高频超声在膝骨性关节炎药物治疗疗效评价中的应用价值

王 敏，刘绍凡，赵 蓉，杨倩玫，董桂芳，印淑均△

(重庆市中医院：1.超声科；2.骨科 400021)

·经验交流·

高频超声在膝骨性关节炎药物治疗疗效评价中的应用价值

王 敏1，刘绍凡2，赵 蓉1，杨倩玫1，董桂芳1，印淑均1△

(重庆市中医院：1.超声科；2.骨科 400021)

目的探讨高频超声在膝骨性关节炎药物治疗疗效评价中的应用价值。方法选取经临床确诊为膝骨性关节炎拟行药物治疗的患者57例，分别于治疗前、治疗后第14、35天对患膝关节行高频超声检查,观察膝关节软骨退变、滑膜厚度、滑膜内血流情况、滑膜周围动脉网阻力指数、膝关节腔积液、腘窝囊肿、半月板改变、骨赘的形成等情况，同时记录临床疼痛视觉模拟评分(VAS)。结果治疗后与治疗前比较，膝关节腔积液量减少，滑膜厚度减低，VAS降低，滑膜周围动脉网阻力指数增高(P<0.05)，且呈时间依赖性。治疗后滑膜内血流信号分级低于治疗前(χ2=17.146，P<0.01)。结论高频超声可为膝骨性关节炎药物治疗的疗效评估提供客观影像学量化指标。

骨关节炎；超声学；高频超声；膝骨性关节炎；疗效评价

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨性关节炎中发病率最高的疾病，主要表现为膝关节软骨退行性变所引起的膝关节疼痛、肿胀、骨质增生，是中老年人的常见病及多发病，严重影响患者生活、工作质量，因而受到广泛的重视。目前，KOA的疗效评定多为治疗前、后体征，疼痛视觉模拟评分法(VAS)，没有全面的影像学量化指标。本研究采用高频超声技术对KOA患者药物治疗前后进行全面评估，包括膝关节软骨退变、滑膜厚度、滑膜内血流情况、滑膜周围动脉网阻力指数、膝关节腔积液、腘窝囊肿、半月板改变、骨赘的形成等8项指标，为KOA的药物治疗疗效评估探寻超声客观量化指标。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年9月至2016年6月在本院经临床确诊的KOA患者57例，其中男30例，女27例；年龄42～88岁，平均(61.8±10.4)岁。KOA临床诊断标准及药物治疗方案：参考中华医学会骨科学分会制订的《骨关节炎诊治指南》(2007年版)[1]：(1)近1个月内反复膝关节疼痛；(2)X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；(3)关节液(至少2次)清亮、黏稠，白细胞计数(WBC)<2 000 /mL；(4)中老年患者(≥40岁)；(5)晨僵小于或等于30 min；(6)活动时有骨摩擦音(感)。综合临床、实验室及X射线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断KOA。

1.2方法

1.2.1临床药物治疗方案 膝关节腔内玻璃酸钠(阿尔治)注射，每周1次，5周为1个疗程。双氯芬酸钠贴片局部外用，每天1次，连续使用2周。口服塞来昔布，每次2.00 g，每天1次，服用1周；口服盐酸氨基葡糖(奥泰灵)，每次0.75 g，每天2次，连续服用4周；口服软骨保护剂双醋瑞因(安必丁)，每次50 mg，每天2次，连续服用4周。对入选的57例患者分别于治疗前、治疗后第14、35天给予患膝关节高频超声检查及VAS评价，观察并记录上述各检查结果，对各超声检查指标的变化情况、超声指标与VAS的相关性进行统计分析。

1.2.2超声仪器与检查方法 采用PHILIPS iU-Elite、日立小二郎神(HI VISION Avius)彩色多普勒超声诊断仪，高频探头，频率为5～13 Hz，内置肌肉骨骼条件。超声检查方法参照《肌肉骨关节超声检查规范》[2]，所有患者取平卧位，膝关节屈曲90°～30°，分别按前、上、下、左、右区域行系列纵、横向切面扫查膝关节，然后俯卧位对腘窝行纵、横向切面扫查。

1.2.3观察指标 所有检查均由具有丰富关节超声检查经验的两名医师完成。高频超声观察指标如下。膝关节软骨退变：膝关节软骨退变参照文献[3-4]报道,分为4期。Ⅰ期:退变软骨表面毛糙；Ⅱ期:退变软骨轻度变薄或局部隆起；Ⅲ期:退变软骨局部明显变薄；Ⅳ期:退变软骨层完全缺失,软骨下骨暴露。膝关节腔积液：参照Walther等[5]制定的标准，关节间隙无回声区厚度大于或等于2 mm为关节腔积液。滑膜厚度参照Walther等[5]制订的标准，滑膜厚度大于或等于2 mm为增厚。滑膜内血流信号采用半定量法，分为4级[6]。0级：滑膜内没有血流信号；1级：有1～2处点状血流信号；2级：有3～4处短线状血流信号且分布不超过1/2滑膜面；3级：有树枝状、网状血流信号且分布超过1/2滑膜面。滑膜周围动脉网阻力指数：应用频谱多普勒(PW)，测量滑膜周围较粗动脉的收缩期峰值流速(Vmax)，舒张末期流速(Vmin)，记录阻力指数RI=(Vmax-Vmin)/Vmax。观察有无半月板突出，有无腘窝囊肿及骨赘的形成。

2 结 果

2.1相关性分析 治疗前，膝关节腔积液、滑膜厚度、滑膜周围动脉网阻力指数与VAS进行相关性分析，膝关节腔积液、滑膜厚度与VAS呈正相关(r=0.79、0.74，P<0.05)；滑膜周围动脉网阻力指数与VAS无相关性(r=-0.08，P=0.794)。

2.2治疗前后各指标比较 治疗后与治疗前比较，膝关节腔积液量减少、滑膜厚度减低、VAS降低、滑膜周围动脉网阻力指数增高(P<0.05)，且呈时间依赖性(表1)。采用重复测定方差分析统计方法显示,膝关节腔积液、滑膜厚度、VAS 3个指标，个体与测量时间的交互效应的比较差异有统计学意义(F=16.63，P<0.05)。

表1 治疗前后各指标比较

2.3治疗前后滑膜内血流信号的比较 治疗后滑膜内血流信号分级低于治疗前，比较差别有统计学意义(χ2=17.146，P<0.01)，见表2、图1。

表2 治疗前后滑膜内血流信号的比较(n)

A；治疗前；B：治疗5周后

图1治疗前后滑膜厚度、滑膜内血流信号图

2.4腘窝囊肿、骨赘形成及半月板突出的比较 膝关节软骨退变、腘窝囊肿、半月板改变、骨赘的形成无明显变化趋势，比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 腘窝囊肿、骨赘形成及半月板突出的比较(n)

3 讨 论

骨性关节炎(osteoarthritis，OA)又称为退行性关节病，主要病理变化为关节软骨退行性变、骨赘形成、半月板损伤，关节滑膜受到刺激而导致滑膜增生、渗出、关节肿胀等[1]。目前对KOA的诊断方法日益增多，但各有利弊。众多研究表明，高频超声明显优于传统的X射线及临床检查，与磁共振成像(MRI)对膝关节滑膜、关节腔积液、腘窝囊肿等非骨性改变的诊断准确率相当[7-11]。

国内外研究报道，高频超声测量软骨厚度重复性高，并可观察KOA软骨表面变化和内部特征,可作为诊断该病的重要筛查手段[12]，与本研究观察到的57例KOA患者均有不同程度关节软骨破坏的结果相一致。而目前的观点除了软骨以外，滑膜、骨质及关节囊均出现相应的病变，因而KOA是一种全关节疾病[13]。膝关节滑囊炎时，滑膜血管扩张，血浆和细胞外渗，产生大量渗出液，从而形成关节腔积液。关节腔积液是滑囊炎的敏感指标，病情轻者可无积液或少量积液，病情严重者，可有中等量或大量积液。高频超声是显示关节腔积液最敏感的方法[5]。本研究57例KOA患者中，治疗前52例均出现不同程度关节腔积液，且较明显地观察到积液量随治疗时间的延长而逐渐减少。滑膜炎是导致KOA关节肿胀、疼痛的主要原因，超声表现为滑膜明显增厚、厚薄不均匀、部分微血管流。张国荣等[14]研究证实滑膜增厚越严重，彩色血流信号越丰富，提示滑膜炎越严重，随着炎症的消退，血流信号逐渐减少，与本研究发现随着治疗时间的延长，滑膜厚度变薄、滑膜内血流信号逐渐减少的结果相一致。部分KOA可伴发腘窝囊肿，本研究57例患者中12例伴发腘窝囊肿，并用高频超声准确地判断囊肿的位置、范围及囊肿内滑膜有无增生，为临床KOA患者进行抗炎治疗提供有力依据[15]。本研究中高频超声能观察到半月板突出的程度及骨赘的形成，与朱瑾等[16]的研究结果一致。

本研究采用高频超声对KOA药物治疗疗效进行评价，研究结果显示超声评价方法与临床疼痛视觉评分法对KOA治疗疗效的评价具有较高的相关性。高频超声可以清晰地观察治疗前后KOA患者关节腔积液、滑膜厚度、滑膜周围动脉网阻力指数、滑膜内血流信号分级等改变，在相关高频超声检查指标中敏感性最高的是关节腔积液、滑膜厚度，其次为滑膜内血流信号分级。本研究发现KOA治疗后膝关节软骨退变、腘窝囊肿、半月板改变、骨赘的形成变化不明显，该结果可能与骨性关节炎的治疗周期较长，短期用药骨性改变不会发生可逆性变化有关。在后续的研究过程中，对于上述变化不明显的超声指标需对患者进行更长期的随访研究，以便进一步明确上述指标是否发生改变。另外，该研究目前入选的病例数量有限，还需不断增加样本量，进一步提高研究结果的科学性。

综上所述，笔者认为高频超声能为KOA患者药物治疗的疗效评估提供客观影像学指标，为进一步的治疗提供科学的依据，该检查方便、快捷、无放射性损害,费用较低，对临床循证医学具有重要作用。

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R445.1

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1671-8348(2017)26-3709-03

2017-02-20

2017-06-08)

王敏(1978-)，副主任医师，本科，主要从事浅表、肌骨超声方面研究。△

，E-mail:879122725@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.040