ICU脑卒中相关性肺炎患者感染多重耐药菌危险因素分析及病原学研究*

刘晓姝

(四川省医学科学院/四川省人民医院呼吸内科,成都 610072)

论著·临床研究

ICU脑卒中相关性肺炎患者感染多重耐药菌危险因素分析及病原学研究*

刘晓姝

(四川省医学科学院/四川省人民医院呼吸内科,成都 610072)

目的探讨入住ICU的脑卒中相关性肺炎(ICU-SAP)患者感染多重耐药菌(MDRO)的危险因素并分析其病原菌构成。方法搜集2013年1月至2016年6月该院158例ICU-SAP患者的病例资料，分析MDRO感染率和其病原菌构成，筛选ICU-SAP发生MDRO感染的影响因素。结果158例ICU-SAP患者中有106例发生MDRO感染，感染率为67.1%。感染患者呼吸道标本中共分离出146株MDRO，其中革兰阳性菌31株(21.2%)，革兰阴性菌115株(78.8%)。Logistic回归分析显示与ICU-SAP患者感染MDRO的因素包括SAP晚发型、ICU住院时间(≥72 h)、意识障碍、吞咽障碍和急性生理学及慢性健康(APACHE Ⅱ)评分(>25分)。结论ICU-SAP患者感染MDRO比例高且以革兰阴性菌为主，晚发型SAP、ICU住院时间长、存在意识障碍或吞咽障碍及疾病严重程度偏重可增加其感染风险，应加以重视和干预，以降低发病率。

重症监护病房；卒中相关性肺炎；多重耐药；危险因素

脑卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)是脑血管疾病中最常见的并发症,常导致患者病情恶化、预后不良甚至死亡[1]。需要入住ICU的SAP(ICU-SAP)患者总体病情重，通常合并其他基础疾病，广谱抗生素使用频率高，接受侵入性操作较多，因此感染多重耐药菌(multi-drug resistance organism,MDRO)细菌比例较高，其治疗难度大，病死率高[2]，增加家庭社会的经济负担[3]。ICU-SAP发生率、感染病原菌分布、耐药情况有别于非ICU病房，本文旨在探究ICU-SAP患者感染MDRO的危险因素并分析其病原菌构成。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年1月至2016年6月在本院ICU住院的SAP患者158例，排除脑卒中前已发生肺炎或脑卒中1个月后发生肺炎的患者。其中，男88例，女70例；年龄52～89岁，平均(71.48±5.19)岁；SAP类型：早发型44例，晚发型114例；不同程度意识障碍120例，吞咽功能障碍91例，合并糖尿症85例，建立人工气道114例，安置胃管131例，安置尿管135例。纳入标准：(1)经头颅CT或磁共振成像检查存在急性脑出血、脑梗死或蛛网膜下腔出血且ICU停留时间超过24 h者；(2)符合2010年卒中相关性肺炎专家共识制订的SAP诊断标准[4]。本研究方案经本院伦理委员会批准,并在患者知情且同意的前提下开展。

1.2方法

1.2.1研究方法 回顾性分析病例临床资料，包括年龄、性别、急性生理学及慢性健康(APACHEⅡ)评分、SAP类型(肺炎发生在卒中72 h以内为早发，72 h以后为晚发[5])、意识水平、吞咽功能、糖尿病史、人工气道、胃管、机械通气时间、ICU住院时间等。MDRO指对通常敏感的3类或3类以上的抗菌药物同时呈现耐药的细菌[6]。统计MDRO感染例数，计算感染发生率，记录病原菌结果。

1.2.2病原菌培养及鉴定 标本来源主要为合格痰标本、上气道吸引物、支气管肺泡灌洗液，均已做定量培养，3种标本分别采用106、105、104为阈值，3种标本超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌。使用VITEK-2细菌全自动鉴定仪(法国生物梅里埃公司产品)对标本进行菌种鉴定、分离；采用最低抑菌浓度法(MIC法)进行药敏试验，药敏结果及试验的操作流程均按美国临床实验室标准化研究所(CLSI)2012年判定标准。

1.3统计学处理 采用统计学软件SPSS19.0进行分析，计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验，采用单因素方差分析和Logistic回归分析相结合的方法分析感染MDRO的影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1ICU-SAP患者MDRO感染率 158例ICU-SAP患者中发生MDRO感染的为106例，感染率67.1%。

2.2ICU-SAP患者MDRO感染的病原菌分布 106例感染MDRO的ICU-SAP患者呼吸道标本内共分离出146株MDRO，其中革兰阳性菌31株(21.2%)，革兰阴性菌115株(78.8%)，主要MDRO为泛耐药(XDR)铜绿假单胞菌、产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌和XDR鲍曼不动杆菌，构成比分别为28.1%、23.3%和15.1%，见表1。

表1 ICU-SAP患者感染MDRO的病原菌分布

2.3ICU-SAP患者感染MRDO危险因素分析 对ICU-SAP患者感染MDRO的可能危险因素进行分析，单因素方差分析显示，SAP类型、意识水平、吞咽功能、糖尿病史、有无人工气道、有无胃管、APACHE Ⅱ评分、机械通气时间、ICU住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)；性别、年龄及有无安置尿管比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 ICU-SAP患者发生MDRO感染单因素分析

续表2 ICU-SAP患者发生MDRO感染单因素分析

2.4ICU-SAP患者发生MDRO感染的Logistic回归分析 以ICU-SAP患者是否感染MDRO作为因变量，将SAP类型、意识水平、吞咽功能、糖尿病、人工气道、胃管、呼吸机通气时间(≥7 d)、ICU住院时间(≥72 h)作为自变量进行Logistic回归分析，与ICU-SAP患者感染MDRO的因素有SAP类型、ICU住院时间(≥72 h)、意识障碍、吞咽障碍、APACHE Ⅱ评分(>25分)，见表3。

表3 ICU-SAP患者感染MDRO的Logistic回归分析

3 讨 论

脑卒中是神经系统的常见急性重危疾病，后期预后不佳主要由相关内科并发症造成，包括肺炎、心律失常、下肢深静脉血栓形成等[7-8]。入住ICU的卒中患者通常伴有血流动力学不稳定、缺乏自主气道保护和不稳定的神经状态，需要实施气管插管、安置胃管尿管等侵入性操作，同时ICU又是院内MDRO分布最密集的场所[9]，故感染MDRO的概率高[10]，导致ICU-SAP患者发生临床转归不良，甚至死亡。因此，有必要对ICU-SAP患者感染MDRO的危险因素和相关病原体构成做相关探讨，以便采取预防措施并给予恰当的治疗。

本研究发现ICU-SAP发生MDRO感染的感染率为67.1%，分析该部分患者不仅存在卒中本身继发的不良因素如意识障碍、吞咽障碍造成排痰不畅、反复误吸定植于口腔或鼻咽部黏膜的MDRO等，还兼有感染MDRO的相关危险因素如高龄、合并高血压、糖尿病、慢性肺病等下调机体免疫的基础疾病[11]。此外，ICU-SAP患者培养出的病原菌以革兰阴性菌为主，包括铜绿假单胞菌、大肠埃希氏杆菌、鲍曼不动杆菌等，与ICU场所定植的MDRO分布情况类似，提示该类肺炎主要以院内获得性途径为主，因此应加强防范院内感染的相关措施，比如床头抬高30°，合理应用抗菌药物，做好床旁隔离措施等[12]。

ICU-SAP患者感染MDRO与晚发SAP、ICU住院时间(≥72 h)、意识障碍、吞咽障碍和APACHE Ⅱ评分(>25分)有关。晚发型SAP提示患者神经系统损伤未改善或处在进展过程中，ICU住院时间延长导致暴露于MDRO的时间增加，MDRO感染又延长住院时间，两者相互助长，形成恶性循环；存在意识障碍或吞咽障碍的卒中患者常缺乏自主咳嗽能力且长期卧床，易发生误吸和营养不良免疫低下[13]，导致肺部感染迁延且发生MDRO感染；高APACHE Ⅱ评分预示疾病严重程度重、死亡风险高。此外，文献提及侵袭性操作如气管插管或切开破坏黏膜屏障功能导致SAP和院内感染风险增加[14]，糖尿病卒中患者肺部微循环障碍，呼吸道局灶性免疫功能下降，容易并发肺部感染[15]。因此，针对以上危险因素，应给予卒中患者除治疗原发病以外的积极治疗，包括康复锻炼，加强对卒中患者吞咽功能的评估、筛查和康复，尽量缩短SAP患者ICU住院时间，同时加强病房的院内感染防控，重视使用抗菌药物的规范化、合理化，以及控制糖尿病等原发病，提升免疫力。

综上所述，晚发型SAP、ICU住院时间(≥72 h)、意识障碍、吞咽障碍和APCHE Ⅱ评分(>25分)与ICU-SAP患者感染MDRO有关，应对引起ICU-SAP的相关危险因素加以重视，降低ICU-SAP患者MDRO感染的发病率。

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AnalysisonriskfactorsandetiologyofMDROinfectioninpatientswithstrokeassociatedpneumoniainICU*

LiuXiaoshu

(RespiratoryMedicineDepartment,SichuanProvincialAcademyofMedicalSciences/SichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu,Sichuan610072,China)

ObjectiveTo investigate the risk factors of multi-drug resistant organism(MDRO) infection in the patients with stroke associated pneumonia in ICU (ICU-SAP) and to analyze the composition of pathogenic bacteria.MethodsThe medical record data of 158 inpatients with ICU-SAP in our hospital from January 2013 to June 2016 were collected and screened the influence factors for MDRO infection occurrence in ICU-SAP.ResultsOne hundred fity-eight cases of ICU-SAP,106 cases developed MDRO infection,and the infection rate was 67.1%.A total of 146 strains of MDRO were isolated,of which 31 strains(21.2%) were Gram-positive bacteria and 115 strains(78.8%) were Gram-negative bacteria.The Logistic regression analysis showed that the risk factors for MDRO infection in ICU-SAP patients included late-onset SAP,ICU stay time(≥72 h),disturbance of consciousness,swallowing disorders and APACHE Ⅱ(>25 points).ConclusionThe proportion of ICU-SAP patients infected with MDRO is high,and Gram-negative bacilli are the primary pathogen.These factors such as late-onset SAP,long ICU stay time,disturbance of consciousness,swallowing disorders and increased disease severity increase the MDRO infection risk,which should be paid attention to in order to reduce the morbidity of MDRO infection.

intensive care units;stroke associated pneumonia;MDRO;risk factors

R563.1

A

1671-8348(2017)26-3646-03

2017-02-11

2017-06-06)

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.016

四川省卫生和计划生育委员会科研课题(普及应用项目)(16PJ417)。

刘晓姝(1981-)，主治医师，硕士，主要从事呼吸与危重症方面研究。