克罗米芬与GnRH拮抗剂两种温和刺激方案新鲜胚胎移植的治疗结局分析

姜 姗 严 骅 张勤华 童国庆

上海中医药大学附属曙光医院生殖医学科(201203)

·临床分析·

克罗米芬与GnRH拮抗剂两种温和刺激方案新鲜胚胎移植的治疗结局分析

姜 姗 严 骅 张勤华 童国庆*

上海中医药大学附属曙光医院生殖医学科(201203)

目的：比较克罗米芬与GnRH拮抗剂两种温和刺激方案中新鲜胚胎移植的治疗结局，探讨克罗米芬温和刺激方案新鲜胚胎移植的选择策略。 方法：回顾性分析本院341例接受体外授精-胚胎移植(IVF-ET)治疗的患者资料，其中应用克罗米芬温和刺激方案187例和应用GnRH拮抗剂温和刺激方案154例，比较两组IVF治疗结局，并比较克罗米芬温和刺激方案中，移植日不同子宫内膜厚度患者的治疗结局。结果：克罗米芬温和刺激方案组的Gn使用总量低于拮抗剂温和刺激组,移植日内膜厚度小于拮抗剂温和刺激方案组(均P<0.05)，但两组的年龄、BMI，基础促卵泡生成激素(FSH)、窦卵泡数(AFC)、Gn使用天数、获卵数、受精率、有效胚胎数、优胚率、移植胚胎数、种植率、临床妊娠率、继续妊娠率等未见统计学差异(P>0.05)。克罗米芬温和刺激方案组中的种植率、临床妊娠率、继续妊娠率等随着移植日子宫内膜厚度的增加而增加，将内膜厚度分为<9mm及≥9mm两组发现，种植率、临床妊娠率及继续妊娠率等均有统计学差异(均P<0.05)。结论：克罗米芬温和刺激方案中选择新鲜胚胎移植可获得与拮抗剂温和刺激方案相似的治疗结局，当移植日子宫内膜厚度达到7mm时可选择新鲜胚胎移植，当厚度≥ 9mm时选择新鲜胚胎移植更为稳妥。且该方案减少了药物用量成本。

温和刺激；克罗米芬；新鲜胚胎移植；子宫内膜厚度

控制性超促排卵在体外授精-胚胎移植(IVF-ET)中的应用，提供了一次取卵多次移植的可能。但经典超促排卵方案如长方案存在用药时间长、用药剂量大，卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率高及患者经济负担重等不足。近年来国内外逐渐倾向于应用促性腺素激素释放激素(GnRH)拮抗剂方案及克罗米芬(CC)温和刺激方案促排卵[1-3]，认为这两种方案在保证了成功率不低于传统方案的同时安全性更高，尤其CC温和刺激方案被证明是快速、简便、安全，性价比较高的方案[3]。此方案既能够避免使用大剂量促性腺激素(Gn)带来的负面影响，也能在一定程度上保证患者获得合适数量的卵母细胞，保证了单次取卵周期的累积妊娠率。但由于CC的雌激素抵抗作用对子宫内膜发育造成的影响，使大部分生殖中心选择全胚冷冻。本中心有选择地进行部分新鲜胚胎移植。本文回顾性分析比较CC温和刺激方案和GnRH拮抗剂温和刺激方案新鲜胚胎移植的治疗结局，及移植日子宫内膜厚度对CC温和刺激方案新鲜胚胎移植临床结局的影响。

1 资料与方法

1.1对象选择

选取2015年1月-2016年10月在本中心行IVF-ET治疗的不孕患者病例资料共341例，其中接受CC温和刺激方案治疗187例，接受拮抗剂温和刺激方案治疗154例，均为新鲜胚胎移植周期。排除标准：①年龄>38岁；②体质量指数(BMI)≥28kg/m2；③基础卵泡刺激素(FSH)>12IU/L；④合并有未处理的子宫异常、输卵管积水；⑤甲状腺或肾上腺功能异常；⑥自身免疫性疾病；⑦因移植日子宫内膜厚度<7mm，预防OHSS，孕酮过早升高而行全胚冷冻。

1.2超促排卵

1.2.1 CC方案组月经周期第2～3天开始服用CC(高特制药公司，塞浦路斯)50～100mg/d，同时给予人绝经促性腺激素(HMG，丽珠制药)150IU qod/qd,7天复诊，根据卵泡生长情况调整HMG剂量，当2个以上主导卵泡直径≥18mm时，给予绒毛膜促性腺激素(HCG，丽珠制药)4000IU，醋酸曲普瑞林(益普生制药)0.1mg，36h后行阴道超声引导下穿刺取卵术。

1.2.2拮抗剂方案组月经周期的第2～3天开始使用HMG 150IU qd,4天复诊，根据卵泡生长情况调整HMG剂量。当主导卵泡直径≥14mm时，开始给予促性腺激素释放激素拮抗剂西曲瑞克(思则凯，默克雪兰诺制药)0.25mg/d皮下注射直至HCG日，当≥2个主导卵泡直径≥18mm时，给予HCG 4000 IU，醋酸曲普瑞林0.1mg，36h后行阴道超声引导下穿刺取卵术。

1.3胚胎移植

根据患者丈夫精液情况给予常规IVF或卵泡浆内单精子注射(ICSI)后受精卵体外培养3天移植。胚胎评级根据Veeck’s评分标准[4]，根据卵裂球的数目、形态、大小以及碎片量进行胚胎评分，分为1～4级胚胎，1～2级为优质胚胎，1、2和3级胚胎以及碎片<20%的4级胚胎均视为有效胚胎。

1.4妊娠判断

移植后14天测定血清hCG，阳性者2周后阴道超声检查提示孕囊或流产物病理见绒毛者诊断为临床妊娠，随访至妊娠10周确定为继续妊娠，并计算种植率。

1.5统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计学处理。定量资料数据以s表示，行独立样本t检验。定性资料采用χ2或Fisher’s精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般情况比较

CC组和拮抗剂组患者的年龄(32.4±5.1岁、32.1±3.8岁)，BMI(22.0±3.4 kg/m2、22.2±3.3 kg/m2)，FSH(8.0±2.0 IU/L、8.0±1.7 IU/L)、AFC(11.3±3.2个、11.2±3.3个)均无差异(P>0.05)。

2.2促排卵治疗临床和实验室数据以及妊娠结局

两组促性腺激素(Gn)使用天数类似，但使用总量拮抗剂组高于CC组(P<0.05)。移植日子宫内膜厚度拮抗剂组厚于CC组(P<0.05)。两组的获卵数、受精率、有效胚胎数、优胚率、移植胚胎数、种植率、临床妊娠率和继续妊娠率比较未见差异(P>0.05)(表1)。

2.3移植日不同子宫内膜厚度妊娠结局情况

在CC温和刺激方案中，移植近2枚新鲜胚胎者，随着移植日子宫内膜厚度的增加，其种植率、临床妊娠率及继续妊娠率呈增高趋势。根据内膜厚度将患者分为内膜<9mm及≥9mm两组，其种植率、临床妊娠率及继续妊娠率存在差异(P<0.05)(表2)。

表1 两组患者促排卵及妊娠结局比较

表2 CC温和刺激方案中移植日不同子宫内膜厚度妊娠结局情况

*与内膜<9mm组比较P<0.05

3 讨论

3.1温和刺激方案的临床应用

传统超促排卵方案虽然能够获得数目较多的卵母细胞以获得较高的累计妊娠率，但同时存在卵巢过度刺激风险的增加、卵母细胞质量、有效胚胎率及优质胚胎率下降等不足，而且由于用药剂量大、治疗费用高、周期时间长，增加了患者的就医成本及心理负担。而温和刺激是使用低剂量Gn进行较传统卵巢刺激强度温和的促排卵治疗，得到越来越多的临床医生认同。目前最常使用的温和刺激方案为不行垂体降调节而直接应用低剂量Gn，中晚卵泡期联合短效拮抗剂或全程联合CC的方法。拮抗剂可直接竞争性结合GnRH受体而抑制垂体释放Gn，可快速抑制多卵泡发育导致的早发LH峰，避免取卵前的卵泡早排。CC的作用机制为抑制下丘脑垂体的雌激素受体，阻断内源性雌激素的负反馈作用，使垂体释放促性腺激素的脉冲和振幅增加，同时抑制垂体正反馈，持续使用CC可防止过早排卵。

3.2两种温和刺激方案的效果比较

对于两种常用的温和刺激方案，即CC温和刺激方案与拮抗剂温和刺激方案在卵巢功能正常患者中的治疗结局比较目前文献报告不多。由于温和刺激方案费用低，对卵巢的刺激小，多数生殖中心主要将此方案应用于高龄、卵巢低反应及反复IVF治疗失败的患者[5-6]。有研究报道[7]拮抗剂温和刺激方案与CC刺激方案对卵巢低反应患者IVF-ET治疗可获得相似的临床妊娠率。本研究纳入的患者均卵巢功能正常，两种方案获卵数类似，而CC组的Gn用量明显减少，移植日子宫内膜厚度相对偏薄。既往研究显示CC周期子宫内膜厚度可减低15%～50%[8]，而且子宫内膜腺体密度降低[9]，故认为CC对子宫内膜的影响包括厚度及组织结构。目前大部分生殖中心全程应用CC的温和刺激方案首选全胚冷冻、择期冻融胚胎移植策略。但也有报道认为[10]CC促排周期其薄型子宫内膜并不影响IUI的妊娠率，而本生殖中心在应用此方案的过程中发现CC对子宫内膜厚度的影响个体差异很大，一部分患者的子宫内膜厚度及形态均较为理想。虽然缺乏子宫内膜厚度适宜妊娠的统一标准，但在传统超促排卵方案中一般认为子宫内膜厚度达到7mm可行胚胎移植。故本中心选择CC温和刺激方案移植日子宫内膜≥7mm的患者进行鲜胚移植，种植率与妊娠率与拮抗剂温和刺激方案类似。由于CC温和刺激方案减少了Gn用量及未使用拮抗剂，降低了治疗费用。

3.3 CC温和刺激方案中子宫内膜厚度对妊娠结局的影响

将CC温和刺激组根据移植日子宫内膜厚度进一步分为<9mm及≥9mm两组发现，随着内膜厚度的增加，种植率、临床妊娠率、继续妊娠率呈增加趋势。当子宫内膜厚度达到9mm时，移植2枚胚胎可以达到近50%的临床妊娠率，与孟艳等[11]报道结论类似。

综上所述，CC温和刺激方案中选择新鲜胚胎移植可获得与拮抗剂温和刺激方案相似的治疗结局；当移植日子宫内膜厚度达到7mm，可选择行新鲜胚胎移植，达到9mm时，行新鲜胚胎移植更为稳妥。但上述结论尚需要更大样本的随机临床对照研究提供更多依据。

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[责任编辑：董 琳]

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中国计划生育学杂志社

AnalysisoffreshembryotransferstrategyanditsoutcomeofpatientsaftertreatedbytwomildstimulationprotocolswhichusedclomiphenecitrateorGnRHantagonistinIVF-ET

JIANG Shan, YAN Hua, ZHANG Qinhua, TONG Guoqing

TheDepartmentofReproductiveMedicine,ShuguangAffiliatedHospitalofShanghaiTraditionalChineseMedicineuniversity

Objective: To compare the pregnant outcomes of patients treated by two mild stimulation protocols which used clomiphene citrate or GnRH antagonist in IVF-ET, to explore the fresh embryo transfer strategy of patients after treatment by clomiphene citrate(CC) as mild stimulation protocol. Methods: Data of 341 patients who underwent IVF-ET treatment were retrospectively analyzed. Patients were divided into CC group (n=187) and GnRH antagonist group (n=154). The IVF-ET outcomes of patients in two groups were compared. Furthermore in CC group, the IVF-ET outcomes of different patients in subgroups according to endometrial thickness on the day of embryo transfer were also compared. Results：The age，BMI，basal serum FSH, basal antral follicle count(AFC), the duration of gonadotropin, the number of retrieved oocytes，fertilization rate and obtained embryos, high-grade embryo rate, the number of embryos transferred of patients had no statistical significant difference between the two groups(P>0.05). Compared to GnRH antagonist group, the total amount of gonadotropin (Gn) used significant decreased, and endometrial thickness on the day of embryo transfer significant decreased in CC Group (P<0.05). Tn CC group, the clinical pregnancy rate, implantation rate，continued pregnancy rate of patients had increased with the more thicker endometrium on the day of embryo transfer. In CC group, the implantation rate, clinical pregnancy rate and continued pregnancy rate of patients with equal to or more than 9 mm endometrium on the day of embryo transfer were significant higher than those of patients with less 9 mm endometrium (P<0.05). Conclusions：Comparing to the patients with mild stimulation protocol used GnRH antagonist, the patients with mild stimulation protocol used clomiphene citrate have the similar clinical outcomes. Fresh embryo can transfer when endometrial thickness of patients reaches 7mm, but it is better to transfer fresh embryo when endometrial thickness of patients reaches 9mm. This fresh embryo transfer strategy may reduce the costs of drugs.

Mild stimulation; Clomiphene citrate; Fresh embryo transfer; Endometrial thickness

10.3969/j.issn.1004-8189.2017.06.009

2017-03-09

2017-04-10

*通讯作者：drivftongguoqing@hotmail.com