战胜流感必需早诊早治

近日，香港流感疫情引起关注。来自香港卫生署卫生防护中心的数据显示，自今年5月5日至8月9日，香港共监测到489例成人严重流感病例，其中死亡人数达到348例，甚至超过了2003年的SARS。

人类对抗流感的历史已达数百年，至今仍是人类面对的主要公共健康问题之一。7月28日，上海流感诊疗策略研讨会召开，上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心党委书记卢洪洲教授担任会议主席，复旦大学附属华山医院传染病科翁心华教授主持会议，上海市卫计委医政处吴宏处长、中国疾控中心传染病监测预警重点实验室常务副主任余宏杰、上海市疾病预防控制中心副主任袁政安教授、上海市疾病预防控制中心传染病防治所所长吴寰宇、复旦大学附属华山医院传染病科原主任及复旦大学附属华山医院抗生素研究所原副所长张永信教授、上海交通大学附属儿童医院呼吸科主任陆敏教授、复旦大学附属儿科医院感染传染科主任医师俞蕙、上海儿童医学中心主任医师王莹、复旦大学附属华山医院感感染科副主任医师卢清、复旦大学附属华山医院呼吸科副主任医师王桂芳等来自政府管理机构和临床的专家就上海流感的规范化诊疗策略展开深入研讨，“早诊断、早用药”是专家们对流感诊疗的一致共识。

1 “小感冒”引发的“大问题”

流行性感冒是一种常见的病毒性呼吸道感染，流感病毒因其具有迅速变异和跨物种传播的能力，能引发周期性流行和全球大规模传播，流感至今仍是人类难以预测的威胁。2006—2007年，中国暴发了H5N1禽流感疫情；2009年，中国再次暴发H1N1流感疫情，共有12.6万人确诊感染，776例患者死亡；2013年2月开始到2017年6月28日，中国已确诊1 533例H7N9禽流感患者……孕妇、婴幼儿、60岁及以上老年人、慢病患者及医务人员是流感的高危人群。

除了病情发展迅速、传播范围广泛之外，流感的诊治给医保和患者个人都带来一定的经济负担。据吴寰宇所长透露，一项对上海地区老年人群流感疾病经济成本负担评估结果显示，一次流感疾病支付的医疗费用平均达到1 767元，其中76%由医保报销支付。非住院治疗的流感病例费用平均为381元，而需要住院治疗的复杂病例所需医疗费用则高达8 737元；高危流感病例的医疗费用为5 863元，远高于低危病例的1 034元。

袁政安教授坦言，病毒多变、症状不典型、抗病毒药应用少、疫苗必须每年接种的现状给流感的防治带来“监测难、诊断难、早治难、维持难”的严峻挑战。

2 抗病毒药物使用观念需更新

流感的确诊需要病原学检测结果，但现行的检测手段存在不足，包括病原学确诊的检测耗时较长、许多医疗机构不具备检测条件、快速检测存在不确切性（假阳性）等，早期给予抗流感病毒治疗才能获得最佳疗效，而在实际诊疗过程中，往往因为流感患者早期症状不明显未及时给予抗流感病毒药物，导致病情延误，错过治疗显效的良好时机。

目前，临床上对于流感的病因治疗药物是神经氨酸酶抑制剂，包括奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦等。其中，奥司他韦疗效显著、不良反应小，是治疗流感包括轻、中、重症病例的首选药物，已被批准用于成人和1岁及以上儿童的流感治疗、成人和13岁及以上青少年的流感预防。早期奥司他韦治疗可减轻症状与体征，缩短流行性感冒持续时间，改善预后并降低严重并发症的发展。根据我国现行流感诊断和治疗指南，奥司他韦被用作流感患者的基础性一线抗病毒治疗，为达到治疗效果，应尽量争取在症状發生后48 h内开始进行抗病毒治疗，但即使超过48 h用药仍可缓解病情。

针对流感诊治，广东省卫生厅和湖北省卫生厅早在2013年就已分别出台关于“医疗机构神经氨酸酶抑制剂临床用药指引”的通知，文件中指出：“各级卫生行政部门和各级各类医疗机构，应明确神经氨酸酶抑制剂是治疗各类流感的常规药品，是常规抗流感药物”、“对各种类型的流感及时给予神经氨酸酶抑制剂治疗，可延缓发展至重症病例，对符合用药指征的患者，应及时予神经氨酸酶抑制剂治疗，无须等待有关检测结果”、“各级各类医疗机构要取消医生开具神经氨酸抑制剂处方的限制”。

上海市卫计委医政处吴宏处长表示，上海的医疗机构早就放开对奥司他韦的使用，多年前就不再将其作为储备药，是常备药。但是许多医务人员观念错误也是导致未及时治疗的原因。“抗病毒治疗越早，病死率越低，这已经是大家的共识，奥司他韦不仅对H7N9、H5N1有效，对一般流感都起作用”，卢洪洲教授强调并呼吁，只要患者出现疑似流感症状，不必等检测确诊，临床医生就应给予患者奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂治疗。

3 建议与对策

历史上曾经发生过霍乱、鼠疫、黑死病、天花的大流行，但只有流感能够引发周期性大流行，也只有流感疫苗需要每年接种，流感的严重性和危害性毋庸置疑。临床研究已经证实抗病毒药物的两个特定疗效：缓解症状、缓解病程、降低RNA病毒的载量；即使已超过48 h用药，抗病毒药物仍可以降低严重合并症的发生概率。

与会专家建议：首先，对于流感的诊疗策略可分为两个层面，在防控层面，疾病预防控制中心从卫生监控的角度，强化监测网络，扩大检测范围；在治疗层面，临床上应扩大快速诊断试剂的使用，当患者是流感高危人群而快诊试剂显示阴性的情况下，无须等待进一步检测结果，应尽快使用抗病毒药物，这是临床医生需要转变的一个诊疗习惯。另外，在流感流行季节来临前2～3周接种流感疫苗，是预防流感的最佳方法。最后，必须加强包括社区医生在内的临床医师的流感防治规范化培训，从基层医疗机构层面防止流感的流行。

（徐蕴彦）endprint