肾病专病营养管理手册在IgA肾病患者饮食管理中的应用

邓俊娜 石钰 陈艳 何静

(第三军医大学第二附属医院肾内科,重庆 400037)

肾病专病营养管理手册在IgA肾病患者饮食管理中的应用

邓俊娜 石钰 陈艳 何静

(第三军医大学第二附属医院肾内科,重庆 400037)

目的评价肾病专病营养管理手册在IgA肾病患者饮食管理中的应用效果。方法将141例IgA肾病患者随机分为观察组与对照组，观察组采用肾病专病营养管理手册进行饮食管理，只需要查询手册即可快速搭配适合患者的个体化食谱，对照组采用传统饮食管理法，随访12个月，评价入组第1天、随访3个月、随访6个月、随访12个月的肾小球滤过率、饮食达标情况、SGA评分、BMI以及血红蛋白等生理指标。结果观察组与对照组比较，饮食达标率较高，血尿酸、血清白蛋白、血红蛋白、BMI等生理指标得到有效改善。结论肾病专病营养管理手册，可提高患者饮食达标率，减少并发症的发生。

肾病专病管理； IgA肾病； 饮食管理； 营养管理手册

Management of nephropathy; IgA nephropathy; Diet management; Nutrition management manual

IgA肾病(Immunoglobulin A nephrology，IgAN)是以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积为特点的原发性肾小球肾炎，其中约20%～40%的IgA肾病患者在发病20年内进展为终末期肾病，是全球范围最常见的原发性肾小球疾病，也是导致终末期肾病的首要原因[1-2]。在肾病患者的治疗过程中，营养管理具有非常重要的地位，可以提高患者生活质量、改善患者临床症状、减少并发症以及延缓肾病的发展[3]。目前关于肾脏病的营养管理主要依靠传统营养管理法，但此方法在临床使用过程中存在许多问题。本研究分别使用肾病专病营养管理手册与传统营养管理法对IgA肾病患者进行营养干预，比较两种方法对IgA肾病患者的饮食达标情况、营养评分以及生化指标的影响，旨在寻找更有效的营养干预方法，以达到保持肾病患者良好的营养状态，减少并发症发生。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年1-3月在我院肾脏内科就诊的141例病理诊断为IgA肾病的患者。按照加入慢性肾病管理中心的先后顺序随机分为两组：观察组71例，使用肾病专病营养管理手册；对照组70例，应用传统营养管理法。本研究主要选择IgA肾病III级的患者为研究对象。其中，男71例，女70例；年龄18～62岁；文化程度：初中及以下43例，高中33例，大专25例，本科及以上40例；合并症：合并心血管疾病32例，合并贫血58例，合并高尿酸血症83例，合并糖尿病12例；慢性肾脏病分期：按照美国国家肾脏病基金会制定的肾脏病预后质量倡议诊断标准[4]：CKD-1期55例，CKD-2期37例，CKD-3期39例，CKD-4期10例。纳入标准：(1)符合IgA肾病诊断标准且肾活检病理诊断为IgA肾病III级。(2)年龄：18～65岁。(3)签署知情同意书，能配合按期随访。排除标准：(1)不能配合定期随访者。(2)合并严重心、脑等器官疾病；口腔或消化道严重疾病；严重的精神疾病。两组患者年龄、性别、文化程度、婚姻状况、合并症、病程分期、IgA肾病Lee氏分级等一般资料比较差异无系统学意义(P>0.05)，具有可比性。1.2方法

1.2.1观察组

1.2.1.1肾病专病营养管理手册 使用我院肾内科慢性肾病管理中心自制的肾病营养管理手册，管理手册的原则为个体化管理方案应用，保证蛋白质及热量的合理摄入，注意饮食禁忌。主要步骤为：(1)营养评估：评估内容包括患者肾小球滤过率、生化指标、BMI、劳动强度、日常饮食习惯。由慢性肾病管理中心专职营养师对患者进行相应的营养评估并制定个体化的营养干预方案后填写在手册对应随访页，如首次就登记在首次随访页。随访页内容包括患者随访时间及下次随访时间、身高、体质量、BMI、检验检查、症状体征、营养评估(每日蛋白质、热量摄入的量，饮食禁忌编码等)栏。(2)膳食配餐表：每一页分为上下两部分，上部分为蛋白质页(优质蛋白质)，下部分为热量页(不包含优质蛋白质)。为上下活动页，即可选择第一页或第二页上部分与第二页下部分或其他页下部分随意搭配。蛋白质包含11项：7～70 g，每增加7 g为一项，每项占一页(上半部分)，患者根据营养师登记的个人饮食计划中优质蛋白摄入量选择合适的项目即可，每个项目也明确标记食物的热量、脂肪含量等。热量部分包含11项：不包含优质蛋白质，主要包括主食、蔬菜等，热量1 200～3 000 kcal，每180 kcal为一项，每项占一页(下半部分)。此表主要提供每日摄入总热量减去优质蛋白质食物热量后还需要补充的热量。患者每日摄入总热量也可在随访页中的个人饮食计划栏查询到。蛋白质、热量项目内容每一项都包含了多个含有相同蛋白质或热量的食谱，患者可以根据自己的饮食偏好与经济状况选择食谱。(3)麦淀粉食物表：常见的麦淀粉制品，列出每100 g食物中的热量及所含其他成分量，主要用于患者加餐或补充不足的热量。(4)饮食禁忌表：包括患者需要禁食或限制食用的食物，如高尿酸血症患者避免摄入高嘌呤食物。列表包含多个顺序编号的表格如高钾食物表、高磷食物表、高脂肪高胆固醇食物表、高嘌呤食物表、高钠食物表、感光食物列表等。患者根据个人计划表中饮食禁忌栏内登记的编码，查找需要注意的饮食禁忌表。(5)常见量具：利用图片将日常生活中常见的容器、餐具的容量进行标示，便于患者计算摄入量。在手册最后还附有常见食物的“食品蛋白质交换表”，患者可以进行等量替换膳食配餐表内食谱中的某些食物，以满足患者口味多样化以及饮食均衡的需要。

1.2.1.2肾病专病营养管理手册使用指导 患者明确诊断后，由慢性肾病管理中心的专职管理人员接待患者，向患者详细讲解营养管理对慢性肾脏病及相关合并症的作用以及饮食干预实施的必要性。由营养师对患者进行评估，制定初步管理方案，并发放肾病专病营养管理手册。手册内附有使用说明书，由营养师现场讲解管理手册的使用方法，要求患者或家属出院前熟练掌握，以确保院外的正确使用。出院后第1周、第2周、第4周各进行1次电话随访，了解患者手册使用以及营养干预实施过程中的疑难点及时给予解答并找出合理的解决方法。初期每月门诊随访1次，后逐渐调整为2～3月门诊随访1次。门诊随访时由专职管理人员结合患者院外饮食情况，生化指标以及量表调查进行管理效果的评估及管理计划的调整，并将最新个人营养管理方案记录在当次随访页，督促患者实施以保证营养干预的有效性。

1.2.1.3肾病专病营养管理手册使用注意事项 (1)手册发放前，通过宣传资料以及健康教育讲座让患者学习IgA肾病的疾病、治疗以及护理的相关知识，了解饮食与疾病的关系以及营养管理的重要性。(2)慢性肾病专职管理人员需具备营养师资格或邀请具有资质的营养师为患者制定或调整营养管理计划。建立管理计划前，需记录三日饮食，了解患者的日常饮食习惯。(3)慢性肾病专职管理人员需详细介绍管理手册的使用方法，并在整个随访管理过程中及时督促患者计划的实施以及做好效果评价工作。(4)指导患者定期门诊随访，初期1次/月，根据实施评价效果适当调整复诊时间。门诊随访时需重新评估患者，合理调整营养管理方案。(5)利用食物模型、模具强化患者对食物量化由抽象转化为具体，利于自我管理能力提升。(6)保持良好的护患关系，通过门诊随访、电话、微信等多途径咨询平台及时耐心的解答患者的疑问以及患者出院后在使用营养管理手册过程中遇到的问题，利于管理工作的开展与实施。(7)加强与患者家属的沟通，家属的支持与帮助可以提高慢性肾脏病患者的饮食依从性。(8)对于文盲或者文化水平较低无法正确使用营养管理手册的患者，CKD专职管理人员应为患者制定详细的饮食食谱，指导患者及家属按照食谱执行即可。

1.2.2对照组 传统营养管理法按照常规方法进行：(1)计算患者的标准体质量(标准体质量=身高cm-105)。(2)计算热量：参考国内的《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》[5]保证每天的热量摄入维持在30～35 kcal/kg。(3)计算蛋白质：按照共识[5]根据CKD分期计算该期患者的蛋白质摄入要求(该期蛋白质摄入推荐g/kg/d×标准体质量)，必要时补充必需氨基酸。(4)各种维生素及叶酸应该适当补充，合理摄入含磷、钾高食物。其余步骤同肾病专病营养管理手册使用组。

1.3评价指标

1.3.1饮食达标情况评估 从患者加入管理中心第1天至随访3个月，利用膳食记录表，要求患者或家属连续填写至少3日饮食记录，记录表包括进餐时间、食物原料名称及原料重量3项内容。指导患者尽量使用同一量具，所有原料重量为生重。有研究[6]指出，只有少部分患者愿意做饮食记录，其他患者都因各种原因不愿意配合。因此，随访3个月后对于饮食规律患者可改用称重法和记账法了解每个月食物消耗的总量，对于饮食不规律者仍继续采用3日饮食记录表连续记录。记录结果由慢性肾病管理中心营养师及专职护士进行计算，了解患者每日实际热量、蛋白质、其他营养素的摄入量以及患者的饮食习惯。热量与蛋白质摄入量均达标则为患者饮食达标，其中任一项未达标则为饮食不达标。

1.3.2营养评估 主要采用SGA量表进行评估，主观综合性营养评估(Subjective global assessment，SGA)是国际上推荐使用的综合营养评估工具之一[7]，两组患者在入组第1天、随访3个月、随访6个月、随访12个月填写SGA量表。

1.3.3生理指标 生理指标包括肾小球滤过率(eGFR)、尿酸(UA)、血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(CHOL)、24 h尿蛋白定量(24-UP)，于入组第1天、随访3个月、随访6个月、随访12个月，监测相关生理指标。

2 结果

2.1两组患者饮食达标情况的比较 见表1。

表1 患者饮食达标情况比较 例

2.2两组患者营养评分的比较 见表2。

表2 两组患者营养评分的比较 分

2.3两组患者生理指标的比较 见表3～表6。

表3 入组第1天两组患者生理指标的比较

表4 随访3个月两组患者生理指标的比较

表5 随访6个月两组患者生理指标的比较

表6 随访12个月两组患者生理指标的比较

3 讨论

3.1IgA肾病是一种进展性肾脏疾病 IgA肾病约占我国原发性肾小球疾病的30%～40%，而且每10年约有20%的患者进展到慢性肾衰竭[9]。临床上往往有多种因素同时存在影响其预后，尿蛋白、血肌酐及Lee氏病理分级是影响IgA肾病预后的独立危险因素[10]，低白蛋白血症、高尿酸血症、贫血等也会加剧疾病的进展[11]。另外一项回顾性研究[12]显示，拥有偏高的体质量指数的IgA患者，疾病的严重程度及尿蛋白缓解趋势均较中低BMI患者更差。

3.2IgA肾病营养管理现状 营养失衡是慢性肾脏病患者最常见的临床并发症之一，也是疾病进展的重要影响因素[7]。因此，正确的营养摄入对CKD患者的预后影响较大。目前大部分关于饮食营养管理的研究主要集中在糖尿病，对于肾脏疾病专病营养管理的介绍较少。以往慢性肾病患者的营养干预主要是依靠传统营养管理法来开展，此方法虽然有效，但每次计算相对复杂、耗时较长，缺乏精准性，患者及家属也不易掌握，不能在现实生活中灵活应用。本研究发现IgA肾病III级患者饮食现状不容乐观：从患者的膳食日记中发现，141例患者饮食达标为37例(26.2%)，未达标患者中蛋白质摄入不足为46例(44.2%)，蛋白质摄入超标为45例(43.3%)，蛋白质摄入过多会加重尿毒症症状，蛋白质摄入过少，患者营养状况下降，也会加速慢性肾脏病的进程。另外，根据患者的饮食记录发现，大部分患者日常饮食偏好肉类食物，油炸类高热量食物以及高钠食物。这直接影响到患者的BMI、血压、血脂胆固醇等指标控制。

3.3肾病专病营养管理手册 本研究设计的肾病专病营养管理手册便于随身携带，使用方法简单，仅需要按照个人计划对照相应的食物分类表即可快速地查出适合自己的每日食谱，并可以根据个人喜好进行替换组合。对于肾病专职管理人员或医护人员来说，减少每次详细计算和制定食谱的时间，也利于饮食宣教的开展。对于患者及家属来说，此管理手册便于患者及家属快速掌握，可以根据自己的饮食习惯选择合适的食谱，大大提高了患者的依从性以及院外自我饮食管理能力。

3.4两种方法实施效果评价 两组患者在随访3个月、6个月、12个月饮食达标情况、SGA评分、血尿酸、血清白蛋白、血红蛋白、BMI、血脂、胆固醇、24 h尿蛋白定量情况优于对照组，提示使用肾病专病营养管理手册可提高患者的饮食达标率，有效改善慢性肾病患者的营养状况。而肾小球滤过率没有得到明显改善，可能与患者具体的病情及干预时间有关，此研究观察时间仅为随访12个月，在后续研究中可延长随访时间继续观察对生理指标的影响。

综上所述，肾病专病营养管理手册的使用，有利于患者快速查询、掌握饮食要点并能强化患者遵医行为，调动患者主观能动性，提高患者饮食的长期依从性，改善患者的营养状况，一定程度上提高患者生活质量，减少并发症的发生。另外，还可以提高健康教育的有效性，使慢病管理从院内延续到院外，值得推广使用。

[1] Katafuchi R,Ninomiya T,Nagata M,et al.Validation study of oxford classification of IgA nephropathy：The significance of extracapillary proliferation[J].Clin J Am Soc Nephrol,2011,6(12)：2806-2813.

[2] D’Amico G.Natural history of idiopathic IgA nephropathy and factors predictive of outcome[J].Semin Nephrol,2004,24:179-196.

[3] 李周夏,邓跃毅.慢性肾脏病与饮食治疗[J].中国中西医结合肾病杂志,2013,14(10):916-917.

[4] Cochair K D.K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease：Evaluation,classification,and stratification [J].Am J Kidney Dis,2002,39(2):14-266．

[5] 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识专家组.慢性肾脏病蛋白营养治疗共识[J].临床肾脏病杂志,2006,6(3):143-145.

[6] 吴一帆,陈富升,傅立哲,等.三天饮食记录法在慢性肾脏病患者营养管理中的应用研究[J].中国全科医学,2012,15(20):2317-2319.

[7] Mueller C,Compher C,Ellen D M,et al.A.S.P.E.N.Clinical guidelines nutrition screening,assessment,and intervention in adults[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr.2011;35(1):16-24.

[8] 陈春明.中国成人体质指数分类的推荐意见简介[J].中华预防医学志,2001,35(5):349-350．

[9] 陈香美,谢院生.重视延缓IgA肾病进展的基础和临床研究[J].中华肾脏病杂志,2004,20(4)：235-237.

[10] 崔专,王悦,范敏华.IgA肾病患者的肾脏存活及影响因素[J].北京医学,2011,33(2):149-152.

[11] 周悦玲,蒋更如.IgA肾病进展至终末期肾病临床预测的研究现状[J].上海交通大学学报：医学版,2016,36(2):296-301.

[12] Shimamoto M，Ohsawa I，Suzuki H，et al． Impact of body massindex on progression of IgA nephropathy among Japanese patients[J].J Clin Lab Anal，2014，29(5):353-360.

第三军医大学新桥医院临床护理科研基金(编号：2015XQHLYG-07)

邓俊娜(1984-)，女，本科，主管护师，从事慢性肾脏病专病管理工作

何静，E-mail：499051935@qq.com

R473.58，R586.3

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.015

2016-12-30)