超声引导下细针穿刺对甲状腺结节良恶性鉴别价值

魏杰，杨晓，聂晖

·临床经验·

超声引导下细针穿刺对甲状腺结节良恶性鉴别价值

魏杰1，杨晓*2，聂晖3

目的：探讨超声引导下细针穿刺对甲状腺结节良恶性诊断的价值。方法：本组78例患者符合纳入标准，其中共有102个甲状腺结节接受超声引导下细针穿刺细胞学检查。结果：98个甲状腺结节纵径大于横径，其中5例取材不足无法诊断，23例细胞学诊断为良性，70例细胞学诊断为可疑恶性或恶性；96个甲状腺结节内可见微小钙化，其中6例取材不足无法诊断，22例细胞学诊断为良性，68例细胞学诊断为可疑恶性或恶性；28个甲状腺结节内可见强回声光点，其中2例取材不足无法诊断，18例细胞学诊断为良性，8例细胞学诊断为可疑恶性或恶性。结论：(1)被检者平卧位甲状腺结节纵径大于横径时，恶性度偏高；(2)甲状腺结节内可见微小钙化，提示恶性可能；(3)甲状腺结节内可见强回声光点时，病理可能为Ⅳ型胶原且提示良性可能。

甲状腺结节； 超声引导下细针穿刺； 超声检查

随着检查技术的飞快提升，尤其是超声诊断仪的分辨率与清晰度的提高，甲状腺疾病，如甲状腺结节的检出率逐渐升高，人们更加关注甲状腺疾病，临床医疗迫切希望提高甲状腺疾病，尤其是提高甲状腺结节的发现率，并且早期确诊甲状腺结节的良恶性。有研究发现采取[1]手术治疗甲状腺结节的患者，术后复发率升高，高达98.2%，且病程较长者，其恶变的可能性偏高。目前甲状腺结节的主要检查手段有超声、CT、磁共振、同位素I131成像技术、肿瘤标记物及细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration cytology，FNAC)等。超声技术对甲状腺结节的早期发现明显优于其他检查技术，且超声技术以其无创性、便捷性著称，但超声技术对甲状腺结节良恶性的鉴别尚有其局限性，并且超声检查的结果容易受临床医生超声操作的手法、知识经验以及个人的主观意识的影响。本研究的目的是结合超声引导下细针穿刺的结果，讨论被检者平卧位时甲状腺结节纵径与横径的关系、甲状腺结节内有无微小钙化、甲状腺结节内强回声光点的生理可能，是否与甲状腺结节良恶性有关。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年6月-2016年10月在我院接受超声引导下细针穿刺技术检查的患者78例。纳入标准依照美国超声影像学协会2004年共同声明[2]；禁忌证包括凝血功能异常的患者及怀疑为动脉瘤的患者；相对禁忌证包括严重心肺功能异常的患者、患者精神异常或无法配合检查的患者。

1.2 仪器和方法 采用飞利浦iE33超声诊断仪。线阵探头L8-4，频率4～8 MHz。应用已结预先设定好的甲状腺扫查模式，嘱被检者取平卧位，先对被检查进行常规超声扫查，包括横向切面与纵向切面扫查，观察甲状腺的形态、大小、边界、内回声及血流情况，按照甲状腺恶性结节的诊断标准进行临床判断；然后按照纳入标准选择超声引导下细针穿刺的可疑结节。穿刺材料选择7号针头及10 mL注射器，将病理结果分为3类：(1)取材不足导致的无法诊断；(2)病理结果为良性；(3)病理结果为可疑恶性或恶性。为确保实验数据的前后可比性，每项数据都由专人负责，仪器设备为同一型号和相同的参数设计。

2 结果

本资料共有78例患者符合纳入标准，78例患者中共有102个甲状腺结节。其中被检者平卧位时，共有98个甲状腺结节纵径大于横径；96个甲状腺结节内可见微小钙化；28个甲状腺结节内可见强回声光点。

102个得到细胞学诊断的甲状腺结节中，共有6例甲状腺结节应取材不足导致无法诊断；23例甲状腺结节细胞学诊断为良性；73例甲状腺结节细胞学诊断为可疑恶性或恶性。见表1。

表1 超声引导下细针穿刺诊断结果

被检者平卧位时，共有98个甲状腺结节纵径大于横径，其中5例取材不足无法诊断，23例细胞学诊断为良性，70例细胞学诊断为可疑恶性或恶性；96个甲状腺结节内可见微小钙化，其中6例取材不足无法诊断，22例细胞学诊断为良性，68例细胞学诊断为可疑恶性或恶性；28个甲状腺结节内可见强回声光点，其中2例取材不足无法诊断，18例细胞学诊断为良性，8例细胞学诊断为可疑恶性或恶性。28例可见强回声光点中，细胞学诊断22例为Ⅳ型胶原。见表2。

表2 超声检查所见在细胞学诊断上的分类

注：()内数字为百分比/%。

3 讨论

近年来甲状腺结节的发病率逐年上升，因恶性结节的恶性度一般偏低，侵袭性多表现缓慢。目前甲状腺结节良恶性的鉴别金标准仍然是细针穿刺细胞学检查或者手术活检，尤其是甲状腺穿刺活检在临床上得到广泛普及，可以有效提高甲状腺结节术前诊断的精准性，但作为一种有创性检查导致很多患者不愿接受细针穿刺活检。而超声作为一种便捷的检查手段，当前是甲状腺疾病检查的首选项目，但超声检查的特异性偏低，故本研究对超声声像图所见与细针穿刺细胞学检查结果相对比，寻找甲状腺恶性结节的声像图特征。研究中发现甲状腺恶性结节在取平卧位时纵径多大于横径，良恶性结节的纵横比具有明显差异。甲状腺结节纵横比的定义：纵径为与皮肤垂直的最大径，横径为与皮肤平行的最大径，二者的比值称为纵横比(anteroposterior to transverse diameter,A/T)。该项指标被视为甲状腺结形态的变异指标，多提示恶性结节可能，可能原因是恶性结节呈浸润性生长，其形态不规则，界限不清晰，且癌细胞易侵犯甲状腺包膜等。国内学者[3-4]发现，良恶性结节的纵横比具有显著性差异。研究结果提示结节内的微小钙化多提示恶性结节，目前甲状腺中形成微小钙化的机制仍然有争议，有学者指出它可能提示了两个生理病理学改变：(1)与恶性结节相邻的微血管因肿瘤细胞浸润，血管基底膜增厚，最终形成血栓并逐渐钙化；(2)与恶性结节相邻的甲状腺淋巴管受到肿瘤细胞的侵袭，导致淋巴管内癌栓形成并坏死钙化。有研究[5-6]发现细针穿刺细胞学的病理结果中常常无法发现常规超声所提示的微小钙化，当甲状腺结节不具有其他典型的细胞学特征，如核沟槽、微核仁等，仍需要考虑恶性结节可能，尤其是乳头状甲状腺癌。另外研究发现常规超声中可见某些强回声光点，细胞学检查发现大部分为Ⅳ型胶原且多提示甲状腺结节为良性结节。Ⅳ型胶原多位于基底膜，其意义为可维持基底膜的连续性和完整性，能够有效限制恶性细胞的浸润。肿瘤细胞可通过合成释放Ⅳ型胶原酶对Ⅳ型胶原选择性的分解，使得基底膜完整性丧失，有利于肿瘤细胞的转移和浸润[7]。Hofmann等[8-10]学者发现BV3和BLM黑色素瘤细胞株Ⅳ型胶原酶的表达浓度与其转移浸润的能力呈正相关，提示Ⅳ型胶原酶与肿瘤细胞具有转移浸润的能力有关，也提示Ⅳ型胶原的可以作为一种生物学指标进行检查，所以当常规超声发现强回声光点时应考虑为Ⅳ型胶原的可能。

本研究的不足之处有以下几点。首先按照美国甲状腺协会2009版指南[11-12]要求接受超声引导下细针穿刺细胞学检查的患者需要在穿刺检查后进行半年到一年半的随访，并且之后仍需要每三到五年进行常规超声检查，研究中患者的随访时间较短，接下来的研究中可对本组患者进行长期常规超声随访。同时目前研究发现细针穿刺细胞学检查的假阴性率偏高，本研究未将手术作为金标准，可能对研究结果有影响。另外研究中部分患者呈多发甲状腺结节，穿刺过程中易出现混淆和干扰，故常规超声扫查时可选择临床指标较多的可疑结节作为穿刺指标。

总之，常规超声对甲状腺结节的评判指标，如纵横比、有无微小钙化、有无强回声光点等，可有效提高对甲状腺结节的良恶性鉴别，并且有助于细针穿刺检查中的选择与定位。

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R 736.1

A

1008-7044(2017)05-0540-03

2017-02-10)

安徽省合肥市第二人民医院 超声医学科，230000

魏杰(1981-)，男，医师，在读研究生。

杨晓，男，主任医师，E-mail:291343923@qq.com。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.05.013