双联抗血小板治疗脑梗死急性期的安全性和有效性分析

罗秋华，张 蓓

（四川省成都市第二人民医院神经内科，四川 成都 610017）

双联抗血小板治疗脑梗死急性期的安全性和有效性分析

罗秋华，张 蓓

（四川省成都市第二人民医院神经内科，四川 成都 610017）

目的探讨双联抗血小板治疗脑梗死急性期的安全性和有效性。方法 选择医院首次诊断为急性脑梗死的患者300例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各150例。对照组采用阿司匹林肠溶片200 mg，1次／天；观察组应用口服阿司匹林肠溶片100 mg，1次／天，同时口服硫酸氢氯吡格雷片75 mg，1次／天，连续服用21 d停服氯吡格雷，仅口服阿司匹林。两组患者治疗时间均为4周。结果 治疗后，两组患者血清C反应蛋白水平较治疗前降低，且观察组改善更明显（P＜0.05）；两组患者的神经功能缺损程度（NIHSS）评分较治疗前降低，且观察组明显低于对照组（P＜0.05）；观察组治疗总有效率为86.00%，明显高于对照组的76.67%（P＜0.05）；两组不良反应发生率比较无明显差异（4.00%比2.00%，P＞0.05）。结论 双联抗血小板治疗急性期脑梗死安全性相似，但有效性更好，值得临床推广。

双联抗血小板；脑梗死急性期；安全性；有效性

急性脑梗死(ACI)又称缺血性脑卒中，是多种因素引起脑部血液循环障碍，导致缺血缺氧，继发局限性的缺血性坏死或软化，伴发相应神经功能缺损[1]。脑卒中已成为严重威胁人们健康的主要疾病，其中急性脑梗死约占脑卒中的70%[2]。脑梗死致残率和致死率较高，在其急性期临床采用抗血小板类药物治疗是唯一具有循证医学证据[3]的治疗方法。阿司匹林作为乙酰化环氧合酶-1(COX-1)抑制剂，对血小板的聚集进行有效阻断。氯吡格雷是一种血小板膜二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，可快速、高效阻断血小板聚集。两者联用可以产生高效的抗血小板聚集作用，对脑梗死急性期的治疗效果较好，但脑梗死急性期往往可继发微量脑出血，强化抗血小板治疗是脑出血的高危因素。故临床慎重应用双联治疗[4]。双联抗血小板治疗是急性冠脉综合征的基础治疗方案，已被证实安全、有效[5]。本研究中对脑梗死急性期采用双联抗血小板治疗，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合第四届全国脑血管病会议所修订的脑梗死疾病诊断标准[6]，且经头MRI证实；发病时间超过48 h；神经功能缺损程度（NIHSS）评分小于10分；本研究经我院医学伦理委员会通过，患者、家属均签订知情同意书。

排除标准：合并脑外伤、脑肿瘤、脑血管畸形等；近期大手术史；严重消化道溃疡血液系统疾病；合并有心、肝、肾等功能不全；依从性差；临床资料不完整。

表1 两组患者一般资料比较（n＝150）

病例选择与分组：选择2013年1月至2016年1月我院首次诊断为急性脑梗死的患者300例。采用随机数字表法分为对照组和观察组，各150例。两组患者一般资料比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表1。

1.2 方法

两组患者均给予调整血脂、改善循环、营养神经、改善认知功能等常规治疗，同时根据患者自身疾病如高血压、糖尿病等予对症治疗。对照组患者应用阿司匹林肠溶片（Bayer Health Care Manufacture，进口药品准字号J20130078，规格为每片 100 mg）200 mg，1 次 ／天；观察组患者口服阿司匹林肠溶片100 mg，1次／天，同时口服硫酸氢氯吡格雷片(商品名波立维，Sanofi Winthrop Industrie，France，进口药品准字号 J20130083，规格为每片 75 mg)75 mg，1次／天，连续服用 21 d停用氯吡格雷，仅口服阿司匹林。两组患者治疗时间均为4周。

1.3 观察指标与疗效判定标准

比较两组患者的不良反应发生率，包括微量脑出血、泌尿系统出血、胃肠道出血及皮下瘀斑，其中微量脑出血根据临床症状和CT检查判断。比较治疗前后血清C反应蛋白水平及神经功能NIHSS评分，包括意识水平、凝视、视野、上肢运动、面瘫、共济失调、语言、下肢运动、感觉、构音障碍和忽视症共11项。得分越高，表明症状越重。

根据中国脑血管学术会议制订的NIHSS评分标准进行临床疗效评判[7]。痊愈：病残程度0级，NIHSS评分比治疗前下降91%以上；显效：病残程度 1～3级，NIHSS评分比治疗前下降46% ～90%；有效：NIHSS评分比治疗前下降18% ～45%；无效：NIHSS评分比治疗前下降低于18%或增加。总有效＝痊愈+显效+有效。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，行 t检验；计数资料以百分表示，行 χ2检验，等级资料采用非参数秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)，n＝150]

表3 两组患者临床指标比较(±s)

表3 两组患者临床指标比较(±s)

组别血清C反应蛋白（m g／L）N I H S S评分（分）观察组对照组t值P值治疗前9.6 ± 2.3 9.0 ± 2.4治疗后8.3 ± 2.2 8.4 ± 2.3 5.3 2 4 0.0 3 2治疗前8.3 ± 2.0 8.0 ± 2.2治疗后4.1 ± 1.4 5.6 ± 1.6 5.6 2 4 0.0 3 0

3 讨论

表4 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)，n＝150]

脑梗死患者脑血管急性闭塞，神经系统发生缺血坏死，导致功能性障碍。血管内皮损伤学说认为，体内血胆固醇水平升高，脑动脉血管发生粥样硬化，管腔狭窄，血液黏稠度升高，血流阻力增大，血小板聚集增多，产生血栓，脑供血不足形成脑梗死[8]。脑梗死的治疗有介入和药物治疗2种，目前临床治疗以药物治疗为基础。研究证实，脑梗死急性期服用抗血小板药物较未服用抗血小板药物患者的血管再通率明显增加，降低了血管的再闭塞率[9]。阿司匹林是环氧合酶抑制剂，是目前唯一具有缺血性脑血管病一级和二级预防循证医学证据的抗血小板药物，可完全抑制COX-1酶活性，有效阻断血小板聚集，起到预防卒中的作用。目前，临床单用阿司匹林肠溶片抗血小板治疗效果均不理想。一项随机双盲安慰剂对照试验结果显示，脑卒中急性期使用阿司匹林抗血小板治疗，单用阿司匹林较安慰剂组并不能降低脑血管病急性期进展性卒中的发病率，远期评价也不甚良好[10]。

波立维作为另外一种抗血小板聚集药物，在机体内的作用机制不同于阿司匹林，其活性代谢产物可选择性与 ADP（P2Y12）受体结合，进而使 GPⅡb／Ⅲa复合物的活化受阻，从而抑制血小板聚集并有抗炎作用[11]。本研究结果显示，阿司匹林联合波立维对急性脑梗死患者，治疗效果较好，总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。治疗后，观察组NIHSS评分明显优于对照组，但阿司匹林联用波立维是否增加出血风险，是临床医生关注的重点。小皮层下卒中的二级预防（SPS3）试验[12]曾因为二者联用后较单用阿司匹林组显著增加出血事件发生率而停止继续入组联用。在本研究中，联用阿司匹林及波立维出血发生率未增加，无致死性的出血事件发生，表明急性期短期联用可能是安全的。

C反应蛋白是机体在炎症或组织损伤时由肝脏合成的一种急性时相蛋白，是人体内非特异性炎性反应的敏感标志物之一[13]，是临床检测缺血性脑卒中系统性炎性反应和组织损伤的可靠标志物，可反映缺血性卒中病情的整体状态[14]。在急性脑梗死患者中，C反应蛋白水平升高的可能原因为：脑组织损伤后，细胞膜分离，胆碱磷酸分子及C反应蛋白结合位点暴露，白细胞介素-6将信息传递给肝脏，导致C反应蛋白的产生。另外，脑组织损伤后血液剪应力增加，可能通过内皮细胞导致组织因子产生增加，诱发炎性反应，导致包括C反应蛋白在内的急性相蛋白升高。同时，C反应蛋白可增强LDL-C的氧化作用，炎症细胞的浸润使斑块不稳定，易发生爆裂，造成栓塞和血栓形成。在脑梗死的中心，早期神经元损伤可引起兴奋性氨基酸释放，Ca2+超载和内流，脂质过氧化，神经元凋亡，产生细胞因子和黏附分子，使缺血损伤向炎症损伤转变，加重继发性脑损伤[15]。本研究结果显示，两组不良反应发生率比较无差异，治疗后观察组的血清C反应蛋白水平较对照组明显降低，NIHSS评分降低，治疗有效率明显提高，差异均有统计学意义。

综上所述，双联抗血小板治疗脑梗死急性期安全性和有效性均较好，但关于双抗治疗的最佳时间有待更大样本的临床研究。

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Clinical Safety and Effectiveness of Dual Antiplatelet Therapy in Treating Acute Cerebral Infarction

Luo Qiuhua,Zhang Bei
(Department of Neurology,The Second People′s Hospital of Sichuan,Chengdu,Sichuan,China 610017)

ObjectiveTo investigate the clinical safety and effectiveness of dual antiplatelet therapy in treating acute cerebral infarction.Methods A total of 300 patients firstly diagnosed as acute cerebral infarction admitted to our hospital were divided into the control group and the observation group by the random number method,150 cases in each group.The control group was given 200 mg Aspirin Enteric-Coated Tablets,1 time ／d,while the observation group was given 100 mg Aspirin Enteric-Coated Tablets,1 time ／d,and 75 mg Clopidogrel Hydrogen Sulphate Tablets,1 time ／d.After 21 days of continuous use of the two drugs,only Aspirin Enteric-Coated Tablets were taken.The two groups were treated for 4 weeks.Results After treatment,the levels of serum C-reactive protein in the two groups were significantly lower than those before treatment,and the improvement in the observation group was more obvious(P＜0.05),After treatment,the NIHSS scores in the two groups were significantly lower than those before treatment,and the observation group was significantly lower than the control group(P ＜ 0.05).The total effective rate of the observation group was 86.00%,which was significantly higher than 76.67% of the control group(P ＜ 0.05).There was no difference in the incidence rate of adverse reactions between the two groups(4.00% vs 2.00%,P ＞ 0.05).Conclusion Dual antiplatelet therapy for treating acute cerebral infarction has similar safety and better effectiveness,it is worthy of clinical promotion.

dual antiplatelet therapy;acute cerebral infarction;safety;effectiveness

R969.4；R973+.2

A

1006-4931(2017)17-0037-03

10.3969 ／j.issn.1006-4931.2017.17.012

罗秋华，女，硕士研究生，副主任医师，研究方向为脑血管病及慢性疾病，（电话）028-65108285（电子信箱）2528314764＠ qq.com。

2017－05－06；

2017－06－19)