示，多处椎基底动脉所致卒中、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分＞15分、机械通气、留置鼻胃管和吞咽功能障碍均是SAP的危险因素[7]。另一项包含412例卒中患者的研究显示，年龄＞65岁、构音障碍/失语、改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）评分≥4分和饮水试验阳性是SAP的独立危险因素，有＞2个危险因素的患者更易发生SAP，诊断的敏感度和特异度分别达到90.9%和75.6%[8]。来自加拿大的一项多中心回顾性队列研究的结果表明，高龄、男性、卒中严重程度、吞咽功能障碍、慢性肺部疾病、冠心病和非腔隙性脑梗死是肺炎发生的独立危险因素[9]。然而，另一项研究的单因素分析结果显示，留置鼻胃管、使用质子泵抑制剂和吞咽功能障碍是SAP的危险因素，而多因素分析却未得到独立的危险因素[10]。一项包含891例患者的Meta分析显示，吞咽功能障碍在SAP的发生中具有重要作用，合并吞咽功能障碍的患者发生SAP的风险是吞咽功能正常患者的3倍，合并严重吞咽功能障碍和误吸的患者发生SAP的风险是吞咽功能正常患者的12倍[11]。

2 SAP预测评分方法

2010年，Chumbler等[12]首先提出了预测SAP的简单分类评分法，用于评分的指标包括吞咽障碍、既往肺炎史、NIHSS评分、卒中后被发现时匍倒于地面和年龄这5项指标，用于预测SAP的发生风险。

Hoffmann等[13]在既往各项研究结果的基础上，提出了A2DS2评分量表，包含年龄、房颤、吞咽功能障碍、性别和卒中严重程度（NIHSS评分）这5项指标，该评分量表被认为可用于预测SAP。

此后，Harms等[14]提出了PANTHERIS评分量表，包括格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS）评分、年龄、卒中发生后24 h内收缩压是否升高、血白细胞计数是否升高等指标，用来预测肺炎发生的可能性，被认为具有高度的准确性，其曲线下面积（area under the curve，AUC）达0.85。

Ji等[15]提出的适用于中国人群的卒中后肺炎预测量表AIS-APS包含的指标包括年龄、房颤史、心力衰竭史、慢性阻塞性肺病史、吸烟史、卒中前独立程度、吞咽功能障碍、NIHSS评分、GCS评分、血糖水平、和卒中亚型等，同样显示出高度的准确性，AUC为0.785。

Smith等[16]提出的SAP预测工具ISAN评分，包含mRS评分、年龄、性别和NIHSS评分，同样显示出较好的准确性。

最近，有研究比较了A2DS2、PANTHERIS和AIS-APS评分方法，认为A2DS2相较于其他2种评分方法，能够更加准确地预测SAP，是一种较好的预测工具[17]，目前已得到了广泛的应用。

上述5种SAP预测评分方法详见表1。

表1 5种卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）预测评分方法

3 SAP疗效评估方法

SAP疗效评估常采用临床肺部感染评分（Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS）[18]，这是一项综合了临床、影像学和微生物学标准来评估感染严重程度以及预测抗生素用药或何时停药的评分系统，目的是帮助临床医生合理而有效地选择抗生素，减少不必要的抗生素使用和药物不良反应。CPIS包含7项指标，即体温、血白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、胸部X线摄片、肺部浸润性阴影的进展以及气管内吸取物培养，总评分为12分，如果评分≤6分时提示可停用抗生素。

4 SAP的中西医康复治疗进展

4.1 SAP的中医康复治疗

中医认为，SAP属“咳嗽”范畴，其发生与脾失健运、痰湿内生密切相关，在此理论指导下，通过针刺、点穴相关功能穴位（肺俞、合谷、列缺、三阴交、丰隆、廉泉等）治疗SAP，可取得显著的临床疗效[19-22]。吞咽困难是SAP的独立危险因素，采用中医康复手段可以改善患者的吞咽困难[23]，减少因误吸导致的肺部感染，从而改善SAP患者的临床症状，促进SAP消除，加速康复进程[22]。此外，卒中后的肢体功能活动障碍和长期卧床可导致肺脾气虚，肺气虚不能通调水道，使痰阻于肺；临床上通过辨证使用具有健脾益气、化痰理气、燥湿化痰之功的中药汤剂（如补中益气汤加半夏厚朴汤加减、星蒌承气汤等），可改善患者的临床症状，缩短肺部炎性反应的消退时间[24-25]，改善神经功能缺损严重程度[26]，提高机体的免疫力[27]。近年来中医康复治疗SAP的部分临床研究汇总见表2。

表2 中医康复治疗卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的部分临床研究汇总

4.2 SAP的西医康复治疗

2016年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）发布的成人卒中后康复治疗指南中，明确建议对卒中后合并SAP的患者进行包括排痰康复在内的肺康复治疗[28]。肺康复作为一种重要且有效的非药物治疗措施，包括被动振动排痰、主动运动锻炼和呼吸肌训练等。

4.2.1 被动振动排痰

王军民[29]开展的一项研究纳入164例SAP患者，其中81例患者接受常规治疗，另83例患者在常规治疗的基础上采用多功能振动排痰仪进行振动排痰，2周为1个疗程；结果显示，振动排痰组总有效率显著高于常规治疗组（P＜0.05），且疗程显著缩短，治愈率显著升高。陈雨等[22]的研究也发现，振动排痰治疗SAP能够显著地改善患者的排痰情况，促进肺部炎性病灶的吸收。

4.2.2 主动运动锻炼

2017年慢性阻塞性肺病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）[30]指出，运动锻炼是肺康复的核心内容，患者可以从运动训练中获益，改善运动耐量，减轻呼吸困难和疲劳感，甚至在一次康复计划完成后，其获益仍会存续。一次有效的康复计划应至少持续6周以上，且持续时间越长，疗效越明显。即使康复计划结束了，获益亦不会停止。如果患者能够在家中持续进行运动训练，将会维持较康复前更好的状态。主动运动锻炼的方式主要包括：（1）上肢有氧锻炼（如举哑铃、阻力对抗等），通过上肢运动训练可改善肌肉做功，提高肌肉收缩力，改善上肢功能；（2）下肢有氧锻炼（如慢跑、步行和功率自行车等），Meyer等[31]发现下肢有氧锻炼可以提高患者的耐力，改善其运动能力；（3）上下肢联合有氧锻炼，即全身耐力训练（如做家务和康复操等），通过联合锻炼不仅能够缓解焦虑和紧张情绪，还能够调整吸呼比、提高肺通气、改善肺功能，较单纯的上肢或下肢训练能够更加显著地改善运动能力和生活质量。Kulnik等[32]指出，进行呼吸肌锻炼可以提高呼吸肌功能和咳嗽的排痰作用，减少SAP的发生风险。Elmorsy等[33]的研究指出，上肢及下肢联合有氧锻炼可以显著提高患者的运动耐量，改善生活质量，降低死亡风险。

4.2.3 呼吸肌训练

由于卒中患者腹肌和膈肌的呼吸功能明显下降，因此通过开展针对性的呼吸肌训练，可以提高呼吸肌的强度和耐力，改善肺功能[34]。呼气肌在咳嗽有效性中起重要作用[35]。卒中患者的呼吸肌功能往往受损，从而影响咳嗽作用，易导致SAP，并且延长住院时间，增加死亡率。临床上常用的呼吸肌训练方法包括：全身性呼吸操、腹式呼吸、缩唇-膈式呼吸、吹气球和吹蜡烛等。

刘建邵等[36]将60例卒中后肺炎患者随机分入对照组和治疗组，对照组给予抗生素、吸氧、祛痰和止咳等常规治疗联合雾化吸入治疗，并指导患者进行有效的咳嗽（即当患者用力咳嗽时，护士双手加压按住患者胸骨以下肋区，以增加膈肌复位时的反弹力，达到加强咳嗽效果的作用，从而促进痰液排出），治疗组在对照组干预措施的基础上增加3种干预手段，包括呼吸操锻炼、刺激咳嗽法诱发排痰以及按“雾化吸入—叩背—有效咳嗽”程序执行辅助排痰；结果显示，治疗组的坠积性肺炎发生率较低，提示增加的3种干预手段能够有效地改善患者的咳嗽能力以促进痰液排出，从而有利于肺部炎性反应的消除。此外，Messaggi-Sartor等[35]将109例卒中合并肺炎患者随机分入研究组和对照组，研究组额外给予吸气肌和呼气肌训练3周（2次/d，5 d/周）；结果显示，研究组患者的呼吸肌强度得到显著改善，咳嗽有效性和痰液清除均显著增加（P＜0.05）。这项研究的结果与Jung等[37]和Jo等[38]的研究结果一致，由此提示呼吸肌训练可以改善卒中患者的呼吸功能。

然而，目前对于上述结论仍存有争议。Kulnik等[39]将82例卒中患者随机分成呼气训练组（29例）、吸气训练组（27例）和安慰剂对照组（26例），进行为期4周的训练后，随访90 d；结果显示，急性卒中后患者的呼吸肌功能和咳嗽流量随着时间的推移而有所改善，而额外的呼吸肌训练（包括呼气训练和吸气训练）不会导致进一步的获益。

5 小结与展望

综上所述，采用SAP预测评分可以帮助早期识别SAP。目前，SAP的治疗仍以药物治疗为主，康复治疗为辅，而单纯的西医疗法存在治疗时间长、易诱发抗生素耐药、治疗费用昂贵以及治疗瓶颈出现早等不足。

针刺治疗卒中的历史悠久，且疗效良好。虽然单一针刺疗法治疗SAP的疗效和安全性仍缺乏循证依据，但针刺治疗卒中后吞咽功能障碍已显示出明确的疗效，有望减少SAP的危险因素，其治疗机制仍待进一步研究。文献报道，肺康复训练对SAP有一定的疗效。因此，今后应开展设计良好的中西医康复治疗SAP的大样本临床试验，以进一步探索其有效性；同时致力于建立统一的SAP诊断标准、治疗规范和疗效评价标准，从而有助于提高SAP患者的疗效，改善其预后。

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Progress in rehabilitation of stroke-associated pneumonia

JIN Guohua1,2, wANG Lijing1,2, ZHONG Ping3, ZHAN Qing1,2
1. Department of Neurology, Seventh People’s Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200137, China 2. Department of Neurorehabilitation, Seventh People’s Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200137, China

3. Department of Neurology, Shanghai TCM-integrated Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200082, China

10.12022/jnnr.2017-0045

金国华, 王丽晶, 钟 萍, 等. 卒中相关性肺炎康复治疗进展[J]. 神经病学与神经康复学杂志, 2017, 13(3):125-131.

1. 钟 萍 2. 詹 青

E-MAIL1. zphgl@163.com 2. zhanqing@tongji.edu.cn

CORRESPONDING AUTHOR1. ZHONG Ping 2. ZHAN Qing

E-MAILADDRESS 1. zphgl@163.com 2. zhanqing@tongji.edu.cn

上海市第七人民医院人才培养计划（编号：MZY2017-01）

FUNDING/SUPPORT:Talents Training Program of Shanghai Seventh People’s Hospital (No. MZY2017-01)

CONFLICT OF INTEREST:The authors have no con fl icts of interest to disclose.

Received May 23, 2017; accepted for publication June 7, 2017

Copyright © 2017 byJournal of Neurology and Neurorehabilitation