四例同时性原发性直肠癌合并前列腺癌的临床治疗分析

邓科龙慧民崔巍汪闻夕

·经验交流·

四例同时性原发性直肠癌合并前列腺癌的临床治疗分析

邓科1龙慧民2崔巍1汪闻夕1

目的 直肠癌和前列腺癌是男性常见的盆腔恶性肿瘤，有关同时性原发性直肠癌合并前列腺癌的文献报道非常少，结合宁波市医疗中心李惠利医院对同时性原发性直肠癌合并前列腺癌的治疗经验，初步探讨其临床特点、诊断、综合治疗及预后。方法 回顾性分析宁波市医疗中心李惠利医院2013～2015年间收治的4例同时性原发性直肠癌合并前列腺癌患者的临床及随访资料。其中3例行同期根治性手术；1例仅行直肠癌根治术。3例术后接受化疗及内分泌治疗；1例仅接受内分泌治疗。结果 术后1位患者PSA一直处于较高水平，其余3位患者随访至今未见复发。结论 我们认为同时性原发性直肠癌合并前列腺癌患者的预后可能要好于单发直肠癌或前列腺癌的转移或复发。对于适宜患者积极开展同期根治性手术可取得良好疗效，并在治疗全程中强调个体化治疗，术后需依照相关指南给予放化疗及内分泌治疗，以期患者获得更长的远期生存。

直肠肿瘤； 外科手术； 同时性多原发癌； 前列腺癌

临床肿瘤治疗的进步使得癌症患者总生存期不断延长，以及医学影像诊断技术的进步，使得近些年多原发癌（multiple primary cancer，MPC）的发病率明显升高［1］。根据Warran和Gates提出的MPC的诊断标准［2］，MPC又分为同时性多原发癌（synchronous cancer，SC）和异时性多原发癌（metachronous cancer，MC）。有报道结直肠癌是多原发癌患者最常见罹患的恶性肿瘤［3］，鉴于多原发癌患者亦可能获得长期生存［4］，我们对这一类患者应当采取更为积极的治疗措施。手术切除是治疗直肠癌的首选治疗手段，但是老年前列腺癌患者的治疗是选择手术、外放射治疗（external beam radiotherapy，EBRT）还是内分泌治疗需要视具体情况而定。目前，国内外有关同时性原发性直肠癌合并前列腺癌的报道非常少［5-7］，通常以病例报道形式出现。随着我国常见肿瘤筛查的不断推广，可以预见会有越来越多的同时性原发性直肠癌合并前列腺癌的患者在临床症状出现以前被检出。怎样制定出合理的治疗方案将是我们结直肠外科及泌尿外科医师不得不面临的挑战。本文回顾性分析宁波市医疗中心李惠利医院2013～2015年间收治的4例同时性原发性直肠癌合并前列腺癌患者的临床病历资料（表1）和随访资料，并结合相关文献，做一总结分析。

资料与方法

一、一般资料

4例患者发病的平均年龄为69.5±8.1岁（61～82岁）。2例患者首诊以排便次数增多伴不同程度便血为主要临床表现；1例表现为排便困难伴里急后重；1例表现为尿频尿不尽伴夜尿增多，先就诊于泌尿外科，确诊为前列腺癌，6个月后因排便次数增多伴便血入住我科。

患者出现肠道症状到就诊的中位时间间隔为6个月（4～60个月）。术后中位住院时间为16天（10～40天）。2例患者肛门直肠指诊未及肿块，1例肿块下缘距肛约3 cm，肿块占肠腔1/3周，1例肿块下缘距肛约4 cm，肿块占肠腔一周伴管腔狭窄。4例患者肠镜活检病理示：2例腺癌，2例腺体高级别上皮内瘤变；术前癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）分别为：6.1 ug/L，2.9 ug/L，17.6 ug/L及37.0ug/L（0～5 ug/L）；糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）分别为：44.0 U/ml，21.5 U/ml，60.8 U/ml及23.9 U/ml（0～37 U/ml）；总血清前列腺特异性抗原（total prostate-specifc antigen，TPSA）分别为：91.49 ug/L，12.04 ug/L，9.39 ug/L及97.44 ug/L（0～4.0 ug/L）；游离血清前列腺特异性抗原（free prostate-specifc antigen，FPSA）分别为：＞20 ug/L，＞1.18 ug/L，1 ug/L及11.70 ug/L（0～1.0 ug/L）；前列腺穿刺活检病理均证实为前列腺腺癌，结果分别如下：（右侧前列腺）前列腺腺癌，Gleason评分4＋4=8分，累及送检7条组织中的6条，未见神经侵犯；前列腺腺癌；（左侧前列腺）前列腺腺癌，Gleason评分4＋3=7分，累及送检5条组织中的4条，未见神经侵犯；（左侧及右侧前列腺）前列腺腺癌，Gleason评分4＋5=9分，累及全部10条组织，另见神经侵犯。术前3例行腹部CT检查分别示：直肠癌伴盆腔转移瘤考虑，前列腺增大；直肠下段癌；直肠上段肿块影，考虑直肠上段癌，前列腺钙化；行盆腔核磁共振检查分别示：直乙交界处癌，侵犯浆膜层，前列腺增生，直肠精囊右侧间隙内占位，考虑转移性；直肠下段恶性肿瘤，考虑直肠癌（T2期，环周切缘阴性），前列腺外围叶异常信号，前列腺癌可能，左侧盆腔见小淋巴结；直肠上段恶性肿瘤，浆膜层受侵，前列腺左侧外周癌可能；3例外院全身骨骼核素扫描均未发现异常转移灶。1例患者术前仅行正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）检查示：直肠壁增厚伴氟代脱氧葡萄糖（fuorodeoxyglucose，FDG）代谢增高，符合直肠癌，前列腺片状FDG代谢略增高。4例患者术前诊断及临床分期分别为：直肠癌（cT4N0M0）、前列腺癌侵犯右侧精囊腺（cT3N0M0）、高血压病、肺癌术后；直肠癌（cT2N0M0）、前列腺癌（cT2N0M0）、高血压病；直肠癌（cT4N0M0）、前列腺癌（cT2N0M0）、高血压病；直肠癌（cT3N0M0）伴不全性肠梗阻、前列腺癌（cT2N0M0）、结肠多发息肉。

表1 患者具体资料情况表

二、治疗措施

1例患者术中发现前列腺癌已局部进展，与直肠致密粘连，术中与家属沟通，建议针对前列腺癌进行放疗联合内分泌治疗，但家属仍强烈坚持要求手术，遂行腹腔镜直肠癌经腹切除、结肠造口联合腹腔镜前列腺根治性切除术（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）；1例直肠肿块距肛3 cm患者行腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除术联合LRP；1例患者术中发现直肠肿瘤位于腹膜反折上2 cm，侵及浆膜，行直肠癌低位前切除术联合 LRP；1例82岁高龄患者术中探查直肠肿瘤位于腹膜返折平面以下，肿瘤下缘距肛约4 cm，盆壁未受侵，行直肠癌经腹切除、结肠造口术，该患者术后1年出现造口旁疝，目前佩戴疝带保守治疗中。1例患者LRP术后第7天出现尿漏，查腹腔引流液肌酐达17 643 umol/L，予通畅引流，保守治疗后痊愈。3例同期手术患者，1例术后第17天顺利出院，1例术后尿漏患者的术后住院时间延长至40天，1例术后入住重症监护病房，术后第15天顺利出院。2例患者术后针对直肠癌均在本院予“奥沙利铂联合卡培他滨（XELOX）”方案化疗6周期；1例患者术后回当地医院化疗2次，具体方案不详；4位患者术后均接受辅助内分泌治疗：“戈舍瑞林缓释置入剂”皮下注射和/或“比卡鲁胺片”口服。

三、术后病理资料

4例患者术后病理均证实为直肠癌，2例溃疡型中分化腺癌（其中1例部分粘液腺癌）；1例为溃疡型中-低分化腺癌；1例隆起型中分化腺癌。4例患者肿瘤浸润深度均达到肠壁外脂肪组织，环周切缘及上下切缘均阴性，其中2例可见神经侵犯，脉管内见癌栓，2例有淋巴结转移，平均淋巴结检出个数为9.75±2.38枚（7～13枚）。3例行LRP的患者术后Gleason评分分别为：5＋3=8分，3＋4=7分，4＋3=7分，双侧精囊腺及输精管切缘均阴性；3例均有神经侵犯，2例脉管内见癌栓；2例有双侧精囊腺受累，1例肿瘤突破前列腺包膜局灶侵犯周围纤维脂肪组织。

结 果

以电话或回院复查的方式进行随访，至2016年12月，完整随访4例。最短随访时间为14个月，最长随访时间34个月。4例患者的中位随访时间为23个月（14～34个月）。1例前列腺癌已局部进展的患者，术后第26天复诊，TPSA：109.49，FPSA＞20，术后在当地医院继续内分泌治疗，但TPSA及FPSA一直处于较高水平，目前术后已14个月。其余3位患者术后复查CEA、CA19-9、TPSA及FPSA等血液肿瘤指标均恢复至正常范围，随访至今，计算机断层扫描（computer tomography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像学检查均未见复发转移。

讨 论

临床肿瘤治疗的进步使癌症患者的总生存期不断延长，加之医学影像诊断技术的进步会使越来越多的多原发癌患者被临床确诊［8］。根据Warran和Gates提出的MPC的诊断标准，MPC分为SC和MC，MPC中不同的癌分别来源于不同的器官，具有不同的组织学特征，且必须排除器官之间的转移或受侵［9］。SC中不同癌同时发生，或第一癌发生后6个月内出现第二癌［10］。MPC中有两个原发癌的情况最常见，有3个或4个原发癌的情况相对少见［11］，本组中有1位患者既往有肺癌病史。直肠癌和前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤，随着年龄的增长，二者的发病率也在上升，其中前列腺癌随着年龄的增长发病率上升更为显著。数据显示结直肠癌已成为全球发病率第3，死亡率第4位的恶性肿瘤，而前列腺癌是全球男性发病率第2，死亡率第5的恶性肿瘤［12］。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势，中国也不例外［13］。我国结直肠癌发病率亦呈逐年上升趋势［14］。有一个单中心的研究数据显示，所有罹患直肠癌或前列腺癌的患者中同时性原发性直肠癌合并前列腺癌的发生率约为0.3%［6］。本组中因肠道症状首诊的3位患者均是由于术前常规血液肿瘤指标筛查出PSA异常后进一步行前列腺穿刺活检病理证实而确诊为同时性原发性直肠癌合并前列腺癌。对于老年男性直肠癌患者，术前筛查PSA等前列腺癌相关血液肿瘤学指标相当重要，对于术前CT或核磁共振检查提示前列腺异常的直肠癌患者也应注意筛查PSA，以免遗漏或延误前列腺癌的诊治。目前病理诊断仍然是肿瘤诊断的金标准，通过免疫组化结果可以鉴别肿瘤的不同组织来源，最终明确SC的诊断，对来源于直肠或前列腺的腺癌来说，二者存在不同的苏木精和伊红（hematoxylin and eosin，HE）染色形态和相应的免疫组化表达，直肠腺癌CEA（＋）、PSA（−）、P504S（−）；前列腺癌CEA（−）、34βE12（−）、PSA（＋）、P504S（＋）［15-16］。

MPC发病率的上升对临床医师是一个现实的挑战，应该引起更多的临床关注和重视，以免误诊、漏诊。治疗上应多学科讨论，依据不同肿瘤的具体分期以及患者具体病情特点并结合各自专业的诊疗常规来制定完善的个体化治疗方案［17］，在不同时期采取相应的治疗或干预措施，在同一时间点各临床相关科室医师相互配合优化诊疗方案，最终使患者受益。目前多学科综合治疗（multidisciplinary treatment，MDT）模式已成为肿瘤治疗的模式和发展方向，肿瘤的治疗方式也从单纯的手术切除转向由手术治疗为主的多学科综合治疗［18］。同时性原发性直肠癌合并前列腺癌的治疗方法和手段应当包括手术、EBRT、内分泌治疗以及观察等待治疗等，只有在MDT讨论模式下不同的治疗手段和方法才能发挥其最大效能［6］。

目前中低位直肠癌术前精确的分期往往需要MRI评估，由于前列腺与直肠的毗邻关系，术前MRI检查对直肠癌的评估增加了发现潜在同时性前列腺癌的可能［6］，并且对于确定前列腺癌的术前临床分期也具有一定的参考价值。对于中低位直肠癌或者局部进展期的前列腺癌我们可以根据MRI来鉴别是否有直肠癌侵犯前列腺或前列腺癌侵犯直肠的情况，有报道称在4%的前列腺癌患者中发现直肠受侵［19］。本组有1例患者术前行PET检查进一步排除了其他远处转移情况，对于MPC患者，经济条件允许可以行PET检查进行术前术后评估［6］，但是不宜作为常规检查手段。对于经肛行前列腺穿刺活检的患者可能会有数周的少量便血或里急后重不适，但如果症状持续较长时间未缓解甚至有加重，此时应该进一步检查明确是否合并直肠肿瘤存在。对于中低位直肠癌合并同时性前列腺癌的患者，B超定位下经直肠穿刺活检应注意避开直肠病灶，如若无法避开，应考虑是否需经会阴穿刺活检。

目前根治性手术切除仍然是治愈直肠癌的首选，本组4例患者均接受了直肠癌根治术，2例低位直肠癌患者，1例行腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除术，1例行直肠癌经腹切除、结肠造口术；另2例中高位直肠癌患者，1例行腹腔镜直肠癌经腹切除、结肠造口术，1例行直肠癌低位前切除术。对于老年前列腺癌患者是否适合根治性切除手术，我们认为应依据术前临床分期、血清PSA水平、Gleason评分得出的危险因素等级，并综合考虑年龄因素，患者预期寿命（≥10年）以及总体健康状况来确定［20］。本组中1例82岁高龄患者，TPSA：97.44 ug/L，针对前列腺癌采取内分泌治疗；另3例均行LRP，其中1例术前TPSA＜10且Gleason评分为7分，1例术前TPSA 10～20，均属于中危的局限性前列腺癌；另1例术前TPSA：91.49 ug/L，Gleason评分为8分，MRI考虑前列腺癌侵犯右侧精囊腺，属于极高危的前列腺癌患者，该患者术中证实前列腺癌已局部进展，我们建议患方选择放疗联合内分泌治疗，但家属仍强烈坚持要求手术，术后该患者PSA一直处于较高水平。

本组4例直肠癌根治术中，2例为腹腔镜手术，2例为传统开腹手术；3例LRP均与直肠癌同期完成手术。我们认为同期根治手术前，应当进行充分的术前评估，尤其心肺功能，要有完善的术前准备，包括手术备血等，医患双方应对同期手术的利弊充分交流、沟通并达成共识，术中需依照实际情况优化手术流程，与麻醉师密切配合。我们认为同期根治手术总体而言安全有效，在没有明显术后并发症出现的情况下，同期手术患者的术后住院时间并未有太多延长，最终在经济上、心理上患者可以从同期手术中获益。此外，对于直肠癌根治手术，是选择腔镜还是开腹手术，我们认为应当结合患者的体型、肿瘤位置、经济状况以及主刀医师的腔镜下操作熟练程度等因素综合考量决定，不必强求。当然，对于低位直肠癌、肥胖、男性骨盆窄小患者，我们认为腔镜手术较传统开腹手术具有一定优势。LRP已在世界范围内被广泛采用，其安全性和手术有效性已被全世界的泌尿外科医师广泛认同，包括机器人辅助前列腺根治性切除术也正在世界范围内如火如荼的开展。由于临床解剖的毗邻关系，我们结直肠外科医师在行腔镜直肠癌根治手术时往往会以前列腺、精囊腺为解剖参照，能够更好的保护血管神经束，减少术中出血及副损伤。据报道，在LRP术中，有1.7%的患者会出现直肠损伤［21］，一部分患者可能术后形成直肠尿道瘘，所以本组3例同期根治性手术，我们均采用先直肠手术，再LRP手术的顺序。并且，对于考虑术后吻合口漏或吻合口复发风险较高的患者，我们应尽量选择安全的手术方案，如直肠癌经腹切除、结肠造口术，以免术后形成直肠尿道瘘，增加患者再次手术甚至多次手术的风险和不必要的经济负担。

对于那些因某些重要脏器疾病，如心脑血管疾病或晚期肾病而无法耐受手术治疗的同时性原发性直肠癌合并前列腺癌的患者，放疗被认为是一个非常有效的方法［22］。本组患者由于各种原因，术前及术后均未行放疗，对此我们缺乏相应经验，对辅助或新辅助放疗我们需要进一步了解并加深认识。实际情况是许多患者担心放疗所引起的一系列不良反应或并发症，从而抵触或拒绝放疗，其实放疗所引起的不良反应与单次剂量、总剂量、放疗方案等均有关系，目前多采用适形放疗或调强适形放疗，并发症发生率很低［20］。有研究指出，总体而言，直肠癌患者接受术后放疗可以降低第二原发癌的发生率，但是接受了放疗的直肠癌患者有更高的罹患甲状腺癌及白血病的风险，相反，此类男性患者罹患前列腺癌的风险会降低［23］。接受EBRT的前列腺癌患者日后罹患直肠癌和膀胱癌的风险显著升高［24］。本组3例行LRP的患者术后病理均证实为T3期，依照指南均应行辅助放疗及内分泌治疗［20］，但3位患者最后仅接受辅助内分泌治疗而拒绝放疗。

本组4例患者中，最长1例患者随访至今已无瘤生存34个月，所以我们认为同时性原发性直肠癌合并前列腺癌患者的预后要好于直肠癌或前列腺癌的转移或复发。对于危险因素等级为低危或中危的同时性局限性前列腺癌患者，与直肠癌的同期根治性手术可作为首选治疗手段，术后应辅以化疗、内分泌治疗及放疗；对于危险因素等级为高危或极高危的同时性前列腺癌患者，应谨慎选择同期根治性手术，此时三维适形放疗或调强适形放疗应是最佳选择。

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Clinical analysis four cases of synchronous primary rectal and prostate cancer

Deng Ke1, Long Huimin2, Cui Wei1, Wang Wenxi1.
norectal Department,2Urology Department, The Lihuili Hospital of Ningbo Medical Center, Ningbo 315040, China

Deng Ke, Email: bacinola82@163.com

Objective Adenocarcinoma of the rectum and prostate are common male pelvic cancers. There is limited published data related to synchronous primary rectal and prostate cancer. To present a detailed analysis of patients clinical characteristics, diagnosis, treatment and prognosis with synchronous primary rectal and prostate cancer. Methods Clinical data of 4 patients with synchronous primary rectal and prostate cancer who were admitted to the Anorectal Department of the Lihuili Hospital of Ningbo Medical Center from 2013 to 2015 were collected. Patient clinical characteristics and follow-up data were retrieved.We performed radical resection of rectal cancer with prostatectomy for 3 patients including 2 patients by totally laparoscopic procedure, only radical resection of rectal cancer for 1 patients. 3 patients

postoperative chemotherapy and hormonal therapy, 1 patient only received postoperative hormonal therapy.Results The lasting high prostate-specific antigen level was observed in one patient after operation, the others 3 patients had no evidence of tumor recurrence. Conclusions Our experience suggests that the synchronous primary rectal and prostate cancer could had a better survival prognosis than metastasis and recurrence of rectal cancer and prostate cancer. We conclude that effcient, aggressive radical resection of rectal cancer with prostatectomy can be designed for suitable patients with synchronous primary rectal and prostate cancers, and the treatment modality should be carefully made and tailored on the individual patient suffering from this disease. Due to the realistic potential for longterm survival, we recommend aggressive postoperative treatment of these patients, include chemoradiation and hormonal therapy according to guideline.

Rectal neoplasms; Surgical procedures, operative; Synchronous multiple primary cancer; Prostate cancer

2017-02-09）

（本文编辑：赵志勋）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.05.016

315040 宁波市医疗中心李惠利医院肛肠科1；泌尿外科2

邓科，Email：bacinola82@163.com

邓科, 龙慧民, 崔巍, 等. 四例同时性原发性直肠癌合并前列腺癌的临床治疗分析[J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志,2017, 6(5): 427-432.