多种固定方式对C型桡骨远端骨折术后预后效果的影响比较

季 科,王素春,李丹勇,郭建行,施建东

(江苏省张家港市中医医院,江苏 张家港,215600)

多种固定方式对C型桡骨远端骨折术后预后效果的影响比较

季 科,王素春,李丹勇,郭建行,施建东

(江苏省张家港市中医医院,江苏 张家港,215600)

C型桡骨远端骨折;外固定;内固定;腕关节功能

C型桡骨远端骨折是指正常局部解剖结构严重破坏、稳定性丢失且累及关节面完整性的桡骨远端骨折，好发于骨质疏松人群，处理不当可导致腕关节畸形愈合、功能丢失甚至创伤性骨关节炎[1]。越来越多的学者主张采取手术治疗，尽最大限度恢复腕关节功能[2]。当前C型桡骨远端骨折的固定方式包括钢板内固定、固定架外固定及内外固定联合应用，上述固定方式的疗效与安全性尚存在争议[3]。本研究选取175例患者进行了回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以本院2013年4月—2016年4月收治的175例C型桡骨远端骨折患者为研究对象，进行回顾性分析。按照患者固定方式，将接受石膏或固定支架外固定者纳入外固定组(n=59)，将接受掌侧钛板内固定者纳入内固定组(n=55),将接受克氏针内固定联合石膏或固定支架外固定者纳入联合固定组(n=61)。3组患者年龄、体质量指数(BMI)、性别、病因、侧别、骨折AO分型等一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。纳入标准:① 符合桡骨远端不稳定型骨折诊断标准，骨折AO分型C1型～C3型[4];② 单侧闭合性骨折，入院前未接受其他特殊处理;③ 临床资料完整，随访时间≥1年。排除标准:① 骨肿瘤、骨结核所致病理性骨折或陈旧性骨折;② 开放性骨折或骨折部位存在严重感染;③ 合并心、肝、肾、造血系统严重病变;④ 患肢合并重要神经、血管损伤或筋膜间室综合征。

表1 3组患者一般临床资料比较[n(%)]

1.2 研究方法

患者均于本院接受固定治疗，行臂丛麻醉，取仰卧位，不同组别患者接受不同固定治疗[5]。外固定组:行单纯外固定治疗，充分牵引后闭合复位，确认桡骨远端长度、对位对线关系恢复后，以石膏或固定架外固定。内固定组:行完全内固定治疗，自桡骨远端掌侧入路，由肱桡肌与桡侧腕屈肌间隙进入，使桡骨远端暴露，直视下复位骨折断端，以掌侧钛板固定，结束手术，术后不予以外固定。联合固定组:先行充分牵引后闭合或有限切开复位，经骨折远端较大骨块置入1～2枚克氏针并固定于骨折近端，而后以石膏或固定架外固定。3组患者术后均常规应用抗生素2～3 d,术后行早期手指功能锻炼，根据骨折愈合情况，于术后6～12周拆除外固定架[6]。

1.3 观察指标

比较3组患者手术情况、并发症发生情况及影像学参数、腕关节功能变化，分析3种固定方式的效果与安全性。手术情况包括手术时间、术中出血量、复位时间及愈合时间;影像学参数包括掌倾角、尺偏角及桡骨高度，分别记录其术前、术后、骨折愈合后影像学参数变化及丢失情况[7];腕关节功能于骨折愈合后3个月采用Gartland and Werlkey评分进行判定，评价项目包括腕关节各向活动度、下尺桡关节疼痛、各指握力等，并按照扣分情况判定其临床疗效[8]:优:扣分≤2分;良:扣分3～8分;可:扣分9～20分;差:扣分>20分;优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 18.0进行分析，计数资料以[n(%)]表示，并采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，满足正态分布且方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，若不满足正态分布则以M(Q1，Q3)表示，并采用Wilconx秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

内固定组手术时间、术中出血量、治疗费用显著高于联合固定组，联合固定组手术时间、术中出血量、治疗费用显著高于外固定组(P<0.05);外固定组、联合固定组骨折愈合时间均显著低于内固定组(P<0.05);外固定组、联合固定组患者骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。3组患者术后切口均Ⅰ期愈合，未见局部红肿、渗出、感染、神经刺激症状等并发症发生。3组患者术后、骨折愈合后掌倾角、尺偏角、桡骨高度均较术前增加，但外固定组骨折愈合后掌倾角、尺偏角、桡骨高度均显著低于内固定组、联合固定组(P<0.05);3组患者术前、术后影像学参数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 3组患者手术情况比较

与外固定组比较,*P<0.05;与内固定组比较,#P<0.05。

表3 3组患者影像学参数变化比较

与术前比较,*P<0.05;与外固定组比较,#P<0.05。

3组患者骨折愈合后影像学参数均较术后有所丢失，外固定组丢失最为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。外固定组、内固定组、联合固定组骨折愈合后3个月腕关节功能扣分分值分别为(9.75±1.24)、(5.92±0.73)、(6.01±0.88)分，外固定组扣分分值显著高于内固定组、联合固定组(P<0.05)。外固定组腕关节功能优良率亦显著低于其他2组(P<0.05),见表5。

3 讨 论

C型桡骨远端骨折的特点为骨皮质缺乏支撑、骨质缺损、软组织破坏严重，加之该处属松质骨、密质骨交界处，骨折稳定性极差，保守治疗的复位效果及复位后功能恢复质量均有限[9]。因此，对于C型桡骨远端骨折，一般主张以手术治疗。

目前临床常用的C型桡骨远端骨折手术治疗方案包括单纯外固定、完全内固定及外固定联合有限内固定3种方式，其中单纯外固定具有操作简便、对骨折部位血运影响小的优势[10]。本研究外固定组患者手术时间、术中出血量均低于其他2组，但其缺点也同样明显，即固定可靠性有限，易出现复位丢失，导致患肢功能恢复不够理想[11]。本研究外固定组术后影像学参数恢复情况与其他2组无异，但骨折愈合后可见影像学参数明显丢失，印证了上述结论。

表4 3组患者影像学参数丢失情况比较

与外固定组比较,*P<0.05。

表5 3组患者骨折愈合后3个月腕关节功能比较[n(%)]

与外固定组比较,*P<0.05。

与外固定相比，虽然内固定方式需行切开复位，可导致手术时间延长、术中出血量增加，但肉眼直视下复位能够进一步保证复位的准确性与骨折断端对合的精确性，从而保证术后恢复质量[12]。本研究内固定组患者未见术后并发症发生且骨折愈合后3个月腕关节功能优良率达到90.91%,显现出该方式良好的安全性与有效性。此外，内固定切开复位的精细性能够有效避免骨折畸形愈合所致关节外畸形、关节内对线不良、关节匹配不稳等后遗症发生，从而降低掌倾角、尺偏角、桡骨高度丢失率[13]。姜新华等[14]指出，正常腕关节力学传导主要借助桡腕关节实现，一旦桡骨发生明显短缩，腕骨力学传导便可大量集中于尺骨远端，进而造成腕关节软骨退变、疼痛，影响腕关节功能恢复质量。而内固定方式更接近正常解剖结构的优势，可使患者桡骨远端长度得到有效维持，故患者骨折愈合后腕关节功能更为理想。

完全内固定也存在创伤较大、骨折愈合时间较慢等弊端，且多数C型桡骨远端骨折患者年龄较大，手术存在的感染风险、二次手术取出内固定及较高的手术费用均可能对其生活质量造成一定影响，因此，近年来有学者提出有限内固定方案，即在外固定的基础上仅以1～2枚克氏针予以内固定，以期发挥内外固定各自的优势，维持桡骨远端长度、促进腕关节功能恢复[15]。本研究结果显示，联合固定组患者影像学参数、腕关节功能恢复情况与内固定组无异，但其手术时间更短、术中出血量更低、骨折愈合更快且治疗费用得到了进一步降低，显现出该方案的优势。需要注意的是，由于腕骨间韧带复杂、损伤程度不一，并不是所有患者均符合联合固定适应证。因此，在今后的临床实践中，应根据患者实际情况，在内固定与联合固定两种术式中进行筛选，尽最大限度保证手术的安全性、效果，提高患者恢复质量。

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A

1672-2353(2017)17-144-03

10.7619/jcmp.201717048

2017-03-25