临床药师干预对中药注射液合理使用影响分析

刘玲玲，邢亚群，王迪生，吴冰冰，刘浩

·药物与临床·

临床药师干预对中药注射液合理使用影响分析

刘玲玲1，2，邢亚群1，王迪生1，吴冰冰1，刘浩2

目的：探讨采用PDCA管理法，减少中药注射液不规范用药的现象。方法：临床药师对2012年度中成药注射液超说明书使用情况进行分类统计，绘制帕累托图，找出主要问题，制定计划和措施后实施干预，统计2014年度使用中成药注射液的病例，对临床药师干预前后不规范用药类型和病例数进行对比分析。结果：干预前中成药注射液不规范使用主要集中在重复用药和溶媒选择不适宜2个方面，干预后重复用药和溶媒选择不适宜的病例数明显减少(P< 0.01)。结论：PDCA管理法可以减少医师不规范使用中药注射液的现象，能够有效降低患者在用药方面的安全隐患。

中药注射液； 合理用药； 药师干预

中药制剂研发给中药现代化、更广泛用于疾病的防治提供了更好的条件，但不良反应高发与增加已超过其他类药物[1-3]。其原因众多，经多年探讨已形成了共识。全国不良反应监测网络在2013年度共收到中药注射剂报告12.1万例次，报告数量与2012年相比增长17.0%，高于总体报告增长率[4]。这些中药注射剂不良反应的发生有很大程度与临床不合理使用有关[5]。随着医院管理理念与方法的提高，我院临床药师将PDCA管理法用于中药注射剂的合理使用监管。PDCA即计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、行动(Action),该管理法的实质是自检、自我约束与调整的管理机制[6]。通过1年的持续干预，我院在中药注射剂的合理使用中利用这一科学管理方法取得了一定成效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 随机抽取2012年出院病历做为对照组，以2014年出院患者病历做为实验组，观察实施干预前后合理应用中成药方面的变化情况。

1.2 方法 按照药品说明书、中成药合理使用指导原则对病例中涉及不规范用药的医嘱进行分类，采用描述性分析法计算各种类型的构成比，然后进行帕景托图分析。

1.3 统计学方法 应用Excel 进行统计，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 帕果托图的绘制 将出现的问题按照例次由多至少排序，并分别计算各自的构成比和累计构成比。再以不适宜用药类型为X轴，以不适宜用药例数为Y轴绘制柱状图，同时以累计构成比为Y轴绘制折线图，最后得到帕累托图。

2 结果

2.1 不适宜使用中成药的类型及因素类型 对照组中使用中成药的病例数有230份，累计出现不规范用药频次为138次，依次是重复用药、溶媒不适宜、剂量不适宜、配伍不适宜、疗程不适宜和给药频次不适宜这6个类型。见表1。

2.2 帕累托图分析 对存在的用药问题进行帕累托图分析。累计构成比在80%以内的为主要因素，记为A类；累计构成比在80%～90%之间的为次要因素，记为B类；累计构成比在90%以上的为一般因素，记为C类。根据帕累托图原理，我们可以从表1和图1中得到，重复用药和溶媒不适宜为构成临床不当宜使用中成药的主要因素。如图1。

表1 不适宜用药类型及因素类型

图1 不适宜用药类型帕累托图

2.3 干预前与干预后中药注射剂不适宜用药情况比较 经过为期1年的持续干预，中成药合理使用率由36.99%提高到84.55%，差异有统计学意义(P<0.05)。抽查233份使用中成药的2014年出院患者病例，发现存在用药不适宜频次为36次，与2012年219份病例中用药不适宜频次138次相比显著减少，差异有统计学意义(P<0.05)。其中重复用药率由24.66%降至2.15%，差异有统计学意义(P<0.05)。溶媒不适宜率由17.35%降至6.87% ，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 干预前与干预后中药注射剂不适宜用药情况比较

3 讨论

近年来，伴随临床药师制的实施，临床药师对临床医护患三方的帮助和辅助指导用药已经逐步深入人心，并得到临床的认可。医师药师协作的模式在促进合理用药、降低药物不良反应的同时还减轻了政府的医疗费用负担[7-9]。加拿大Hale A等报道这一模式深受患者满意[10]。为促进中成药注射剂的合理使用，2010年中医药管理局发布《中成药临床应用指导原则》[11],鼓励医院开展中成药临床应用监测，建立中成药应用点评。同年卫生部发布《医院处方点评管理规范(实行)》，将中药注射剂纳入专项点评范畴。PDCA循环(Plan-Do-Check-Action)是质量管理的基本方法，包括计划、实施、确认与处置4个周而复始运行的过程。PDCA管理法作为一种有效的质量管理工具，目前已较多用在医院各项管理工作中。但关于中药注射剂临床合理使用方面的报道尚不多见。文献检索到10篇关于PDCA在医院中药管理方面的报道，发表时间集中在近3年。文献[12-16]运用PDCA管理法有效控制中药处方调配差错率，提高发药质量，从而保证医疗安全。文献[17]采取PDCA 循环管理模式对出现的不合格饮片进行监控，使饮片质量问题得到持续的解决，保证中药饮片在临床应用的有效性和安全性。许春蕾[18]采用PDCA循环管理法后，使得院内苦碟子注射液临床使用量明显下降，临床不合理使用率由100%下降到7.1% 。陆小元[19]采用PDCA的模式对临床科室进行药学干预后，院内注射用血栓通、参麦注射液及苦黄注射液临床使用的合理性分别从干预前的35.71%，50%和67.65%提升到两次干预后的79.17%，91.3%和91.49%。虽然PDCA管理法在中药处方调配、饮片质量管控及个别品种中药注射液临床应用已有数篇报道，但是基于PDCA的中药注射剂这一类药物的整体干预未见报道。

针对目前住院患者接受不规范中成药注射液治疗的现象较多， 我院临床药师采用PDCA管理法对中成药注射液不规范使用现象进行干预后取得了明显的成效。针对构成中成药不适宜使用现象的主要因素，将整改目标重点放在功能主治相似的中成药重复使用和中成药溶媒选择不适宜这两个方面。目标确定后，我院实施了一系列有利于提高中成药合理使用的措施。首先，确定干预目标，全面、深刻地挖掘导致我院中药注射剂不合理使用的各种因素，然后有针对性地寻找药学干预手段应用于临床合理用药过程，诸如临床药师参与临床查房工作时加强合理用药宣传；制定中药注射剂临床使用评价标准并告知临床；整改措施执行后，对每个月的出院病例使用中成药情况进行抽查，发现问题认真分析并及时反馈到科室和个人；利用信息化手段将中成药说明书嵌入到HIS系统内方便医护人员随时查阅等。其次，对每阶段干预效果进行检查，将干预前后的调查问卷、病历点评表进行对比分析，观察结果是否具有统计学意义。最后，进入活动结果处置阶段，将活动中有成效的措施标准化，制定成促进中药注射剂临床合理用药的工作标准，便于以后执行和推广；对活动过程中出现的问题或者整治效果不显著的部分，进行总结，为开展下一轮的PDCA循环提供依据，紧接着进入下一轮的循环。最终通过多环节干预持续改进中药注射剂临床使用。经过1个年度的干预后，功能主治相似的中成药基本不再联合使用，中成药注射液溶媒选择的问题也得到显著改善，既规避了重复用药增加药物不良反应发生的风险又为患者降低了医疗费用。然而这种结果并不是该管理活动结束的标志，而是预示着下一轮管理活动的开始。虽然解决了重复用药这一主要问题，但现存问题类型发生转变，以往不突出的单次给药剂量不适宜上升为突出、溶媒不适宜问题依然存在。我们将继续采用PDCA法，优化干预方法，如开展中药药学查房、增加奖惩力度等，继续开展新的一轮管理活动。总之，通过持续干预，不断改善，PDCA循环管理法可以不停息地驱动医院合理用药管理水平。

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R 969.3

A

1008-7044(2017)05-0593-03

2016-12-22)

蚌埠市医疗卫生类科技计划项目(20130326)；蚌埠医学院校人文科学项目医疗风险防控专项(BYKY16141sk)

1.蚌埠医学院第二附属医院 药剂科，安徽 蚌埠 233004； 2.蚌埠医学院 药学系，安徽 蚌埠 233030

刘玲玲(1985-)，女，主管药师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.05.039