髋部以下创伤患者术前下肢深静脉血栓形成的影响因素分析

林旺，张栋，王盈盈，朱仕文，林立姮

(1福建医科大学附属闽东医院，福建福安355000；2北京大学第四临床医学院 北京积水潭医院)

髋部以下创伤患者术前下肢深静脉血栓形成的影响因素分析

林旺1，张栋2，王盈盈1，朱仕文2，林立姮1

(1福建医科大学附属闽东医院，福建福安355000；2北京大学第四临床医学院 北京积水潭医院)

目的分析髋部以下创伤患者术前下肢深静脉血栓形成(DVT)的影响因素。方法选择359例髋部以下创伤患者，均拟行手术治疗。术前1天行下肢静脉顺行造影，记录患者下肢DVT发生情况。比较发生与未发生下肢DVT患者的临床资料及实验室检查结果[患者入院次日及术前1天血浆D-二聚体(D-dimer)、纤维蛋白原(FIB)、纤维蛋白原降解产物(FDP)水平]，采用多因素Logistic回归法分析发生DVT的危险因素。结果359例患者中，术前发生下肢DVT 50例、未发生下肢DVT 309例。发生与未发生下肢DVT患者的性别、年龄、BMI、烟酒不良嗜好、受伤至手术时间、基础疾病、入院次日及术前1天血浆FIB水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，二者致伤原因、创伤部位、入院次日及术前1天血浆D-dimer水平、入院次日及术前1天血浆FDP水平比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，创伤部位、入院次日及术前1天血浆FDP水平是髋部以下创伤患者术前发生下肢DVT的独立影响因素(P均<0.05)。结论创伤部位、入院次日及术前1天血浆FDP水平是髋部以下创伤患者术前发生下肢DVT的影响因素。

髋部以下创伤；下肢；深静脉血栓形成；创伤部位；纤维蛋白原降解产物

静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成(DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PTE)，DVT是导致PTE的重要因素，PTE是围手术期患者死亡的主要原因之一[1，2]。《我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》提出，临床上应对人工髋、膝关节置换术和髋部周围骨折手术患者围手术期进行血栓预防治疗[3]，但仍有部分患者术前即发生DVT。既往研究多集中于骨折术后下肢DVT的预防及治疗，但关于术前DVT的研究相对较少。本研究分析髋部以下创伤患者术前发生DVT的影响因素。

1 临床资料

1.1 基本资料 选取2015年1～9月北京积水潭医院住院、择期行手术治疗的髋部以下创伤患者359例，男225例、女134例，年龄(45.04±15.16)岁，BMI 23.20±2.98；有烟酒不良嗜好120例；致伤原因：高能量致伤(高处坠落伤、车祸、砸伤等)134例，低能量致伤(扭伤、摔伤等)225例；受伤至术前时间(6.73±3.43)d；创伤部位：胫骨平台及以上(包括股骨干骨折、股骨远端骨折、胫骨平台骨折)91例，膝关节以下(包括髌骨骨折、胫骨结节骨折、胫腓骨干骨折、胫骨远端pilon骨折、踝关节骨折、跟腱断裂、足部骨折)268例；有基础疾病117例，其中高血压101例、其他心血管疾病33例、脑血管疾病15例、糖尿病41例，无基础疾病242例。患者均经X线、CT等检查确诊，创伤部位均为单部位。纳入标准：①创伤发生于住院前2周以内；②创伤部位位于髋部以下，不含股骨粗隆下骨折。排除标准：①既往有血栓形成史、瘫痪病史；②既往血管手术史；③合并脊髓、胸腹脏器及颅脑损伤。本研究通过医院伦理委员会审核，患者均知情同意。患者入院后常规行患侧肢体制动、外固定或骨牵引等，皮下注射低分子肝素钠0.4 mL，2次/d。术前1天行下肢静脉顺行造影示下肢DVT 50例，发生部位均为骨折侧肢体，位于左腘静脉30例、左胫前静脉+腘静脉1例、左腘静脉+左股静脉1例、右腘静脉18例；无下肢DVT 309例。

1.2 分析方法 记录发生与未发生下肢DVT患者的临床资料及实验室检查结果，临床资料包括性别、年龄、BMI、烟酒不良嗜好、致伤原因、受伤至术前时间、创伤部位及基础疾病，实验室检查结果包括患者入院次日及术前1天血浆D-二聚体(D-dimer)、纤维蛋白原(FIB)、纤维蛋白原降解产物(FDP)水平。数据采用SPSS19.0统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用单因素方差分析；将不同患者比较差异有统计学意义的指标纳入二分类Logistic回归模型进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

发生与未发生下肢DVT患者的年龄分别为(47.16±17.11)、(44.69±14.82)岁，BMI分别为23.07±3.03、23.22±2.97，受伤至手术时间分别为(6.86±3.47)、(6.71±3.43)d；二者比较P均>0.05。发生与未发生下肢DVT患者的性别、烟酒不良嗜好、基础疾病、入院次日及术前1天血浆FIB水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，二者致伤原因、创伤部位、入院次日及术前1天血浆D-dimer水平、入院次日及术前1天血浆FDP水平比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；见表1、2。将表1、2中有统计学差异的参数进行多因素Logistic回归分析，结果显示创伤部位、入院次日及术前1天血浆FDP水平是髋部以下创伤患者术前发生下肢DVT的独立影响因素(P均<0.05)；见表3。

表1 术前发生与未发生下肢DVT患者的临床资料比较

表2 发生与未发生下肢DVT患者血浆D-dimer、FDP、FIB水平比较

注：与未发生下肢DVT者比较，*P<0.05，#P<0.01。

3 讨论

引发静脉血栓的因素主要有静脉淤血、血管损伤及血液高凝状态[4]。导致静脉淤血的原因主要有瘫痪、制动、既往静脉血栓栓塞症病史等，导致血管损伤的原因主要有创伤、手术损伤，导致血液高凝状态的原因主要有应激、高龄、肥胖、血液系统疾病、既往行人工血管或血管腔内移植物等[5]。既往报道受伤至手术时间>2天的髋部骨折患者，即使术前行DVT预防治疗，但DVT发生率仍高达62%[6]。朱仕文等[7]、孙宁等[8]报道，骨盆髋臼骨折患者术前下肢DVT发生率约为20%。本研究结果显示DVT发生率为13.9%，低于上述报道，考虑原因可能为：①患者入院后均给予低分子肝素钠皮下注射，以预防DVT的发生；②本研究纳入患者多为膝关节以下损伤，患者制动范围小，DVT发生率低。

表3 髋部以下创伤患者术前发生下肢DVT的多因素Logistic回归分析结果

本研究结果显示，创伤部位、入院次日及术前1天血浆FDP水平是髋部以下创伤患者术前发生DVT的独立影响因素。胫骨平台及以上部位的主骨干骨折包括股骨干、股骨远端、胫骨平台骨折，患者术前下肢DVT发生率较高(35.1%)。与既往报道的股骨干骨折[9]、胫骨平台骨折[10]患者的DVT发生率相差不大。膝部以上创伤患者术前虽予低分子肝素钠预防DVT，但DVT发生率仍较高，考虑原因可能为此类患者遭受暴力大、创伤重、肢体制动时间长、静脉淤血严重，或骨折块刺激损伤血管及血管壁、激活内外凝血机制有关。FDP是在纤溶亢进时产生的纤溶酶的作用下，非交联纤维蛋白和交联纤维蛋白原被降解后产生的碎片、二聚体、多聚体和复合物的总称，其水平升高可反映原发性纤溶或继发性纤溶。既往报道，FDP阳性患者DVT发生率明显升高，Wells量表评分结合血浆FDP对预测创伤后DVT的发生具有重要意义[11,12]。

D-dimer是纤维蛋白单体经活化因子Ⅷ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物，其水平升高说明体内血液高凝状态和纤溶活性增强[13]，是目前公认的体内活动性血栓形成的特异性分子标志物、继发纤溶的特异性指标，已成为弥漫性血管内凝血及血栓性疾病诊断及病情监测的重要指标之一[14]。贾玉龙等[15]报道，D-dimer诊断DVT的敏感性为95%，特异性为40%，阴性预测值为95%。但是本研究结果显示，入院次日及术前1天血浆D-dimer水平不是DVT的影响因素，可能与患者入院后行低分子肝素钠抗凝治疗，从而影响血浆D-dimer水平有关。

综上所述，创伤部位、入院次日及术前1天血浆FDP水平升高是髋部以下创伤患者术前发生下肢DVT的独立影响因素。目前很多医院未常规对髋部以下损伤患者进行术前静脉血栓预防治疗，本课题组认为对髋部以下、膝部以上(含胫骨平台)创伤的患者术前给予DVT预防治疗是非常必要的，并建议进行多手段的综合治疗，如应用足底静脉泵、血液扩容稀释、有效镇痛治疗等，以降低DVT发生率，减小PTE发生风险。

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北京市医院管理局重点医学专业发展计划创伤骨科项目(ZYLX201506)。

朱仕文(E-mail： zhusw1207@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.32.016

R687.3

B

1002-266X(2017)32-0053-03

2016-05-05)