髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折围手术期隐性失血的研究

陈兵乾，薛峰，盛晓文，彭育沁，房小文

(苏州大学附属常熟市第一人民医院骨科，江苏 常熟 215500)

髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折围手术期隐性失血的研究

陈兵乾，薛峰，盛晓文，彭育沁，房小文

(苏州大学附属常熟市第一人民医院骨科，江苏 常熟 215500)

目的探讨全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折围手术期隐性失血的情况，分析不同分型的骨折及假体类型之间隐性失血的差异。方法回顾性分析了自2012年1月至2015年12月，采用全髋关节置换术治疗61例老年股骨颈骨折的患者，男31例，女30例；年龄65～81岁，平均71岁。按照Garden分型，Ⅱ型11例，Ⅲ型22例，Ⅳ型28例。采用Gross方程计算围手术期失血量和隐性失血量。结果术中平均出血约(440±63)mL，围手术期总失血量平均为(956±51)mL，其中平均隐性失血为(556±45)mL，占总失血量58.2%。未输血患者34例，围手术期平均总失血量为(910±61)mL，其中隐性失血量为(549±52)mL，占总失血量的60.3%。围手术期输血者27例，平均总失血量为(1 014±54)mL，其中隐性失血量为(565±49)mL，占总失血量的55.7%。按照假体类型分组：金属-聚乙烯假体组平均隐性失血为(551±67)mL，陶瓷-聚乙烯假体组为(549±55)mL，陶瓷-陶瓷假体组为(584±62)mL，三组间差异无统计学意义(P>0.05)。按照骨折类型分组：Garden Ⅱ型组为(562±68)mL，Garden Ⅲ型组为(546±59) mL，Garden Ⅳ型组为(561±61)mL，三组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论老年患者全髋关节置换术围手术期的隐性失血量较多，应该引起临床医生足够的重视，及早预防低血容量性休克。隐性失血量与骨折的类型及摩擦界面的选择没有相关性。

股骨颈骨折；全髋关节置换术；老年患者；隐性失血

全髋关节置换术是目前治疗老年人移位的股骨颈骨折的首选方式，其手术成功率高，术后关节功能恢复佳，临床疗效满意。但在临床中，常发现全髋关节置换术后总失血量要远远大于术中出血量的情况，即存在隐性失血的现象[1-2]。Bao等[3]认为，这种隐性失血为血液成分外渗到关节腔与组织间隙，加上术后溶血作用加重血红蛋白的丢失，导致围手术期的总失血量要远大于术中出血量。这部分失血往往不易察觉，无法计算具体的出血量，在临床上经常被忽视，可导致术后血容量的不足及血红蛋白的下降，严重可危及生命[4]。

Gross根据隐性失血的原理，设计出了Gross方程式来计算围手术期的失血量，该公式经过不断完善，目前被广泛应用于骨科围手术期隐性失血量的研究中[5]。诸多研究发现，髋部手术中围手术期隐性失血量可占到总失血量的一半左右[1，6]。影响隐性失血的因素诸多[7]。有学者认为，术中手术时间的延长、术中粗暴的操作、止血不彻底、髋臼和股骨髓腔的过度磨挫等，可直接导致红细胞的破坏，增加隐性失血。同时，围手术期抗凝药物的应用，延长了凝血时间，也增加了术后隐性失血[8]。同时手术创伤的应激和术后的炎症反应，刺激机体产生大量氧自由基，影响红细胞的生存率，增加隐性失血量[9]。

虽然目前对股骨颈骨折全髋关节置换术围手术期隐性失血的研究不断深入，但是关于不同的骨折分型及假体类型对围手术期隐性失血的影响，此类研究报道尚不多。本研究旨在回顾总结2012年1月至2015年12月老年人股骨颈骨折行全髋关节置换术围手术期隐性失血的情况，并对比分析其不同骨折分型及不同假体类型间隐性失血的变化，探讨减少隐性失血的方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共61例，男31例，女30例；年龄65～81岁，平均71岁。患者均为外伤导致股骨颈骨折。按照骨折部位分型，头下型18例，经颈型31例，基底型12例。按照Garden分型，Ⅱ型11例，Ⅲ型22例，Ⅳ型28例。其中合并内科疾病者34例，包括高血压、糖尿病、慢性支气管炎等。

病例纳入标准：a)手术时间为2012年1月至2015年12月；b)一侧股骨颈骨折，行全髋关节置换术；c)术前及术后均复查血常规；d)年龄大于等于65岁。

病例排除标准：a)术前检查提示有凝血功能异常者；b)术后未复查血常规的病例；c)围手术期出现死亡的病例；d)病理性骨折；e)术中采用自体血回输的患者；f)短时间内大量输液的大于等于2 000 mL者；g)多发性骨折或者合并多发伤的患者。

患者入院后均给予皮牵引，入院第2天后给予低分子肝素5 000 U皮下注射抗凝治疗，至术前12 h停止。手术前1 d、术后分别在1 d和3 d复查血常规。血压低于90/60 mm Hg及血红蛋白低于80 g/L作为输血的指标。

1.2 手术方法和围手术期处理 患者采用硬膜外或者全身麻醉。手术开始时静脉滴注氨甲环酸0.5 g。患者侧卧位，常规消毒铺单。取患髋后外侧切口，以大转子为中心，长约10 cm。逐层切开皮肤、皮下组织、扩筋膜，顺肌纤维方向钝性分离臀大肌纤维，显露短外旋肌群。切开短外旋肌的股骨转子部止点，“T”形切开关节囊，取出股骨头。在股骨小转子上方约0.5 cm处截除残余股骨颈。前后放置两把髋臼拉钩显露髋臼，清理髋臼盂唇和股骨头圆韧带。用髋臼锉从小到大逐步打磨髋臼，至显露软骨下骨床出现均匀渗血。髋臼试模测试髋臼大小合适后，置入金属髋臼杯，置入聚乙烯或者陶瓷内衬。股骨近端开槽扩髓后，从小至大依次用髓腔锉打磨后，置入合适大小的股骨假体。经试模测试后，选择置上长度合适的股骨颈，置上股骨头复位。仔细缝合修复关节囊和短外旋肌止点。逐层缝合切口。术中采用金属-聚乙烯假体19例，陶瓷-聚乙烯假体31例，全陶瓷假体11例。均为生物型固定。

1.3 术后处理 患者在术后6 h后开始应用低分子肝素5 000 U皮下注射抗凝，术后第1天给予弹力袜预防血栓。所有患者均于术后3 d在助步器保护下下床活动。术后2周拆线出院，出院后给予拜阿司匹林预防下肢深静脉血栓。分别于术后1 d和3 d后复查血常规，观察血红蛋白和红细胞压积变化。

1.4 数据计算 隐性失血量的公式[10]：隐性失血量=总失血量-测得的失血量；总失血量=术前血容量(patient blood volume，PBV)×[术前红细胞比容(hematocrit，HCT)-术后HCT]。PBV=k1×身高(m)3+k2×体质量(kg)+k3；女性患者k1=0.356 1，k2=0.0330 8，k3=0.183 3；男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1。如果患者输入了库存血，则采用围手术期实际失血量来计算：围手术期实际失血量=隐性失血量+显性失血量=理论失血总量+输血量。隐性失血量=理论失血总量+输血量-显性失血量。

2 结 果

术中出血251～601 mL，平均(440±63)mL。围手术期总失血量为850～1 281 mL，平均为(956±51)mL。其中平均隐性失血为(556±45)mL，占总失血量58.2%。

其中未输血患者34例，术中出血251～442 mL，平均(361±53)mL。围手术期总失血量为850～1 055 mL，平均(910±61)mL，其中隐性失血量为(549±52)mL，占总失血量的60.3%。围手术期输血者27例，术中出血410～605 mL，平均(581±65)mL，围手术期总失血量为950～1 281 mL，平均(1 014±54)mL，其中隐性失血量为(565±49)mL，占总失血量的55.7%(见表1)。

按照假体类型分组：金属-聚乙烯假体组平均隐性失血为(551±67)mL，陶瓷-聚乙烯假体组为(549±55)mL，陶瓷-陶瓷假体组为(584±62)mL，三组间差异没有统计学意义(P>0.05)。按照骨折类型分组：Garden Ⅱ型组为(562±68)mL，Garden Ⅲ型组为(546±59)mL，Garden Ⅳ型组为(561±61)mL，三组间差异无统计学意义(P>0.05，见表2～3)。

表1 围手术期总失血量、隐性失血量的变化

表2 不同假体类型的患者围手术期总失血量、隐性失血量的变化

表3 不同骨折类型的患者围手术期总失血量、隐性失血量的变化

典型病例为一75岁男性患者，因外伤致右侧股骨颈骨折，术前查血红蛋白101 g/L。入院后完善术前检查，在硬膜外麻醉下行全髋关节置换术，采用全陶瓷假体，术中出血约551 mL，术后3 d查血色素74 g/L，给予输红悬液600 mL。术后隐性失血约561 mL，占总失血量的50.4%。手术前后影像学资料见图1～2。

3 讨 论

3.1 隐性失血对老年人股骨颈骨折全髋置换术的影响和研究意义 股骨颈骨折是老年人常见的骨质疏松性骨折，随着老龄化社会的到来，其发病率在不断上升。目前，髋关节置换术是治疗老年人股骨颈骨折的常用方法，相比保守治疗，其并发症少，死亡率低，关节功能恢复良好。随着技术的进步，对于股骨颈骨折的全髋关节置换术，其手术操作越来越成熟，术中出血量也越来越少。但是，我们在临床工作中发现，虽然术中出血不多，但是患者术后复查发现血红蛋白明显下降，甚至需要输血治疗，和术中的出血量非常不符合。本研究发现，术中平均出血约556 mL，但是，术后患者总失血量约为956 mL，可见当中隐性失血占总失血量的58.2%，其中44.2%患者需要输血治疗。而这部分隐性失血往往在临床上不被重视，可导致严重的后果，甚至危及到生命，特别是在老年人对大量失血的代偿能力弱的情况下[11]。因此，重视全髋关节置换术围手术期的隐性失血，提高对隐性失血的认识，采取必要的对症措施，对于患者安全度过围手术期有重要的意义[12]。

图1 术前X线片示右侧股骨颈骨折

图2 术后X线片示人工关节系统位置理想

3.2 隐性失血机制 目前对隐性失血的发生机制尚不十分明确，有如下几种解释：a)术中打磨髋臼和股骨假体过程中，磨锉可直接造成红细胞的破坏[5]，造成隐性的失血；b)创伤或者手术后，红细胞及血浆血液成份会渗出进入组织间隙，形成局部血肿或者皮肤青紫；同时，髋部手术往往存在关节腔的积血。这些血液成分的丢失，也可能是造成隐性失血的一个重要原因[13]；c)另外，诸多学者[3]也研究发现，创伤及手术后引起内环境改变，可刺激机体产生大量氧自由基，可与细胞膜中的脂肪酸发生脂质过氧化反应，增加了细胞膜的通透性，改变了细胞膜的功能。而且，氧自由基还可直接破坏红细胞骨架蛋白的结构，使红细胞被直接破坏，增加溶血反应。这些均是导致隐性失血的重要原因[6]。

3.3 对隐性失血的计算和评估 我们根据手术前后血红蛋白(hemoglobin，Hb)和红细胞比容(hematocrit，Hct)的变化值，通过Gross方程计算出围手术期的失血量。该方程式由Gross提出[1]，并经Ward等完善。当人体失血，循环血量减少，组织液进入血管内，代偿丧失的有效循环血容量。补液是一种外源性的血液稀释过程，以保证有效循环总量的稳定，在此基础上，只要不是短时间内的大量补液(≤2 000 mL)，红细胞总量的减少程度就基本上决定了Hb、Hct的降低程度。这样根据手术前后Hb、Hct的变化值就可计算出围手术期的实际出血量和隐性失血量，其计算结果比较接近实际的失血量。目前该计算方法被广泛应用于骨科围手术期失血量的研究中[7]。本研究中患者的平均隐性失血占到总失血量的58.2%。分析数据发现，不同骨折类型间的围手术期隐性失血没有显著性差别，分析其原因，可能是由于骨折当时的出血所占围手术期总隐性失血量的比重不大，所以虽然骨折类型有不同，骨折当时出血量可能会有所不同，但是其总的隐性失血量差别不大。同时，我们还发现，不同假体类型间，隐性失血的量没有显著性差异，我们考虑是因为虽然假体类型不同，但是术中操作及术后处理均没有明显的不同，所以隐性失血差异不大。

3.4 隐性失血的相关因素及预防方法 造成隐性失血增加的相关因素多样：术中髋臼的打磨、股骨的扩髓腔、软组织的松解等操作，不但造成骨面和软组织渗血，还可使红细胞直接被破坏，造成显性出血和隐性失血的增加；同时，手术操作不熟练，手术时间的延长，也会增加隐性失血；另外，围手术期低分子肝素、阿司匹林等抗凝药物的应用，影响了凝血功能，也会增加隐性失血。本组病例术前、术后均使用抗凝治疗，这也在一定程度上增加了隐性失血的量。

为了减少隐性失血，我们建议术中细致操作，仔细止血，避免过度地显露和软组织的松解，减少创伤和出血。我们喜欢采用双极电凝止血，这样既可做到软组织的彻底止血，又可尽量减少因电灼而造成的软组织伤。同时，本组均仔细缝合修复关节囊和短外旋肌，还在关节腔内放置可吸收的止血棉，减少关节腔的容积，可减少关节内积血，从而降低隐性失血量；另外，我们术中常规静脉滴注氨甲环酸，其不但可以减少术中出血，还能有效减少隐性失血，而不会增加下肢深静脉血栓的发生率[14-15]。

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ToInvestigatetheHiddenBloodLossDuringPerioperativePeriodinTotalHipArthroplastyinTreatingElderlyPatientswithFemoralNeckFracture

Chen Binqian，Xue Feng，Shen Xiaowen，et al

(Department of Orthopedics，1st Peoples’ Hospital of Changshu，Changshu 215500，China)

ObjectiveTo investigate the hidden blood loss during perioperative period in total hip arthroplasty in treating elderly patients with femoral neck fracture.Methods61 elderly patients with femoral neck fracture were treated by total hip arthroplasty.There were 31 males and 30 females.Te average age was 71 years old.According to Gareden classification，there were 11 cases of type Ⅱ，22 case of type Ⅲ，28 case of type Ⅳ.The hidden blood loss and total blood loss were calculated by Gross formula during perioperative period.ResultsThe average total blood loss was 956 mL and hidden blood loss was 556 mL，accounting for 58.2% of the total blood loss.In 34 cases without blood transfusion，the average total perioperative blood loss was 910 mL and the hidden blood loss was 549 mL，accounting for 60.3% of the total blood loss.In 27 cases with blood transfusion，the average total perioperative blood loss was 1014 mL and the hidden blood loss was 565 mL，accounting for 55.7% of the total blood loss.There was no significant difference in different Prosthesis interface groups and different type of fractures.ConclusionThe hidden blood loss in elderly patients with total hip arthroplasty was more than expected，and should be paid enough attention by clinical doctors.it is important to early prevention of severe blood loss.There is no significant difference in different Prosthesis interface groups and different type of fractures.

femoral neck fracture；total hip arthroplasty；elderly patients；hidden blood loss

1008-5572(2017)09-0786-04

R683.42

：B

2017-03-15

陈兵乾，薛峰，盛晓文，等.髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折围手术期隐性失血的研究[J].实用骨科杂志，2017，23(9)：786-789.