急性胰腺炎透壁性胰腺坏死伴假性囊肿形成的手术治疗效果

胡志朝,黄似建

(北京怀柔医院,北京,101400)

急性胰腺炎透壁性胰腺坏死伴假性囊肿形成的手术治疗效果

胡志朝,黄似建

(北京怀柔医院,北京,101400)

目的探讨手术治疗急性胰腺炎透壁性胰腺坏死伴假性囊肿的效果。方法回顾性分析重症急性胰腺炎(SAP)合并胰腺假性囊肿(PPC)患者42例，依照患者的不同治疗情况分为初期治疗组和缓期治疗组各21例。比较2组手术治疗时机、手术时间、术中出血量、排气时间以及住院时间，并分析手术有效率和术后并发症发生率。结果初期手术治疗患者的治愈率、总有效率显著高于缓期手术组(P<0.05)。初期治疗组在围术期各项指标均显著低于缓期治疗组(P<0.05)。初期治疗组患者术后不良反应发生率显著低于缓期治疗组(P<0.05)。结论初期采用手术治疗SAP合并PPC效果显著，并发症少，安全性好。

急性胰腺炎;透壁性胰腺坏死;胰腺假性囊肿;手术治疗

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect of surgical treatment for acute pancreatitis patients with pancreatic necrosis and pseudocyst.MethodsA total of 42 patients with SAP PPC were selected.According to the different treatment schemes,patients were divided into initial treatment group and suspended treatment group,21 cases in each group.Surgical treatment time,operation time,intra-operative blood loss,exhaust time and hospitalization time were observed.The surgical efficiency rate and the incidence rate of postoperative complications were compared.ResultsThe curative rate and total effective rate of initial treatment group were significantly higher than those of suspended treatment group (P<0.05).The each index in the perioperative period of initial treatment group was significantly lower than that of suspended treatment group (P<0.05).Incidence rate of adverse reactions of initial treatment group was significantly lower than that of suspended treatment group (P<0.05).ConclusionSurgical treatment for SAP patients with PPC has better effect,few complications and good safety.

KEYWORDS:acute pancreatitis;transmural necrosis of pancreas;pancreatic pseudocyst;surgical treatment

急性透壁性胰腺坏死胰腺炎亦称重症急性胰腺炎(SAP),在急性胰腺炎疾病中大概占中10%。SAP是指胰腺管道无法畅通，引起其管道内部压力极速上升，造成胰腺血液不能正常输送。该病目前属于外科中常见的急腹症，而胰腺假性囊肿(PPC)则是SAP及胰腺损伤中比较多见的并发症之一[1]。SAP具有发病急骤、并发症多、病情复杂以及致死率较高等特点，并极易使患者并发多器官衰竭及严重感染。本研究回顾性分析了本院2014年5月—2016年5月收取的42例SAP合并PPC患者作为研究对象，按照患者的不同情况，分别对其实施了初期手术治疗和缓期手术治疗，对接受不同手术治疗方案的患者的疗效展开了对比研究，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2014年5月—2016年5月接受治疗的SAP合并PPC患者42例，所有患者均符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年版)》[2]的相关诊断标准。其中男22例，女19例。年龄24～52岁，平均(37.9±9.8)岁。患者均表现出不同程度腹部胀痛、发高烧以及恶心呕吐等临床症状，部分患者伴有呼吸困难及休克，测量患者血清淀粉酶高达常人3倍之上。通过B超和CT检查显示胰腺透壁性坏死。病程:2～6周，平均4周。病因分类:21例为胆道感染,9例为胆道阻塞,8例为暴饮暴食,4例诱因不明。囊肿直径为5～28 cm,5例为胰头部囊肿,24例为胰体尾囊肿,6例为囊肿内出血,7例为合并感染。依照患者的不同治疗情况分为初期治疗组和缓期治疗组各21例,2组患者以上临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

初期治疗组患者于入院1～7 d内开展手术，其中有9例患者于入院1 d内实施手术治疗，7例患者于入院后2～4 d实施手术，5例患者于入院后5～7 d实施手术。缓期治疗组患者入院后首先给予抑制胰液分泌及预防感染等基本的常规治疗，于7 d后再实施手术治疗，其中11例患者于入院后1～3周实施手术,8例患者于入院后4～5周实施手术,2例患者于入院后6周以后实施手术。1.2.1 初期治疗组:初期出现腹膜炎范围广，腹部持续性胀痛，腹腔发现积液容量较多，在局部麻醉下，朝腹部正中心位置进行腹腔经皮穿刺置管引流术的患者有6例。初期确定为胆道阻塞症状的患者，采用内镜进行十二指肠乳头切开术8例。其余7例患者实施腹部横切口，切开胰腺包膜对其进行降压，将坏死的胰腺组织去除，再切除胆囊以及对胆道进行探查，胰周多管引流，空肠造瘘术。

1.2.2 缓期治疗组:7例采用胆囊切除术加胆道探查手术进行治疗,6例采用胆囊切除手术进行治疗,5例通过腰后腹膜引流手术进行治疗,3例采用胰周脓肿引流手术进行治疗。

1.3 观察指标

① 观察2组围术期各项指标，包括手术时间、术中出血量、排气时间以及住院时间;② 观察2组患者手术有效率以及术后并发症发生率;③ 观察2组患者术后腹痛、恶心、呕吐等症状。

1.4 疗效标准

治愈:假性囊肿完全消失，超声检查胰周未发现积液。好转:假性囊肿显著变小，超声检查囊肿直径小于50%。无效:囊肿无变化，超声检查囊肿直径大于原来的50%[3]。

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者在年龄、发病类型及囊肿大小等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者治疗时机比较

初期治疗组患者总有效率为90.47%,显著高于缓期治疗组的71.42%(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗时机比较[n(%)]

与初期治疗组比较,*P<0.05。

2.3 2组患者围术期观察指标比较

初期组在围术期各项指标均低于缓期组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 2组患者术后不良反应比较

初期治疗组患者术后不良反应发生率显著低于缓期治疗组(P<0.05)。见表4。

3 讨 论

近年来,SAP合并PPC的患者呈逐年上升趋势，该病病因复杂，目前学者[4]认为其发病机制是源于多种诱因造成胰腺腺泡受损，分泌一种活性胰酶刺激炎症细胞而发生了炎症介质反应，继而造成胰透壁性腺血管以及循环通路发生阻塞，胰腺出现坏死和肠道黏膜屏障功能出现紊乱，细菌发生错位，肠道吸收有害物质，导致肠源性内毒素血症，内毒素血症再一次刺激巨噬细胞及中性粒细胞，引起高细胞因子血症，导致全身炎症反应综合征(SIRS),最终造成身体诸多重要器官感染继而出现其功能不全。

表3 2组患者围术期观察指标比较

与初期治疗组比较,*P<0.05。

表4 2组患者术后不良反应比较 %

与初期治疗组比较,*P<0.05。

在诱发SAP的危害因素中，以胆道感染、胆道阻塞及暴饮暴食(包括酗酒)比较多见，有关报道[5]指出，中国地区以胆道病变者居多。胆源性胰腺炎是由于无法正常流入十二指肠内而反流到胰管，加大了胰管内部的压力，激活胰酶原，而引起胰腺炎。早期相关研究提出的“共同通道理论”和近期提出的“胆石游走理论”成为胆源性胰腺炎的两个可能的发病机制[6]。酒精性胰腺炎的发病机制尚不明确，目前学者认为，经常酗酒容易造成括约肌痉挛并发生阻塞，致使胰液流通不畅是其发病的根本。近几年，高脂血症已成为SAP的另一高危因素。其机制可能与大量分泌的游离脂肪酸产生的组织毒性损害胰腺腺泡细胞和胰腺微循环障碍相关[7]。

对于重症SAP患者一般建议采取手术治疗，并且手术时间的选择直接决定了手术治疗效果。不过目前临床上对于SAP的手术时机尚未达成统一意见[8]。大多数医者主张尽早实施手术的观点，其认为初期手术能够尽快将已经坏死的胰腺组织切除，预防后期感染无法得到控制，降低对患者其他脏器的损害。另一部分医者则主张缓期进行手术治疗，认为过早实施手术不利于探查胰腺的坏死范围，无法保证彻底的切除，患者在发生毒血症的时候，采取手术治疗，可能对病情不利，反而会加重[9]。本研究对42例SAP合并PPC患者手术结果表明，初期手术治疗患者的治愈率为38.10%,总有效率为90.47%,显著高于缓期手术组治愈率28.57%和总有效率71.42%(P<0.05)。由此说明，初期手术治疗能够明显提高患者治愈率和有效率。初期组在手术时间、术中出血量、排气时间及住院时间方面比较均低于缓期组(P<0.05)。由此说明，初期手术治疗可以明显缩短手术时间，减少术中出血量，对患者创伤更小。初期治疗组患者术后不良反应发生率明显低于缓期治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。缓期手术无法提高治愈率，反而容易发生并发症与不良反应。因此，提倡初期手术治疗原则。

目前大部分观点认为SAP实施哪一种手术方式是由病因决定的，但胰腺局部病理会影响全身情况，手术的基本治疗原则是为了彻底清除病灶，同时进行简易有效的充分引流，并且在手术过程中防止操作过于繁琐和过分追求单纯的手术方式。SAP的有效治疗关键在于在手术过程中保持胰腺黏膜的完整性，引流干净彻底、手术损伤小的手术方式将成为最终发展趋势[10]。手术后应采取高渗灌洗液灌洗腹腔，这像能够达到出血水肿的胰腺尽快脱水，分离出胰腺破坏性物质，继而防止胰腺病变的进一步发展。

[1] 温静,梁浩,蔡逢春,等.超声内镜下经胃、十二指肠乳头引流治疗胰腺假性囊肿的有效性和安全性[J].中国医学科学院学报,2014,36(2):194-197.

[2] 中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志,2013,45(11):727-728.

[3] 徐权斌,叶永强,王戈,等.床边B超引导经皮穿刺置管引流在肝胆胰外科危急症中的临床应用(附30例报告)[J].中国微创外科杂志,2014,20(1):71-73.

[5] 张浩,陈拥华,刘荣波,等.急性胰腺炎后胰内假性囊肿的诊治分析[J].中华肝胆外科杂志,2013,19(2):124-127.

[6] 徐春莉.输卵管妊娠合并卵巢黄体囊肿破裂1例[J].中国临床新医学,2014,7(11):1063- 1064.

[7] 何文华,陈幼祥,吕农华,等.急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿的干预治疗及疗效分析[J].中华消化杂志,2013,33(6):430-432.

[8] 杨俊,唐德涛,邓冰,等.内镜介入联合腹腔镜灌洗治疗胆源性SAP的临床疗效[J].中华全科医学,2015,13(3):384-386.

[9] 成军,李金骁.内镜联合腹腔镜治疗SAP并发胰腺假性囊肿的临床疗效观察[J].中国普通外科杂志,2015,24(3):390-392.

[10] 姚继勇.腹腔镜手术治疗重症急性胰腺炎30例临床分析[J].吉林医学,2014,35(12):2577-2578.

Surgicaltreatmentof50acutepancreatitispatientswithpancreaticnecrosisandpseudocystformation

HUZhichao,HUANGSijian

(BeijingHuairouHospital,Beijing,101400)

R 657.5

A

1672-2353(2017)17-096-03

10.7619/jcmp.201717028

2017-04-03

北京市怀柔区科技计划项目 (2015-8)