Fogarty球囊导管在断肢再植术后静脉危象中的应用

李小东，严晓薇，刘士波，王培*

(1.承德医学院附属医院手足外科，河北 承德 067000；2.承德医学院附属医院重症医学科，河北 承德 067000)

Fogarty球囊导管在断肢再植术后静脉危象中的应用

李小东1，严晓薇2，刘士波1，王培1*

(1.承德医学院附属医院手足外科，河北 承德 067000；2.承德医学院附属医院重症医学科，河北 承德 067000)

目的观察Fogarty球囊导管在断肢再植术后静脉危象中应用的临床疗效。方法2010年1月至2016年1月，采用Fogarty球囊导管处理断肢术后发生静脉危象的患者15例，男11例，女4例；年龄16～55岁，平均32岁。13例顺利成活，切口均I期愈合，其中1例出现急性肾功能衰竭，予以血液透析，急性肾功能衰竭纠正，1例出现骨筋膜室综合征，予以手术治疗，恢复良好。2例术后再次出现静脉危象，行切开探查术，1例治疗成功，1例肢体部分坏死，行截肢术。结果排除切开探查术的2例患者，采用Fogarty球囊导管处理的13例患者，平均随访15个月(10～32个月)，肢体血运改善，可及动脉搏动，肿胀改善，感觉改善，活动度改善。参照中华医学会手外科学分会断肢再植功能评定试用标准评价疗效，本组优8例，良3例，差2例，优良率84%。结论应用Fogarty球囊导管处理断肢再植术后静脉危象，可以避免断端再次切开探查，临床疗效确定。

Fogarty球囊导管；离断肢体；再植术；静脉危象

断肢再植术后若出现静脉危象，可能导致截肢等灾难性后果，是患者致残的主要原因之一。目前临床上治疗静脉危象，主要是通过切开手术探查，该术式仅改善血管断端情况，无法探查血管远端的病变情况，还会对断端修复区域造成二次损伤，对非吻合口血栓、联合血栓(吻合口、非吻合口均出现血栓)的病例效果较差。Fogarty球囊导管是一种取栓和溶栓的装置，主要应用于急、慢性血栓、自体动静脉内瘘急性血栓形成的患者。但将Fogarty球囊导管用于处理断肢再植术后静脉危象取栓的病例，却未见相关报道。自2010年1月至2016年1月我们应用Fogarty导管处理断肢再植术后静脉危象患者15例，可避免断端修复区域的二次创伤，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组15例，男11例，女4例；年龄16～55岁，平均32岁。膝关节离断3例，小腿离断7例，踝关节离断5例。患者伤后至就诊时间2～12 h，病例均由符合Lin等[1]制定的显微外科准入标准的医生实施离断肢体再植术，均急诊行手术治疗。病例均未合并颅脑，胸腹脏器损伤。病例中1例既往心脏瓣膜病史，其他均无心肌梗死、风湿性心脏病、心房颤动、心脏瓣膜病等病史。术后静脉危象主要临床表现为：患肢皮肤颜色暗紫，可见张力性水疱存在，肢体温度渐进性下降，针刺实验血液颜色为暗紫色，触及红白反应渐渐消失，皮肤张力升高。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 对于符合静脉危象临床表现的患者，均采用彩色多普勒超声检查明确诊断。吻合口血栓12例，非吻合口血栓5例，联合血栓4例。若排除外部原因(室温、局部压迫、心理因素等)，应用药物治疗，静脉危象解除，不纳入研究对象，若未解除，则纳入研究对象。2例患者症状缓解，未再次出现静脉危象，静脉危象解除，将其排除，共有15例纳入本研究。以上病例静脉危象均发生于4～20 h，均未超过24 h。完善心脏彩超等相关检查，积极围手术期管理，拟行Fogarty球囊导管联合溶栓药物治疗。

1.2.2 手术经过 Fogarty球囊导管操作医师，为我院血管外科专科主任医师，手术操作量均超过50例/年。麻醉满意后，于患侧大腿中段内下方行纵“S”形切口，长约10 cm，注意保护浅静脉，显露出股静脉远端，长4～5 cm，无损伤阻断钳阻断近心端，于股静脉前壁行纵行切口，长3～4 cm，应用Fogarty球囊导管取栓。在球囊萎瘪的状态下小心插入血管腔，导管穿过血栓，慢慢注入肝素盐水后球囊膨胀，在操作过程中，仔细调节囊内水量，使水囊均匀地与静脉管腔贴附，利用水囊对栓子的牵拉作用，将血栓完整取出，再用Fogarty球囊导管向静脉内注入含尿激酶盐水、肝素盐水。从下向上挤压小腿，可见远端静脉分支中血栓被冲出，连续2～4次，待肢体远端静脉内有大量血液流出，说明远端静脉内血栓基本取尽，Fogarty球囊导管留置15～30 min，以便溶解残留血栓，修复股静脉，无菌敷料包扎，石膏托固定。1.2.3 术后治疗 予以补液、抗炎、抗凝、扩血管等常规治疗。

低分子右旋糖酐[2]、尿激酶等药物联合治疗；局部烤灯照射(25℃，距患肢体40 cm)，注意监测凝血机制，生命体征和肢体血液循环变化[3]。

2 结 果

本组15例，应用Fogarty导管联合溶栓抗凝药物治疗，13例顺利成活，切口均Ⅰ期愈合，其中1例出现急性肾功能衰竭，予以血液透析，急性肾功能衰竭纠正，1例出现骨筋膜室综合征，予以手术治疗，恢复良好。2例术后再次出现静脉危象，行切开探查术，1例治疗成功，1例动脉闭塞，肢体部分坏死，行截肢术。所有病例未发生血管穿孔、破裂及败血症等并发症。血栓存在于静脉内，取出血栓长度0.8～3.8 cm。排除切开探查术的2例患者，采用Fogarty球囊导管处理的13例患者，均获得随访，平均随访15个月(10～32个月)，肢体血运改善，可及动脉搏动，肿胀改善，感觉改善，活动度改善。参照中华医学会手外科学分会断肢再植功能评定试用标准评价疗效[4]，本组优8例(61%)，良3例(23%)，差2例(16%)，优良率84%。

典型病例为一14岁男性患者，双侧下肢火车辗压伤3 h入院。入院后结合致伤机制、症状及体征、术前X线片，诊断为：左小腿毁损伤，右足踝部毁损伤。在全麻下行左足踝部异位再植右小腿术，术后出现静脉危象，行彩色多普勒超声检查示腘静脉栓塞。应用Fogarty球囊导管联合溶栓抗凝治疗，患肢成活，行彩色多普勒超声检查示腘静脉再通，术后疗效评价为良(见图1～7)。

图1 术前小腿毁损伤 图2 术前对侧足踝部毁损伤 图3 异位再植术后胫腓骨骨折内固定 图4 术后彩超示腘静脉血栓形成

图5 再次手术术中取出血栓实物图 图6 术后彩超示腘静脉再通 图7 术后肢体成活

3 讨 论

3.1 断肢再植术后静脉危象的治疗现状 断肢再植术后血管危象多见于静脉危象。若出现静脉危象，确定有无压迫，并解除压迫，适当垫高，利于静脉回流[5]，常应用低分子右旋糖酐、前列地尔注射液等药物治疗[6]。若保守治疗不缓解，应积极手术探查。切开断端血管探查时，需重新吻合血管，除手法缝线技术外[7]，微血管吻合器吻合技术近年报道较多[8]。但切开探查手术，仅改善断端血管损伤情况，无法探查血管远端情况，还会对断端修复区域造成二次损伤，对于联合血栓、非吻合口血栓的效果不理想。

3.2 该术式的可行性 Fogarty球囊导管多用于急性动脉血栓形成的患者[9]，诸多报道肯定了其价值[10]。随着Fogarty球囊导管适应证的发展，也可用于慢性动、静脉血栓、自体动静脉内瘘急性血栓形成的患者[11]，但将Fogarty球囊导管取栓应用于断肢再植术后静脉危象的取栓治疗，却未见相关报道。若将Fogarty导管应用在断肢再植术后静脉危象中，与Fogarty球囊导管的传统用途比较，二者的血管病理状态相似，即血管血栓形成相似；术前准备也基本一致，需行彩色多普勒超声，确定血栓的部位、数量、形状、血管的质量等重要信息；治疗过程也基本相同，即取栓、溶栓、抗凝、血管再通。主要的差别在于血栓形成的病因不同，前者多由外伤性原因造成的病变，后者多为血管的基础性病变所导致。所以，该术式具备可行性。

3.3 该术式的优点 a)较传统切开探查术，具有安全、微创、快捷、作用区域广泛等特点，不会对创伤修复区域造成二次损伤，可以尽快去除原发和继发血栓，缩短肢体缺血时间；b)断肢再植术后若出现静脉危象，断端以远的静脉内极有可能存在血栓，是导致患肢缺血症状改善不明显，甚至截肢的主要原因[12]。传统切开探查术，不能达到末梢静脉，残留血栓常导致血管灌注不足。该术式以Fogarty导管作为“媒介”，使溶栓抗凝药物直接到达患处，小剂量溶栓药物即可达到有效溶栓效果[13]，还可以溶解导管途径区域血管壁上及远端血管内的残留血栓，促进“血管树”末端的通畅，减轻血管狭窄程度；c)传统切开探查术后，通过静脉溶栓治疗，多导致消化道、颅内等部位出血，后果十分严重。而该术式不会增加出血的风险性，全身效应很小，出血等并发症不明显[14]。

3.4 该术式的疗效、适应证、禁忌证、并发症 该术式处理的13例患肢均成活，参照中华医学会手外科学分会断肢再植功能评定试用标准评价疗效，优良率84%，疗效满意。该术式适用于断肢再植术后出现静脉危象，同时可以耐受Fogarty导管处理的患者。若术前心脏彩超发现患者不能耐受抗凝溶栓，为该术式的禁忌证，若行该术式，会导致病情恶化，甚至猝死。术后并发症即可能再次出现静脉危象，考虑为血管断端结构性病变，建议改行切开探查修复术。

3.5 该术式的注意事项及术中要点 术前仔细询问患者既往病史，与患者家属、麻醉师等多方有效沟通[15]。术前行彩色多普勒超声检查极为重要，该检查对急性血栓形成具有较高的特异性及敏感性[16]，术者依据该检查可进行全面病情评估，准备合适的Fogary球囊导管[17]。还需行心脏彩超，明确是否有血管基础致病因素，指导抗凝、溶栓。术中Fogarty球囊导管在操作时动作要轻柔，遇阻力时适当减少注水量，减轻血管内膜损伤[18]，必须掌握合理的气囊充盈程度，减少拖拉次数，将副损伤降至最低。术中操作注意以下几点：a)股静脉切开前，所有的属支均需游离和控制，否则静脉切开后会出血；b)在静脉切口上方，用5-0无创伤缝线缝扎一针，防止取栓时撕裂静脉；c)术中经常用肝素盐水冲洗静脉和静脉腔，防止干燥；d)静脉壁较薄，血栓形成后质地较脆，故操作应轻柔，预防静脉损伤。术后维持体液容量稳定，减轻再灌注损伤[19]。术后高渗透性药物(甘露醇)的使用、持续血液滤过技术的应用能够有效防治再灌注损伤，是减少心肺并发症的可靠方法。

3.6 该术式的局限性 需要专业的手足、血管外科医生联合操作，在基层单位开展本手术可能存在一定难度；因Fogarty导管管径为2-7F，目前我们应用的内径最小的血管是小腿远端静脉，是否可用于指(趾)固有伴行静脉或背侧静脉需进一步研究；导管、球囊的应用不可避免地增加了治疗的成本；本研究病例数较少，并发症出现率较低，需积累病例进一步增加临床经验。本研究仅用于静脉危象时的探查，至于动脉危象以及动静脉联合危象的处理是我们下一步研究的内容。

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刘叶(1969- )，男，副主任医师，北京市顺义区医院骨一科，101300。

1008-5572(2017)09-0845-04

承德市科学技术研究及发展计划项目(201422043)；*本文通讯作者：王培

R622+.1

：B

2017-03-18

李小东，严晓薇，刘士波，等.Fogarty球囊导管在断肢再植术后静脉危象中的应用[J].实用骨科杂志，2017，23(9)：845-848.