刘向阳
偃师市人民医院,河南 偃师 471900
·论著临床诊治·
食管癌手术喉返神经损伤15例原因分析
刘向阳
偃师市人民医院,河南 偃师 471900
目的探讨食管癌手术喉返神经损伤的原因及预防措施。方法抽取食管癌手术患者129例,按照手术方式的不同予以分组,甲组(n=43)行左侧开胸联合胸内吻合术治疗,乙组(n=43)行左侧开胸联合左侧颈部吻合术治疗,丙组(n=43)行右侧开胸联合右侧颈部吻合术治疗,对比3组喉返神经损伤发生率,分析食管癌手术喉返神经损伤原因,并提出预防措施。结果甲组喉返神经损伤1例(2.3%),低于乙组、丙组的6例(14.0%)、8例(18.6%)(均P<0.05)。结论食管癌手术喉返神经损伤的最主要原因是术中清扫喉返神经旁肿大转移淋巴结的操作不佳,而预防喉返神经损伤的关键是充分掌握人体喉返神经生理解剖,保证手术操作精细化,以锐性、钝性分离相结合的方式贴近上段食管癌外膜进行解剖,尽可能选择切口单一术式。
食管癌;喉返神经损伤;原因;处理措施
食管癌作为消化系统最常见恶性肿瘤之一,对患者身心健康、生命安全均造成了严重不良影响。对于心肺功能储备良好、全身状态佳、无明显远处转移征象者,手术为其主要治疗措施,而喉返神经损伤作为食管癌手术最常见并发症,可影响手术效果和痊愈进程,甚至造成患者预后不良。因此,临床有必要明确食管癌术中并发喉返神经损伤的原因。本研究为确定食管癌手术喉返神经损伤的原因,将99例食管癌手术患者按其手术方式不同分组,分别采取左侧开胸联合胸内吻合术、左侧开胸联合左侧颈部吻合术、右侧开胸联合右侧颈部吻合术治疗。
1.1临床资料129例食管癌手术患者均为2015-08—2016-04到我院就诊,经病理检查、胃镜以及上消化道钡餐检查等明确诊断为食管癌,具备手术指征。按照本组患者手术方式不同分成甲组、乙组、丙组,均43例。甲组男22例,女21例;年龄44~70(56.4±4.6)岁;病灶位置:胸上段食管癌25例,胸中段食管癌18例;乙组男21例,女22例;年龄44~69(56.6±4.3)岁;病灶位置:胸上段食管癌24例,胸中段食管癌19例;丙组男23例,女20例;年龄46~70(56.9±4.1)岁;病灶位置:胸上段食管癌23例,胸中段食管癌20例。3组年龄、性别以及病变位置等基线资料对比差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2手术方法3组术前均进行充分的术前准备,全麻后进行食管癌切除术治疗,并进行病变旁淋巴结清扫术,手术入路、术式如下:甲组采用左侧开胸联合胸内吻合术,乙组应用左侧开胸联合左侧颈部吻合术,丙组则采取右侧开胸联合右侧颈部吻合术;术后均予以静脉营养、抗炎治疗。术后第1天查房时,指导患者发声“一”音,根据其声音是否嘶哑判定喉返神经损伤与否;术后第4~7天,予以营养管鼻饲饮食,7~9 d提供半流质饮食,观察其有无呛咳,判定其有无喉返神经损伤伴喉上神经损伤。对于发音嘶哑或有呛咳表现者,应拔出营养管后实施纤维喉镜检查,查看其声带固定与否,最后确定其喉返神经有无损伤。
1.3喉返神经损伤表现和处理措施喉返神经损伤患者均有程度不等的声音嘶哑、痰多黏稠、咳痰无力、进食呛咳以及呼吸困难等临床表现,予以呼吸道管理、抗炎化痰治疗、药敏试验、纤维支气管镜吸痰和营养支持等综合治疗。如果患者麻醉清醒后,拔出气管插管后有喉痉挛反应,予以紧急气管切开处理;对于并发切口感染者予以局部换药治疗,对于并发呼吸衰竭者,予以呼吸机支持治疗、氧疗。
1.4观察指标统计3组喉返神经损伤发生率,术后半年内声音、声带功能恢复正常者为暂时性损伤,而术后半年未能恢复者为永久性损伤。
1.5统计学方法运用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计数资料以率(%)表示,行χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。
本组129例患者中,并发喉返神经损伤15例,其中喉返神经旁淋巴结转移7例,右喉返神经旁淋巴结转移5例,左喉返神经旁淋巴结转移3例。甲组喉返神经损伤发生率2.3%,乙组为14.0%,丙组为18.6%,甲组喉返神经损伤发生率低于乙组、丙组,差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。
表1 3组喉返神经损伤发生率比较 [n(%)]
注:与甲组相比,χ2=3.888,*P=0.049;χ2=6.081,#P=0.014
目前,临床上对于食管癌主要采取外科手术治疗,而术后肿瘤细胞转移、复发为影响患者预后的主要因素[1]。理论上整块切除食管癌组织、清扫胸腹三野淋巴结,是食管癌临床治疗、预防淋巴结转移与复发的理想术式[2]。大部分学者认为,胸中段食管癌、胸上段食管癌患者应实行颈部吻合术治疗,而经右侧开胸便于清除患者更多淋巴结,实现根治性的手术切除效果,增加食管癌患者颈部操作机会[3-4]。然而,食管癌患者并发喉返神经损伤的概率也可增加[5]。所以,如何降低喉返神经损伤发生率、减少术后并发症,提升患者术后生活质量,成为食管癌手术治疗的研究热点[6]。
既往临床上认为,食管癌手术患者并发喉返神经损伤的主要原因为术中操作不当。随着医疗技术进步,单纯手术操作不当所致喉返神经损伤逐渐减少[7-8],尤其2003年后,医学界相关研究人员根据人体喉返神经解剖特征,采取各种方式预防其喉返神经损伤[9]。现阶段食管癌患者在围术期发生喉返神经损伤的原因主要包括:(1)手术操作者对于人体喉返神经的走行、解剖特征不熟悉,导致其在操作期间不够精细,粗暴锐性分离、钝性分离、盲目牵拉均可损伤其喉返神经[10-11];(2)肿大淋巴结、喉返神经关系密切,或存在重度粘连现象,切除病变组织时容易损伤其喉返神经[12];(3)肿瘤病灶较长,并存在向外侵袭现象;(4)个别患者术前即存在声音改变,而术前检查时并未引起临床医师注意,导致其术前准备不够充分[13];(5)对切除纵隔和经根部淋巴结方面过于重视,强行开展手术,易损伤其喉返神经,且清扫范围扩大,甚至导致喉返神经离断,为患者术后康复造成极大困难,甚至危及其生命安全[14]。本研究结果显示,甲组喉返神经损伤发生率最低,与乙组、丙组相比差异均有统计学意义(P<0.05)。由此可见,与左侧开胸联合左侧颈部吻合术、右侧开胸联合右侧颈部吻合术相比,食管癌患者应用左侧开胸联合胸内吻合术治疗的安全性最高,可有效减少食管癌患者并发喉返神经损伤。
解剖学研究发现,左喉返神经围绕主动脉弓,行走在气管食管沟中,位置较固定[15];右喉返神经则先上行在食管气管沟中,随后勾绕其右锁骨下动脉,进入气管食管沟中,该部位偏离气管食管沟的水平距离4~10 mm,清扫淋巴结时易损伤其喉返神经,且可导致呼吸受阻,增加其肺部感染发生率[16]。根据本研究结果,总结食管癌手术患者并发喉返神经损伤的常见原因,预防措施如下:(1)术前准确判断食管癌肿瘤大小、长度、淋巴结情况以及有无外侵等,并熟悉其喉返神经走行与解剖,保证动作轻柔,在清扫其淋巴结、游离食管癌病灶时,注意避免损伤其喉返神经[17];(2)术前例行喉镜检查,与头颈科医师讨论,对于存在声带活动异常者,应慎行手术治疗,并严格把握其手术适应证[18]。
食管癌手术患者并发喉返神经损伤的原因较多,而应用左侧开胸联合胸内吻合术治疗的喉返神经损伤发生率较低,要求临床医师根据患者情况选取恰当术式,并注意术中操作精细,以降低喉返神经损伤发生率。
[1] 胡崇明,周福有,耿明飞,等.食管癌手术喉返神经损伤的原因及预防[J].实用肿瘤杂志,2012,27(3):304-306.
[2] 吕全喜.食管癌手术喉返神经损伤的原因及预防[J].中国卫生产业,2014,8(11):1;3.
[3] 田静静,李娇丽,李玮浩,等.全腔镜下老年食管癌根治术后肺部并发症相关因素研究[J].中华实验外科杂志,2015,32(11):2 851-2 853.
[4] 马明全,姜宏景,弓磊,等.胸腔镜与开放食管癌根治术后并发症及应激反应的比较研究[J].中华胃肠外科杂志,2016,19(4):401-405.
[5] 臧豹,赵建强,侯予龙,等.食管癌微创与开放根治术在淋巴结清扫和术后早期并发症的对比研究[J].中国微创外科杂志,2016,16(3):205-208.
[6] 何丹,刘翼,吴振华,等.胸腹腔镜与传统开放手术治疗食管癌的围手术期疗效对比[J].中国癌症杂志,2016,26(11):932-938.
[7] 何建苗,张庆军,赵华洲,等.甲状腺微小癌的手术方式及减少喉返神经损伤的临床研究[J].解放军医学杂志,2016,41(11):936-939.
[8] 靳浩,周少波.腔镜甲状腺手术中喉返神经的显露及损伤的预防[J].中国微创外科杂志,2015,24(12):1 129-1 132.
[9] 马仲福,杨克虎,王军,等.暴露与非暴露喉返神经的甲状腺手术对术后喉返神经损伤影响的Meta分析[J].中国普通外科杂志,2014,23(5):647-652.
[10] 李可亮,李进让.甲状腺术中喉返神经实时监测对预防喉返神经损伤的Meta分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,14(24):1 941-1 944.
[11] 何发尧,王跃建,陈伟雄,等.改良Miccoli术中喉返神经的显露及损伤预防[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,10(1):24-26.
[12] 黄君华.甲状腺腺叶切除手术中显露喉返神经临床分析[J].中国地方病防治杂志,2014,11(8):365-365.
[13] 刘激薇,樊友本,郑起,等.喉返神经的损伤原因分析和预防[J].上海医学,2015,14(9):731-734.
[14] Park SY,Kim DJ,Kang DR,et al.Learning curve for robotic esophagectomy and dissection of bilateral recurrent laryngeal nerve nodes for esophageal cancer[J].Dis Esophagus,2017,30(12):1-9.
[15] Matsuda S,Takeuchi H,Kawakubo H,et al.Three-field lymph node dissection in esophageal cancer surg-ery[J].J Thorac Dis,2017,9(8):731-740.
[16] Oshikiri T,Nakamura T,Miura Y,et al.Practical Surgical Techniques for Lymphadenectomy Along the Right Recurrent Laryngeal Nerve During Thoracoscopic Eso-phagectomy in the Prone Position[J].Ann Surg Oncol,2017,24(8):2 302.
[17] Rino Y,Yukawa N,Sato T,et al.Using NU-KNIT for hemostasis around recurrent laryngeal nerve during transthoracic esophagectomy with lymphadenectomy for esophageal cancer[J].BMC Res Notes,2014,7(1):1-4.
[18] Ye K,Xu JH,Sun YF,et al.Characteristics and clinical significance of lymph node metastases near the recurrent laryngeal nerve from thoracic esophageal carcinoma[J].Genet Mol Res,2014,13(3):6 411-6 419.
(收稿 2017-02-10)
责任编辑:夏保军
Analysisofcausesandpreventionof15patientswithrecurrentlaryngealnerveinjuryinesophagealcarcinomaoperation
LiuXiangyang
ThePeople'sHospitalofYanshi,Yanshi471900,China
ObjectiveTo investigate the causes and preventive measures of recurrent laryngeal nerve injury in esophageal cancer.MethodsA total of 129 esophageal cancer patients were enrolled in the study.They were grouped according to the different surgical methods.Group A (n=43) was treated by left thoracotomy combined with left cervical anastomosis,group B (n=43) was treated by left thoracotomy combined with left neck anastomosis,and group C (n=43) was treated by right thoracotomy combined with right neck anastomosis.The recurrent laryngeal nerve injury incidence in the three groups were analyzed,the causes and corresponding preventive measures were discussed.ResultsThe incidence of recurrent laryngeal nerve injury in group A was 2.3%(1/43),which was lower than that in group B and group C (14.0%(6/43) and 18.6%(8/43),P<0.05).ConclusionThe main reason for esophageal cancer recurrent laryngeal nerve injury is the poor operation of intraoperative esophageal recurrent laryngeal neonatal metastatic lymph nodes,and the key to prevention is to fully grasp the human body's throat neurophysiological anatomy,and to ensure that the fine surgical operation with sharp,blunt separation of the way close to the upper esophageal cancer outer membrane for anatomy,as far as possible to choose a single incision surgery.
Esophageal carcinoma;Recurrent laryngeal nerve injuries;Causes;Treatment measures
R735.1
A
1673-5110(2017)18-0090-03
10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.028
刘向阳(1970—),男,本科,副主任医师。研究方向:心胸外科疾病。Email:964510399@qq.com