消渴目病中西医结合临床护理路径表的构建

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消渴目病中西医结合临床护理路径表的构建

云洁，王荻，郭菊兰，陶妍志，樊敏

[目的]构建一套科学、规范、实用的消渴目病中西医结合临床护理路径。[方法]采用目的抽样方法选取16名消渴目病相关领域的医疗、护理专家作为咨询对象,通过病例回顾、文献查阅初步构建临床护理路径的框架,经课题组讨论修订后形成专家咨询问卷,再应用德尔菲法对选定专家进行两轮德尔菲法咨询。[结果]两轮咨询问卷回收率均为100%,权威系数为0.82,协调系数为0.34～0.70,两轮专家咨询后,专家意见趋于一致,经课题组讨论修订形成消渴目病中西医结合临床护理路径表。[结论]两轮咨询结果可靠,所构建的消渴目病中西医结合临床护理路径表具有一定的科学性。

消渴目病;临床护理路径;德尔菲法；中西医结合；糖尿病视网膜病变

AbstractObjective：To construct a set of scientific,standardized and practical clinical nursing path combination of traditional Chinese medicine and western medicine for diabetic retinopathy.Methods:A total of 16 medical and nursing experts in the fields related to diabetic retinopathy were selected as the object of consultation according to the purposive sampling method.Through the case review and literature review,the framework of the clinical nursing path was established,and the expert consultation questionnaire was formed after revision.Then apply the Delphi method to conduct two rounds of consultation among the selected experts.Results:The recovery rate of the two rounds of questionnaires was 100%,the authority coefficient was 0.82,and the coordination coefficient was 0.34-0.70.After two rounds of expert consultation,the experts' opinions were consistent,and the clinical nursing path table combined with traditional Chinese medicine and western medicine for diabetic retinopathy was constructed after the discussion and revision among the subject team.Conclusions:The results of two rounds of expert consultation were reliable,and the clinical nursing path table combined with traditional Chinese and western medicine for diabetic retinopathy had certain scientificity.

Keywordsdiabetic retinopathy;clinical nursing path;Delphi method；traditional Chinese medicine combined with western medicine；diabetic retinopathy

临床护理路径以时间为横轴,以入院评估、入院宣教、检查、治疗、用药、护理、饮食指导、健康教育、出院宣教等护理手段为纵轴,在规定时间段内为病人提供按时间顺序的、最适当有效的护理服务,最终达到减少病人并发症、降低住院天数和降低住院费用的目的[1]。中西医结合临床护理路径,将中医特色护理与现代护理的技术与理论有机结合,并采用护理路径的形式应用于特定的病人群体,形成一种包容整体护理、循证医学、质量保证持续改进及中医特色的护理标准化方法[2]。糖尿病视网膜病变(消渴目病)是糖尿病最严重和最常见的并发症之一,也是全球经济发达地区和我国目前主要的致盲性疾病,在我国,糖尿病病人的视网膜病变的发病率高达38%～90%[3]。研究表明,中西医结合护理模式应用于消渴目病病人护理中可取得较好的效果,而我国目前无该病的中西医结合临床路径以及中西医结合临床护理路径[4]。本研究旨在构建一套科学、规范、实用的消渴目病中西医结合临床护理路径并指导临床,以期达到缩短住院天数、减少住院费用、提高病人满意度、提高护士工作效率、发挥中医药特色优势的目的。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样的方法抽取课题相关领域的16名医疗、护理专家进行两轮德尔菲法咨询。其中5名临床医学专家,11名护理专家。专家年龄27岁～54岁(43.38岁±8.98岁);工作年限5年～36年(22.38年±9.89年),专家基本情况见表1。所有咨询对象均清楚研究目的,并自愿参与本研究。

表1专家基本情况表(n=16)

项目专家人数构成比%年龄 <30岁212．50 30岁～318．75 40岁～637．50 50岁～54岁531．25工作年限 <10年318．75 10年～212．50 20年～743．75 30年～36年425．00工作领域 临床531．25 护理11 68．75职称 主任医师425．00 主治医师16．25 主任护师212．50 副主任护师531．25 主管护师212．50 护师212．50学历 本科13 81．25 硕士及以上318．75

1.2 方法

1.2.1 成立课题研究小组 本课题研究小组主要成员包括硕士生导师3人、研究生8人及护理领域专家6人(主任护师1名,副主任护师2名,主管护师1名,护师2名),主要负责课题设计指导、资料收集,制定临床路径条目框架,编制专家咨询问卷,遴选函询专家,回收问卷,进行指标筛选及数据分析。

1.2.2 拟定临床护理路径草案 采用历史回顾与文献评阅,借助于医院信息系统,于2016年8月检索被研究医院2014年1月—2015年12月的消渴目病病人的主要诊疗护理信息,并参照国家中医药管理局医政司“十二五”期间发布的中医临床路径和中医护理方案,结合西医诊疗护理常规,拟定消渴目病的中西医结合临床护理路径草表。后经课题组对条目进行讨论,确定第1轮咨询问卷的条目。问卷共分为两大部分,第一部分为专家情况调查表,主要包括专家基本情况和专家权威程度评价调查表两个分量表;第二部分为《消渴目病中西医结合临床护理路径表》指标咨询表,主要包括消渴目病中西医护理要点咨询表、一级指标咨询表、二级指标(护理版)咨询表和二级指标(病人版)咨询表,量表条目的重要程度赋值依据Likert 5级评分法评分,将每个条目的重要程度分为“非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要”5个等级,分别赋值5分、4分、3分、2分、1分。

1.2.3 专家咨询 运用德尔菲法进行两轮专家咨询,第1轮专家咨询于2016年9月—10月完成,第2轮专家咨询于2016年12月—2017年1月完成。量表要求被咨询专家对各表中列出的每个指标的权重进行判定,在相应的地方打“√”,其中 5=非常重要,4=重要,3=一般,2=不重要,1=非常不重要,若认为护理要点不需要,则在“修改意见”栏内注明;若有需要补充的条目,则在补充栏内补充,并对补充的要点进行重要性程度的判定;若认为要点不准确,在“修改意见”栏内进行修改。

1.2.4 指标筛选 参考相关文献[5],采用界值法进行指标筛选,根据每项指标的重要性得分计算算术均数、满分频率和变异系数。算术均数和满分频率的界值计算方法为:“界值=均数-标准差”,得分高于界值的入选;变异系数界值的计算方法为:“界值=均数+标准差”,得分低于界值的入选。为了防止重要的指标被剔除,在上面提到的3个衡量尺度中,凡3个尺度均不符合要求的指标才剔除[5]。

1.2.5 统计学处理 两轮问卷数据均采用Excel 2010进行双人录入并核对,对于不一致的地方返回原问卷进行确认并备份最终数据。采用Excel 2010和SPSS 21.0进行统计学分析,对专家一般资料及可靠性进行描述性分析,对咨询表内容计算各条目的均值、满分比、标准差、变异系数等。专家意见的集中程度通过算数均值和满分比等来表示,专家的权威程度和积极程度分别用权威系数和问卷回收率表示,专家意见的协调程度采用变异系数(CV)和协调系数来表示,并对协调系数进行显著性检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家的积极程度 专家积极程度一般以专家问卷调查表的回收率表示,一般认为50%的积极系数是可用于分析的最低比例,70%以上的积极系数即代表专家的积极程度非常高[6]。本研究中,两轮调查专家问卷的回收率均为100%,第1轮咨询有9名专家提出意见,占专家总人数的56.25%,第2轮咨询中共有3名专家提出意见,占专家总人数的18.75%。可见参与研究的专家具有很高的积极性。

2.2 专家权威程度 参考相关文献[6-7],确定专家熟悉程度量化表(见表2)和专家判断依据及影响程度量化表(见表3)。根据表2和表3对专家的权威程度进行赋分计算,结果显示,熟悉程度系数最大值为1.00,最小值为0.40,平均0.69,判断系数最大值为1.00,最小值为0.70,平均0.94。根据专家权威系数为熟悉程度系数和判断系数的均值计算出专家权威系数，本研究16名专家的权威系数为0.65～0.90,平均0.82,其中权威系数在0.7及以上的专家13位,占总人数的81.25%,研究表明,专家权威系数(Cr)≥0.7即认为咨询结果可靠,且Cr越大,权威程度越高[6]。从本次咨询结果来看,专家组对此次评估内容的权威程度总体较高,结果可信度较高。

表2 熟悉程度量化表

表3 判断依据及影响程度量化表

2.3 专家协调程度 专家意见的协调程度用于判断各专家之家是否存在较大分歧,可通过变异系数和肯德尔和谐系数(W)来进行检验[7]。变异系数反映了全部专家对某项指标权重赋值的波动程度,变异系数越小,表示专家评估意见的协调性越好,一般要求变异系数在0.3以下;肯德尔和谐系数反映全部专家对全部指标的协调程度,W取值为0～1,W越大,表明专家意见协调程度越高[6]。此外,对协调程度还需进行显著性检验,通过多个相关样本的非参数检验计算出χ2值及P值,若P值小于0.05,则表示专家的协调性具有统计学意义,即专家对条目的评价意见的非偶然协调可信度较高[7]。经过第1轮指标筛选,第2轮问卷中中西医护理要点评分表、一级指标评分表、二级指标(病人版)评分表的各条目变异系数均在0.30以下,二级指标(护理版)当中仅有1个条目变异系数大于0.30(为0.303,但该条目未达到界值方法的剔除标准,故经课题组讨论予以保留),表明专家评估意见的协调性较好。两轮咨询各个分量表的肯德尔和谐系数及显著性检验结果见表4，两轮咨询专家意见的协调程度为0.34～0.70,各量表协调程度检验均显示P<0.05,差异有统计学意义,表明专家的非偶然协调可信度较高。

表4 专家意见协调程度

2.4 指标筛选结果 在充分考虑专家提出的修改和补充意见的基础上利用界值法对两轮咨询量表的指标进行筛选。

2.4.1 第1轮咨询量表指标筛选 ①中西医护理要点量表删除生活护理和心理护理2个条目,增加自我管理和专科护理2个条目。②一级指标评价表中将标准住院天数的3个阶段“住院第1天,第2天～第14天,第15天～第30天”修改为“住院第1天,第2天～第29天,出院日”3个阶段。③二级指标(护理版)评价表删除条目17条,修改条目9条,增加条目10条。④二级指标(病人版)评价表删除条目16条,修改条目6条,增加条目9条。

2.4.2 第2轮咨询量表指标筛选 第2轮咨询专家意见已趋于一致,没有需要删除、增加或修改的条目。

2.4.3 量表指标 2017年3月消渴目病中西医结合临床护理路径构建完毕,该路径表共包括4个分量表:中西医护理要点评价表(16个条目)、一级指标评价表(4个条目)、二级指标(护理版)评价表(125个条目)和二级指标(护理版)评价表(95个条目)。

3 讨论

3.1 研究的科学性

3.1.1 德尔菲法咨询的科学性 德尔菲法通过问卷的形式对选定专家进行单独、匿名的调查,通过多轮调查系统收集专家的意见,每轮咨询之后,对咨询结果进行分析汇总并反馈给研究者,最后实现专家意见的统一、收敛[8-9]。这种方法具有匿名性、反馈性、统计性和收敛性等优点,是预测及评价研究领域最常用的一种方法[7],近年来德尔菲法被广泛应用于中医领域,如中医指南及临床路径等的制定多采用德尔菲法[10]。专家选择是德尔菲法的关键[5],本研究的函询专家涵盖了医疗和护理领域,专家组工作经验丰富,学历及职称较高,咨询结果较为可靠。

3.1.2 临床护理路径的优越性 多个研究表明,临床护理路径的应用可以减少住院时间和住院费用,减少不良反应并提高病人满意度[11-15]。此外,研究形成的消渴目病中西医结合临床护理路径能够进一步规范护士在消渴目病护理中的工作内容,使护士的工作更加有条理,提高护士的工作效率并节约医疗资源。医疗路径的实施需要护理路径的配合以实现临床路径实施的医护一体化。按照2017年国家三部委《关于推进按病种收费工作的通知》要求,临床路径的应用将是医院推进该项工作的重要举措。

3.1.3 中西医结合临床护理路径的优越性 本研究在以中医临床路径为基础,将该病的中医护理方案与现代护理的技术与理论有机结合,路径的结构和内容体现了中医护理特色优势;本路径设病人版,让病人及家属了解每个阶段医护人员的诊疗护理行为、病人需要配合的内容以及配合的方法,让病人及家属主动参与到临床护理路径中来,提高依从性,让路径得到有效的实施。

3.2 研究的局限性 本研究咨询表所涉及的咨询问卷的条目较多,容易造成专家注意力的分散,可能在一定程度上影响结果的严谨性,且专家选择均为四川的专家,未能更广泛地征集各个地域专家的意见,可能存在地域偏倚。

4 小结

消渴目病中西医结合临床护理路径既体现了责任制整体护理和中医特色护理的有机结合,又促进了医护路径的一致性。专家组的积极程度、权威程度、结果可信度、非偶然协调可信度均较高,说明经过两轮德尔菲法专家咨询构建的消渴目病中西医结合临床护理路径具有较强的科学性和可靠性,本研究下一步将把该临床护理路径应用于消渴目病临床路径的病人,通过临床实践来验证该路径的实用性。

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ConstructionofclinicalnursingpathtablecombinedwithtraditionalChinesemedicineandwesternmedicinefordiabeticretinopathy

YunJie,WangDi,GuoJulan,etal

(Affiliated Hospital of Chengdu University of TCM,Sichuan 610072 China)

R248

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.28.016

1009-6493(2017)28-3541-04

2017-04-27;

2017-09-10)

(本文编辑 孙玉梅)

2016年四川省中医药科学技术研究专项课题,编号:2016C027。

云洁,副主任护师,本科,单位:610072,成都中医药大学附属医院;王荻单位：610072，成都中医药大学；郭菊兰单位:610072,成都中医药大学附属医院;陶妍志单位:610041,四川省中西结合医院;樊敏单位:610016,成都市中西医结合医院。

信息云洁，王荻，郭菊兰，等.消渴目病中西医结合临床护理路径表的构建[J].护理研究，2017，31(28)：3541-3544.