CIN2/3患者子宫颈锥切前后病理一致性分析

宋 洁, 张晓松, 毕 蕙

(1.河北省保定市第一中心医院妇科， 河北 保定 071000 2.北京大学第一医院妇产科， 北京 100034)

CIN2/3患者子宫颈锥切前后病理一致性分析

宋 洁1,2, 张晓松2, 毕 蕙2

(1.河北省保定市第一中心医院妇科， 河北 保定0710002.北京大学第一医院妇产科， 北京100034)

目的比较CIN2/3患者阴道镜指引下多点活检与子宫颈锥切术后病理结果的差异，评价阴道镜指引下子宫颈活检在高级别子宫颈上皮内瘤变(CIN2，3)诊断中的作用。方法840例阴道镜指引下多点活检病理诊断为CIN2/3的患者行子宫颈锥切术，对比锥切术前后的病理结果。结果子宫颈锥切术前后CIN2,3病理的符合率为72.9%，CIN2及CIN3的符合率分别为62.1%、81.8%，阴道镜指引下子宫颈点活检子宫颈浸润癌遗漏几率分别为0.2%及6.6%。结论阴道镜指引下子宫颈多点活检是诊断CIN2,3的一种简单而有效的方法，与子宫颈锥切术后的病理的符合率较高，但有遗漏子宫颈浸润癌的可能，进一步处理的选择应综合评估。

子宫颈锥切术； 阴道镜指引下活检； 子宫颈上皮内瘤变

本文对2010年1月至2012年12月以及2014年1月至2015年4月间在北京大学第一医院阴道镜指引下多点活检诊断的840例CIN2,3患者资料进行总结，报道如下:

1 资料与方法

1.1一般资料:从2010年1月至2012年12月和2014年1月至2015年4月两个时间段在我院进行阴道镜子宫颈多点活检术对CIN2、CIN3诊断的病人共840例纳入研究，年龄最小的为20岁，最大的85岁，其平均年龄范围在(40.35±9.05)岁。上述全部病例都进行了子宫颈细胞学检查以及人乳头瘤病毒高危型检测筛查，且两种筛查方法都在阴道镜引导下进行，如果发现异常情况需要在阴道镜的指导下进行多点活检病理组织学检查，若结果显示病理分级为2或3级需要进行子宫颈锥切术。

1.2方法:TCT检测：制片采用液基薄层细胞检测系统(thin prep cytology test ，TCT )，诊断采用2001年的TBS诊断系统。细胞学诊断分为: 正常范围、不典型鳞状细胞-不能明确意义、不典型鳞状细胞-不能除外高度上皮内瘤变、低度鳞状上皮内瘤变、高度鳞状上皮内瘤变、鳞状细胞癌，不典型腺细胞等。HPV分型检测：采用HybriMax技术检测21种HPV亚型，21种HPV分为高危型15种和低危型6种两类。高危型(high-risk types，HR-HPV)15种，低危型(1ow-risk types，LR-HPV)6种，包括HPV 6、11、42、43、44、CP8304。阴道镜检查指征：1. 细胞学LSIL及以上和全部腺上皮出现异常情况； 2.细胞学ASC-US HPV高危亚型呈现为阳性；3细胞学中没有出现任何异常情况但是HPV高危亚型16/18阳性；4.妇科检查发现阴道处有异常排液等。上述可疑子宫颈病变出现后需要及时进行阴道镜检查，同时要在阴道镜下对病变最异常的部位进行多点活检并评估，如果阴道镜检查不足以满足要求，可以立即进行子宫颈管内膜搔刮术(endocervical curettage，ECC)。CIN病理的分类：CIN1表明是低级别的子宫颈上皮内瘤变，而CIN2以及CIN3则属于高级别的子宫颈上皮内瘤变。

1.3统计分析:采用spss22.0统计软件进行分析，组间差异采用χ2检验，P<0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1CIN2,3患者的年龄分布状况:本研究患者年龄在20～85岁之间，平均年龄(40.35±9.05)岁。年龄<25岁者18例，占2.14%；25～34岁者236例，占28.10%；35～44岁者337例，占40.12%；45～54岁者182例，占21.67%；55～64岁者58例，占6.90%；≥65岁者9例，占1.07%。

2.2CIN2,3患者的子宫颈细胞学结果:840例阴道镜指引下子宫颈多点活检病理诊断CIN2,3患者，细胞学未见异常者183例，占21.79%；细胞学检出异常者657例，占78.21%，分别为ASC-US 131例，占15.60%；ASC-H 68例，占8.10%；LSIL 172例，占20.48%；HSIL 271例，占32.26%；AGC 3例，占0.35%；SCC 12例，占1.43%。具体如下表1所示。

表1 阴道镜下子宫颈活检和细胞学结果比较n(%)

2.3CIN2,3患者的HR-HPV高危亚型检测结果:840例CIN2,3患者中HR-HPV检测阳性者704例，占83.81%。在CIN2中，HR-HPV阳性者376例，占84.68%(376/444)；在CIN3中，HR-HPV阳性者308例，占85.35%(328/396)。排在前五位的亚型分别为16型59.65%(420/704)，58型18.6%(131/704)，33型18.03%(127/704)，18型52型16.90%(119/704)，31型8.23%(58/704)(多重型别感染者亚型阳性率重复计算)。

2.4阴道镜指引下多点活检(colposcopy-directed punch biopsies，CDB)结果阴道镜下多点活检病理诊断CIN2 444例,占52.86%(444/840)，CIN3 396例,占47.14%(396/840)。

2.5CIN2,3患者的子宫颈锥切术后病理结果:子宫颈锥切术后病理诊断慢性子宫颈炎95例,占11.3%(95/840)；CIN1 118例,占14.0%(118/840)；CIN2 280例,占33.3%(280/840)；CIN3 320例,占38.1%(320/840)；子宫颈癌27例,占3.2%(27/840)。

2.6子宫颈锥切与多点活检病理结果比较:将CIN2和CIN3统视为HSIL，子宫颈锥切术前后病理HSIL诊断符合率为71.5%(600/840)，CIN2和CIN3锥切术后病理≦LSIL 213例,占25.35% (213/840)，CIN2病理为浸润癌1例(1/444, 0.2%)；CIN3病理为浸润癌26例(26/396，6.56%)。子宫颈锥切术后病理共发现非预期浸润癌27例，占3.2%(27/840)。其中CIN2、CIN3锥切术后病理发现非预期浸润癌之间比较，χ2=27.05，P=0.00，有统计学差异。具体结果见表2。

表2 阴道镜下多点活检与子宫颈锥切术后病理结果的比较n(%)

*:CIN2与CIN3者子宫颈锥切术后病理诊断浸润癌的比较，χ2=27.05，P=0.00

3 讨 论

阴道镜在临床应用广泛。然而，由于阴道镜检查的局限性，阴道镜医生评估的主观性及经验差异，活检点位选择、点活检取材的局限、HSIL病灶多中心可能性等因素影响了多点活检病理的准确性，并有漏诊一定比例浸润癌的可能性。目前临床上对于子宫颈癌前病变以及浸润癌的处理常常单纯根据阴道镜下子宫颈多点活检的病理结果，往往有治疗不足的可能性，因此本文探讨如何有效利用阴道镜指引下的多点活检的病理结果。

本研究发现锥切术前后病理的总符合率为71.5%，与吕卫国等的研究结果相符合。但同时也发现阴道镜指引下的点活检可遗漏3.2%的非预期浸润癌，在CIN2、CIN3中分别有0.2%及6.6%的子宫颈浸润癌漏诊，两者经统计学比较，P<0.05，差异有统计学意义。由此可见在CIN3患者中浸润癌的漏诊可能性明显高于CIN2者，临床上对于CIN3患者的管理应给予更多的重视。

锥切术前后病理不一致原因可能为：①活检组织不够大，病理特征不够明显[1]。②患者年龄等因素影响，特别是在绝经后的妇女，其鳞状上皮大多已萎缩，上皮层减少，阴道镜检查时病变的着色反应、轮廓不明显，病变范围以及严重程度的评价困难。并且由于子宫颈转化区内移至子宫颈宫内，阴道镜检查时在子宫颈阴道部往往看不见病变，导致阴道镜判断以及取材的困难，深部的更严重病变多点活检时有可能无法取材到[2]。③对于子宫颈病变来说，其发病原因是组织起源的、多中心以及大范围的病变，尽管有些标本出现低级别到高级别的过渡表现，但是有更多的标本能够显示出起始因素会直接影响高级别CIN的出现和发展[3～5]。尽管进行了阴道镜下多点活检，但还是不能覆盖到子宫颈的所有部位，且选择的部位并不都是最严重的病变部位。④对于阴道镜下多点活检来说，不同的病理学家对于CIN的病理诊断的结果有着不同的看法[6]，如果组织出现了挤压以及破裂等现象，此时对于CIN的级别分类来说容易出现误差，尤其是对于病灶范围有限制的CIN2病变。在美国ALTS研究中CIN2的可重复性仅有43%[7]。在我院的数据中，CIN2,3病理级别判断的一致性为71.5%，在CIN2中，锥切前后CIN2病理判断的一致性仅为42.1%，而在CIN3中可达58.3%。因此要找到更为行之有效的方法来辅助病理诊断，从而在一定程度上使诊断准确性得以提升。

总之，阴道镜指引下子宫颈多点活检是诊断CIN2,3的一种简单而有效的方法，与子宫颈锥切术后的病理的符合率较高，但有遗漏子宫颈浸润癌的可能，临床诊断过程中需要密切联系病人的年龄、筛查结果、HPV感染情况以及感染亚型、活检部位选择、标本获得数目以及阴道镜检查是否全面、细胞学和组织学阴道镜检查病变相关性，除此之外还需要考虑本人的依从性以及随访条件的变化，综合分析后找到更加合适且安全有效的管理方案。

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PathologicalConsistenceAnalysisofCIN2/3PatientsbeforeandaftertheCervicalExcisionalProcedures

SONGJie,etal

(BaodingFirstCentralHospital,HebeiBaoding071000,China)

Objective:To compare the differences of cervical pathology between colposcopy-directed punch biopsies and excisional procedures, and to evaluate the diagnostic role of colposcopy-directed punch biopsies for the patients with high-level cervical lesions (CIN 2 and CIN 3).Methods840 cases with CIN 2 and CIN 3 diagnosed by pathology of punch biopsy were followed by excisional procedures, and comparison of histological pathology was made between the two procedures.ResultsThe histological consistence rate between colposcopy-directed punch biopsy and excisional procedures was 72.9%, the coincidence rate in Cin2 and CIN3 were 62.1% and 81.8% respectively，cervical inwasive cancer rate of missed diagnosis under colposcopy-directed punch biopsies is 0.2% and 6.6% respectively.ConclusionUnder the guidance of colposcope cervical punch biopsy is a simple and effective method for diagnosis of CIN 2,3, which has a high consistence rate with excisional procedures. Further management depends on comprehensive evaluation.

Excisional procedures; Colposcopy-directed punch biopsies; Cervical intraepithelial neoplasia

1006-6233(2017)09-1467-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.017

河北省卫生厅2013年医学科学研究重点课题，(编号：20130240)

毕 蕙