不同剂量右美托咪定对室间隔缺损修补术患儿脑氧代谢的影响

钟 巍，苏孟勤

不同剂量右美托咪定对室间隔缺损修补术患儿脑氧代谢的影响

钟 巍*，苏孟勤

目的观察不同剂量右美托咪定对室间隔缺损修补术患儿脑氧代谢的影响。方法120例室间隔缺损修补术患儿随机分为4组，A、B、C组分别于麻醉诱导前10 min靶控输注右美托咪定0.3、0.5、0.7 μg/kg，D组作为对照组，泵注等量生理盐水；泵注完毕后四组均行麻醉诱导，术中维持脑电双频指数(BIS) 40～60。记录四组患者围术期不同时刻血流动力学相关指标变化，并于不同时刻抽取患者颈内静脉球部血及桡动脉血行血气分析，计算动脉-颈内静脉球部血氧差(AV-DO2)及脑氧摄取率(cO2ER)。结果B组、C组气管插管后、开胸后5 min、转流结束时刻的MAP低于D组、A组(P<0.05)。A组、B组、C组气管插管后、开胸后5 min、转流5 min、转流结束时刻及手术结束即刻AV-DO2及cO2ER均低于D组(P<0.05)。B组非转流期间不良反应低于C组、D组(P<0.05)，不良反应发生率更低。结论右美托咪定可降低室间隔缺损修补术患儿AV-DO2及cO2ER，且其作用在一定范围内随着剂量增加而降低，但泵注0.5 μg/kg右美托咪定血流动力学更稳定，且不良反应较少。

右美托咪定；室间隔缺损修补术；动脉-颈内静脉球部血氧差；脑氧摄取率

0 引言

先天性室间隔缺损患儿临床并不少见，体外循环下行室间隔缺损修补术为主要干预方法。有研究证实，体外循环后可引起患儿脑损伤，发生率高达33%～60%，其原因主要为术中脑组织缺血及炎症反应损伤，患者术后可表现为精神错乱、记忆能力降低等认知功能障碍[1-2]。临床对体外循环室间隔缺损修补术患儿脑保护极为重视，右美托咪定应用于围术期稳定血流动力学及降低炎症反应损伤已得到临床证实，但对于室间隔缺损修补术患儿采取何种剂量的脑保护效果最好尚无定论[3]。本研究入选患儿120例，采取不同剂量右美托咪定泵注，旨在探讨不同剂量右美托咪定的脑保护效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年1月至2016年1月收治的120例室间隔缺损修补术患儿作为研究对象，均符合室间隔缺损诊断标准及手术指征，无明显禁忌证，年龄6个月～12岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。120例患者随机分为4组，各组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 四组患儿一般资料比较(例)

1.2 病例纳入标准 ①患儿年龄≥6个月，且<12岁；②均符合室间隔缺损诊断标准及手术指征，无明显禁忌证[4]；③均符合伦理委员会基本要求；④均由监护人签署知情同意。

1.3 病例排除标准 ①患儿年龄<6个月，或者≥12岁；②患儿合并严重心力衰竭，或者已丧失手术治疗机会；③合并严重肝肾功能不全，估计难以耐受麻醉及手术患儿；④患儿家属不同意手术者。

1.4 方法

1.4.1 术前准备 均完善相关检查，入室后监测生命体征，并行有创动脉压监测及中心静脉压监测，颈内静脉穿刺时行逆行置管，遇阻力时则停止。

1.4.2 麻醉方法 A、B、C组分别于麻醉诱导前10 min靶控输注右美托咪定0.3、0.5、0.7 μg/kg，D组作为对照组，泵注等量生理盐水。泵注完毕后，四组均静注长托宁0.1 mg、咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg行麻醉诱导，待意识消失、肌松满意后行气管内导管插管，术中泵注瑞芬太尼10 μg/(kg·h)、丙泊酚6～10 mg/(kg·h)及间断静注顺阿曲库铵维持麻醉深度，术中维持脑电双频指数(BIS)于40～60范围内。四组患者手术均由同一组外科医生完成。

2 结果

2.1 四组患儿围术期不同时刻血流动力学相关指标比较 B组、C组气管插管后、开胸后5 min、转流结束时刻，MAP均低于D组、A组(P<0.05)，且HR低于D组(P<0.05)；C组开胸后5 min、转流结束时刻，MAP、HR低于其余三组(P<0.05)。见表2。

2.2 四组动脉-颈内静脉球部血氧差(AV-DO2)及脑氧摄取率(cO2ER)比较 A组、B组及C组气管插管后、开胸后5 min、转流5 min、转流结束时刻及手术结束即刻，AV-DO2、cO2ER均低于D组(P<0.05)；且C组气管插管后、开胸后5 min、转流5 min、转流及手术结束即刻的AV-DO2、cO2ER均低于A组、B组(P<0.05)。见表3。

2.3 不良反应发生率比较 D组非转流期间发生术中高血压(升高值>20%基础值)3例，心率增快(升高值>20%基础值)2例，不良反应5例(16.7%)；A组术中高血压2例(6.7%)；B组未见不良反应；C组术中低血压4例(降低值>20%基础值)，心率减慢(降低值>20%基础值)3例，不良反应7例(23.3%)。四组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 四组患儿围术期不同时刻血流动力学相关指标比较

注：*与D组比较，P<0.05；#与A组比较，P<0.05；△与B组比较，P<0.05

表3 四组患儿AV-DO2、cO2ER比较

注：*与D组比较，P<0.05；#与A组比较，P<0.05；△与B组比较，P<0.05

3 讨论

因先天性室间隔缺损而需行修补术患儿临床较为多见，此类患儿器官尚未发育成熟，代偿功能较正常成人降低，而围术期麻醉、手术刺激及体外循环等均可引起血流动力学剧烈波动及炎症反应，引起一系列重要脏器功能损伤。有报道，脑组织对缺血缺氧较为敏感，脑损伤发生率较高[5-7]。

以往临床多应用咪达唑仑联合丙泊酚及阿片类药物，虽能达到较好的麻醉效果，但围术期血压波动及脑代谢率高等问题，仍给体外循环手术患者围术期安全提出更高的要求。右美托咪定可抑制突触前膜P物质及伤害性肽类物质释放，进而抑制伤害性刺激等的传递[8]。右美托咪定应用于颅内动脉瘤患者手术治疗具有脑保护作用已得到临床共识。相关研究表明，右美托咪定对海马神经元具有显著保护作用，可保护脑神经，避免局部缺血性神经损伤[9-10]。右美托咪定应用于心胸外科手术具有镇静、抗焦虑及稳定交感神经等作用，已得到临床认可，但缺乏其剂量的相关报道。本研究结果表明，A组、B组的血流动力学均较为稳定，这可能与右美托咪定抑制交感神经作用相关；且随着剂量增加，A组、B组、C组的平均动脉压及心率降低，可能是因为随着右美托咪定靶控浓度升高，其抑制作用增强。

脑血流代谢情况是评估颅脑损伤的重要指标之一，相关研究表明，AV-DO2、cO2ER降低表明颅脑氧供充足，而cO2ER降低表明机体脑灌注得到改善[11-14]。本研究表明，应用右美托咪定后，AV-DO2、cO2ER均显著降低，其脑保护作用得到证实[15]。但本研究中，随着右美托咪定靶控浓度升高，术中平均动脉压低于70 mmHg例数增多，且心血管活性药物使用率增加。本研究存在的不足之处：尚未将患儿苏醒等相关指标进行统计学分析及讨论，随着靶控输注右美托咪定浓度升高，其苏醒时间及质量如何尚不清楚，以后在工作中将进一步总结。

[1] 李占军,韩曙君,董兰,等.不同剂量右美托咪定复合氯胺酮用于患儿室间隔缺损封堵术的麻醉效果[J].中华麻醉学杂志,2014,34(4):402-404.

[2] 王华伟,孙正辉,武琛,等.颅内动脉瘤栓塞术后复发的手术治疗[J].中国现代神经疾病杂志,2015,15(3):219-223.

[3] Ohshima T,Miyachi S,Takahashi I,et al.Assessment of endovascular coil configuration for embolization of intracranial aneurysms using computational fluid dynamics[J].Nagoya J Med Sci,2015,77(3):383-388.

[4] 谢丽,袁丽萍.舒芬太尼/右美托咪定辅助表面麻醉减轻气管插管应激反应的研究[J].西北药学杂志,2016,31(4):406-408.

[5] Guo R,Cheng R.Evaluation of the sedative effect of dexmedetomidine on patients after surgical occlusion of ruptured cerebral aneurysm in intensive care unit[J].Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue,2012,24(5):306-308.

[6] Yokota H,Yokoyama K,Noguchi H,et al.Post-operative dexmedetomidine-based sedation after uneventful intracranial surgery for unruptured cerebral aneurysm:comparison with propofol-based sedation[J].Neurocrit Care,2011,14(2):182-187.

[7] Ramaswamy AH,Shaikh SI.Comparison of dexmedetomidine-propofol versus fentanyl-propofol for insertion of laryngeal mask airway[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2015,31(2):217-220.

[8] Yao Y,Qian B,Lin Y,et al.Intranasal dexmedetomidine premedication reduces minimum alveolar concentration of sevoflurane for laryngeal mask airway insertion and emergence delirium in children:a prospective,randomized,double-blind,placebo-controlled trial[J].Paediatr Anaesth,2015,25(5):492-498.

[9] Savla JR,Ghai B,Bansal D,et al.Effect of intranasal dexmedetomidine or oral midazolam premedication on sevoflurane EC50 for successful laryngeal mask airway placement in children:a randomized,double-blind,placebo-controlled trial[J].Paediatr Anaesth,2014,24(4):433-439.

[10]Kwak HJ,Min SK,Yoo JY,et al.The median effective dose of dexmedetomidine for laryngeal mask airway insertion with propofol 2.0 mg/kg[J].Acta Anaesthesiol Scand,2014,58(7):815-819.

[11]白洁,王晓娟,熊虹飞,等.右美托咪定联合曲马多预防瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的临床研究[J].西北药学杂志,2013,28(6):625-627.

[12]Bergese SD,Patrick BS,McSweeney TD,et al.A comparative study of dexmedetomidine with midazolam and midazolam alone for sedation during elective awake fiberoptic intubation[J].J Clin Anesth,2010,22(1):35-40.

[13]Tang W,Wang J,Fu GQ,et al.Effect of dexmedetomidine and midazolam on respiration and circulation functions in patients undergoing open heart surgery under acupuncture-assisted general anesthesia[J].Zhen Ci Yan Jiu,2014,39(3):216-221.

[14]张瑛,钟文晖,王爱忠,等.右美托咪定对缺血-再灌注大鼠肠黏膜屏障功能的影晌[J].上海交通大学学报:医学版,2014,34(4):487-490,506.

[15]李新春,戚岩,赵建辉,等.不同剂量右美托咪啶对颅脑损伤患者围术期脑氧代谢的影响[J].河北医药,2013,35(3):356-357.

Effectsofdifferentdosesofdexmedetomidineoncerebraloxygenmetabolisminpediatricpatientswithventricularseptaldefectrepair

ZHONG Wei*,SU Meng-qin

(Department of Anesthesiology,Chest Hospital of Henan Province,Zhengzhou 450000,China)

ObjectiveTo observe the effects of different doses of dexmedetomidine on cerebral oxygen metabolism of children with ventricular septal defect repair.MethodsTotally 120 pediatric patients with ventricular septal defect repair were enrolled in the study.They were divided into 4 groups randomly.Patients in group A,group B and group C were given target controlled infusion of 0.3,0.5 and 0.7 μg/kg of dexmedetomidine respectively at 10 min before induction of anesthesia;group D (control group)

infusion of saline.All the patients received anesthesia induction,and the bispectral index (BIS) was maintained in the range of 40～60 during operation.The changes in hemodynamic indexes were recorded during perioperative period.The cerebral arteriovenous oxygen content difference (AV-DO2) and cerebral oxygen extraction ratio (cO2ER) were calculated by analyzing the radial arterial and jugular venous bulb blood samples.ResultsThe MAP in group B and group C after tracheal intubation,at 5 min after cutting breast bone and after flow was lower than that of group D and group A,and the HR in group B and group C was lower than that of group D (P<0.05);the AV-DO2and cO2ER after tracheal intubation,at 5 min after cutting breast bone and immediately after flow and surgery in group D were higher than those of the other groups (P<0.05).The adverse reaction rate in group B was lower than that of group C and group D (P<0.05).ConclusionDexmedetomidine can decrease the AV-DO2and cO2ER of pediatric patients with ventricular septal defect repair,which is reduced with the increase of dose within a certain range.Infusion of 0.5 μg/kg of dexmedetomidine has more stable hemodynamics and lower adverse reaction rate.

Dexmedetomidine;Ventricular septal defect repair;Cerebral arteriovenous oxygen content difference;Cerebral oxygen extraction ratio

2016-12-20

河南省胸科医院麻醉科，郑州 450000

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201709020