解剖锁定钢板联合微型钢板治疗粉碎性尺骨鹰嘴骨折

杨恺，曲宪芳，刘书茂

(首都医科大学大兴教学医院骨科，北京 102600)

临床经验

解剖锁定钢板联合微型钢板治疗粉碎性尺骨鹰嘴骨折

杨恺，曲宪芳，刘书茂

(首都医科大学大兴教学医院骨科，北京 102600)

目的探讨解剖锁定钢板联合微型钢板治疗严重粉碎尺骨鹰嘴骨折的临床疗效。方法回顾分析2012年3月至2014年4月收治的采用解剖锁定钢板联合微型钢板内固定治疗严重粉碎尺骨鹰嘴骨折20例，其中男16例，女4例；年龄25～66岁，平均46.3岁。按照Mayo分型，ⅡB型12例，ⅢB型8例。术后进行定期随访和复查X线片，并以Broberg&Morrey评分评定患肘功能。结果经过12～16个月的随访，平均13.6个月。骨折完全愈合，愈合时间14～21周，平均16.6周。2例患者自觉钢板刺激不适，1例患者于寒冷天气时有较明显的疼痛。肘关节功能评分结果：优13例，良6例，可1例，优良率为95.0%。结论解剖锁定钢板联合微型钢板治疗粉碎尺骨鹰嘴骨折，可以提供牢固的早期稳定，并最终获得满意的疗效。

尺骨鹰嘴骨折；微型钢板；临床疗效

尺骨鹰嘴骨折为肘部常见创伤，约占肘部创伤骨折的10%[1]。目前对治疗尺骨鹰嘴骨折的方法有张力带钢丝、重建钢板、解剖型普通或锁定钢板等，这些方法对简单的MayoⅠ型和ⅡA型骨折疗效确切，但对于严重粉碎的ⅡB和ⅢB型骨折，则很难达到初期的牢固固定和恢复满意的活动度。研究表明，患者术后疗效与术后早期进行功能锻炼呈明显正相关，骨折固定越稳定，越早开始功能锻炼，术后关节功能就越好[2-3]。严重粉碎的尺骨鹰嘴骨折骨折块不仅存在于前后方向，而且也存在于侧方，而目前的很多治疗方法[4]集中解决前后方向的不稳，还没有同时解决前后和侧方不稳。我们于2012年3月至2014年12月通过采用解剖钢板结合克氏针和侧方微型钢板治疗严重粉碎性尺骨鹰嘴骨折20例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2012年3月至2014年4月我院采用解剖锁定钢板结合克氏针和侧方微型钢板治疗的20例严重粉碎性尺骨鹰嘴骨折，其中男16例，女4例；年龄25～66岁，平均46.3岁。左侧13例，右侧7例。均为闭合性损伤，摔伤12例，车祸伤6例，直接打击伤2例。本组MayoⅡB型12例，MayoⅢB型8例。

1.2 手术方法 所有患者均有2位高年资医师完成，手术距伤后时间5～7 d，所有患者均采用臂丛麻醉，仰卧位止血带下手术，屈肘90°于胸前。采用后正中入路，根据骨折情况切口长度有所不同，切口长8～12 cm。逐层切开皮肤、皮下，显露骨折部，自骨膜下向两侧剥离，探察骨折部位，仔细寻找所有的骨折块，对塌陷的骨折块可以行撬拨，然后开始复位。以骨折远端主骨为标准，将游离粉碎的骨折块逐个向远端主骨复位，根据情况通过2枚1 mm或1枚1.5 mm的克氏针沿长轴将纵向游离的骨折块串联起来，然后再反向将克氏针打入近端骨折块并穿出肱三头肌，然后再经克氏针穿向远端主骨髓腔，恢复鹰嘴的长度和基本形态，形成克氏针临时固定。C型臂透视确认鹰嘴的形态是否恢复，然后复位侧方游离骨块，侧方克氏针临时固定。若侧方粉碎明显，可以附加钢丝固定。对于关节面骨质缺损严重的患者，可取自体髂骨移植。选择长度合适的解剖钢板帖服于鹰嘴背面并抱紧鹰嘴尖端部，先于骨折远端一锁定孔钻孔并拧入1枚锁定螺钉固定，再次透视，确认钢板位置良好后，再于钢板最近端螺钉孔钻孔并向髓腔拧入螺钉，此螺钉尽可能的长，但不能影响克氏针和骨干部螺钉，然后再于骨折远近端各拧入1～2枚锁定螺钉即可。取1个2.4 mm微型普通重建板，按照鹰嘴侧方解剖塑型，帖服于侧面，远近段各打入2枚螺钉支撑固定。根据情况也可附拉力螺钉固定。透视明确骨折复位良好，屈伸活动确认固定是否牢固，然后剪短长轴克氏针并折弯尾段，侧方临时克氏针必要时可予以保留。冲洗并闭合伤口，放置引流。

1.3 术后处理 术后常规应用头孢呋辛预防性抗感染治疗48 h，术后1周内悬吊保护。术后第2天开始每日被动屈伸活动2次，1周后开始被动和主动屈伸活动相结合练习，锻炼次数循序渐进，根据患者的耐受情况逐渐增加。术后定期复查并拍摄正侧位X线片，根据骨折愈合情况，从部分持重过渡到完全持重。

1.4 随访内容与评价 术后定期随访并拍摄正侧位X线片，愈合标准为X线检查显示有明显连续的骨痂通过骨折线，骨折线完全消失。随访时采用Broberg&Morrey评分对肘关节功能进行评分[5]，该评分标准包括肘关节屈伸弧度和前臂旋前旋后弧度、肌力及疼痛等三方面的评定，评定等级优为95～100分，良为80～94分，可为60～79分，差为0～59分。

2 结 果

2.1 一般结果 本组20例患者手术时间80～120 min，平均90.5 min；术中出血15～150 mL，平均60 mL。本组20例患者均获得随访，随访时间12～16个月，平均13.6个月。

2.2 骨折愈合情况 根据正侧位X线片所表现的骨折愈合标准，20例骨折完全愈合，愈合时间14～21周，平均16.6周，无一例发生畸形愈合。

2.3 内固定情况 术中直视下被动活动肘关节至最大屈伸活动度，明确内固定的稳定和牢固程度及有无松动。术后定期拍摄正侧位X线片，明确有无内固定松动移位。本组患者无螺钉和钢板松动移位，无克氏针退针。2例患者出现可以耐受的钢板刺激不适，未予取出。

2.4 功能评价 本组患者末次随访时肘关节伸直10°～25°，平均15°；屈曲100°～135°，平均124°。前臂旋前65°～90°，平均83°；旋后70°～90°，平均87°。根据Broberg&Morrey评分，优13例，良6例，可1例，优良率为95.0%。

2.5 并发症情况 所有患者术后早期无伤口感染、尺神经损伤等并发症，1例于寒冷天气时有较明显的疼痛，未见异位骨化发生；1例有骨关节炎表现，但无任何疼痛症状。所有患者肘关节屈曲度均达到了100°，无关节僵硬发生。

2.6 典型病例 53岁男性患者，直接打击伤致右尺骨鹰嘴粉碎性骨折，采用解剖锁定钢板结合微型钢板和克氏针钢丝固定，术后4个月骨折愈合，术后1年肘关节活动度10°～120°。手术前后影像学资料见图1～2。

3 讨 论

对于粉碎性尺骨鹰嘴骨折而言，治疗的目的在于恢复关节面的光滑和形态，提供稳定固定和早期功能锻炼[6]。手术的难点在于骨折复位和复位后维持固定。对于本组均为MayoⅡB或MayoⅢB型尺骨鹰嘴骨折，若骨折粉碎严重，关节面粉碎形成多个小的骨块，会使复位和固定变得相当困难。由于克氏针张力带会造成复位的粉碎骨折断端再次压缩，从而导致固定失败及较高的并发症发生率[7]，因此对于粉碎的尺骨鹰嘴骨折多数学者均主张采用钢板内固定[8]。目前对于粉碎的骨折来说，解剖锁定钢板是大多数医师的选择。越是粉碎和不稳定的鹰嘴骨折，越是需要更加坚强的固定，目前只有锁定钢板能够达到此目的[9]。研究表明，锁定钢板在生物力学和固定牢固性方面较普通钢板有较大的优势，可以达到优秀的结果[10-11]。Buijze等[8]报告，在使用解剖塑型的锁定钢板结合髓内螺钉治疗粉碎性尺骨鹰嘴骨折时，可以为早期功能锻炼提供充分的稳定，达到了较为优秀的愈合率和较好的临床结果。但这些骨折并没有明显的侧方游离骨块。

图1 术前CT示MayoⅢB型尺骨鹰嘴骨折

图2 术后正侧位X线片示骨折复位及固定良好

对于严重粉碎的MayoⅡB或MayoⅢB型骨折，存在多平面不稳，采用单一的钢板很难完全固定，任何一面支撑不够或固定不牢，在肘关节活动时则有可能会造成骨块的移位。有学者[12]试图采用平行克氏针支撑结合锁定钢板的方法来增强固定，但仍没用解决粉碎骨折的侧方不稳和固定，术后早期仍需支具辅助固定。Hyoung等[4]采用双皮质克氏针张力带结合侧方锁定钢板内固定治疗粉碎性骨折，但该方法存在损伤正中神经的危险并可能影响前臂的旋转功能。

为解决上述问题，本组患者在采用克氏针和钢板固定的基础上，根据术中情况在尺侧或桡侧附加2.4 mm的微型重建钢板附加支撑固定，完美解决了侧方不稳，结合克氏针和钢板提供的背侧稳定，可达到多维的空间稳定及坚强的初始稳定，为早期功能锻炼和愈合提供了基础。因此，本组患者在术后第2天即可开始被动的屈伸活动。由于固定牢固且能开始早期功能锻炼，本组所有患者在14～21周时均骨性愈合，无内固定物松动移位。在末次随访时屈伸功能良好，优良率95.0%。只有1例患者因伴随轻度疼痛尤其是在寒冷天气加重而不太满意。同时也解决了对于那些因骨缺损而无法恢复关节面形态需植骨患者的固定问题，本组1例患者采用了自体髂骨植骨，顺利达到了骨性愈合。

在对此类粉碎性骨折手术时应注意：a)以远端主骨为标志进行复位，逐个将各骨块拼凑起来，然后用1 mm的克氏针将远近端串联起来，先恢复鹰嘴的长度；不要采用过粗的克氏针和反复穿针，以免骨块进一步碎裂而无法固定。b)若附加侧方微型钢板后局部仍有不稳，可以附加侧方螺钉或克氏针固定。c)钢板的作用为支撑和保护骨折区的作用，不要强调骨折端的加压作用，对于粉碎的骨折支撑固定为原则；要在骨折的两端打入螺钉，避免在粉碎的骨折部打入过多螺钉，以免破坏复位。d)术中要测试骨折固定的稳定程度，在被动屈伸肘关节均达到最大程度骨折部位无肉眼可见微动和无内固定物松动，为术后能早期开始功能锻炼打下基础。

采用本方法固定的患者，初始稳定性好，无需辅助外固定。术后第2天即可开始被动屈伸活动，术后1周待伤口稳定后开始主动屈伸功能锻炼。文献报道[13]，鹰嘴骨折患者术后最大屈曲范围减小不明显，而最大伸肘范围减小较多；我们的观察同此相仿，因此不论是主动还是被动活动，要加强伸直功能锻炼，尤其在早期。本组患者都有不同程度地残留伸直功能障碍。

本组研究中并发症并不多，出现2例钢板刺激不适感，考虑原因为皮下组织菲薄和术后瘢痕形成所致[14]。因此在手术切口经过鹰嘴尖时可向内侧或外侧倾斜，弧形经过此处，可减少瘢痕的影响。1例出现低温时局部疼痛，为骨折常见的并发症之一，目前认为是局部微循环形成较差，气温低下时局部血管收缩缺血导致疼痛，该患者在疼痛时需口服止痛药和保暖。

总之，通过切开复位双钢板法为严重粉碎性尺骨鹰嘴骨折提供了稳定的固定，患者可早期功能锻炼，为肘关节功能的恢复提供了良好的基础，临床效果优良，但内固定物刺激仍是一个需要考虑和解决的问题。当然，本研究也存在不足，病例数量较少且为回顾性分析，因此，需进一步积累病例并开展证据等级更高的随机对照研究。

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余炯杰(1989- )，男，医师，第二军医大学附属长海医院骨科，200433。

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杨恺，曲宪芳，刘书茂.解剖锁定钢板联合微型钢板治疗粉碎性尺骨鹰嘴骨折[J].实用骨科杂志，2017，23(9)：824-826.