慢性砷中毒伴多发皮肤恶性肿瘤一例

黄艳平 韩建文 孙志强 乌日娜

慢性砷中毒伴多发皮肤恶性肿瘤一例

黄艳平 韩建文 孙志强 乌日娜

临床资料患者，男，52岁。双手、双足角化10余年，背部斑块4年，左手掌肿物9个月，于2015年1月就诊于我科。患者双手掌、双手指指关节伸侧、双足跖点状角化10余年，渐加重。4年前，患者背部出现甲盖大红色斑块，无明显自觉症状，皮疹缓慢增大，无破溃、无渗出。9个月前，左手掌出现黄豆大红色肿物，反复破溃、渗出，局部有压痛。患者出生于巴彦淖尔杭锦后旗，属于饮水型砷中毒病区，患者长期饮用高砷水，1994年离开原籍迁往目前居住地。体格检查：系统查体未见明显异常。皮肤科检查：双手指指关节伸侧、掌跖见密集分布的黄豆大角化性丘疹，左手掌小鱼际处见约1.5 cm×2.0 cm大肿物，表面溃疡，渗血，结痂。躯干见密集分布的米粒至甲盖大色素脱失斑及色素沉着斑，背部见约2.0 cm×3.0 cm淡红色斑块，其上少量结痂、鳞屑(图1、2)。辅助检查：血、尿常规及生化检查均未见明显异常；胸部X线、腹部超声检查未见异常。皮肤组织病理：(左手掌)：真皮内弥漫鳞状细胞肿瘤团块，细胞异型性明显，真皮炎细胞浸润；(背部)：细胞全层排列紊乱，异型性明显，可见角化不良细胞，真皮浅层密集炎细胞浸润(图3、4)。根据患者临床表现、既往史及组织病理诊断：1.慢性砷中毒；2.鳞状细胞癌(左手掌)；3.Bowen病(背部)。入院后行左手掌鳞状细胞癌病灶扩大切除术，取左下腹游离皮片移植修补创面。背部Bowen病扩大切除术。同时给予口服阿维A胶囊20 mg/d口服。目前仍在随访中。

图1 左手掌小鱼际处见约1.5 cm×2.0 cm肿物，表面溃疡，渗血，结痂图2 躯干见密集分布的米粒至甲盖大色素脱失斑及色素沉着斑，背部见约2.0 cm×3.0 cm淡红色斑块，其上少量结痂、鳞屑图3 (左手掌)：真皮内弥漫鳞状细胞肿瘤团块，细胞异型性明显，真皮内血管扩张充血，炎细胞浸润(HE，×100)图4 (背部)：细胞全层排列紊乱，异型性明显，可见角化不良细胞，真皮浅层密集炎细胞浸润(HE,×100)

讨论砷可以通过吸入或食入进入人体，在体内长期积累形成慢性砷中毒。地方性砷中毒可分为燃煤型和饮水型两类。本例患者是由于长期饮用含砷量超标的井水引起[1]。

地方性砷中毒皮损可表现为角化过度、色素异常以及发生癌变的特点，砷剂进入人体后与含巯基的蛋白质结合，表皮角蛋白因含有较多巯基，故含砷量高，同时砷剂抑制了巯基的活性而使酪氨酸酶活性增加，因而可产生较多黑素[2]。砷角化病持续数年，一般10～30年后可发生癌变，较常见的为Bowen病，亦可发展为鳞状细胞癌(SCC)。2013年我们报道1例砷角化病合并皮肤鳞状细胞癌患者[3]。本例来自饮水型砷中毒病区，长期饮用高砷水，先后出现掌跖角化、皮肤色素异常、背部、左手掌两处皮肤肿瘤，均为慢性砷中毒的典型皮损表现。砷引起的SCC可在皮肤的任何部位,但以四肢多见,特别是掌跖部位，其可在皮肤角化过度和Bowen病的基础上演变而来，也可在正常皮肤上产生。有文献报道由Bowen病演变的SCC较角化过度引起的程度严重并易浸润,且持续的皲裂、糜烂、溃疡和硬结是主要特征。砷剂致角质形成细胞增殖和癌变的机制尚未阐明，目前研究认为其与砷剂诱导角质形成细胞源性细胞因子分泌、抑制角质形成细胞分化、诱导抑癌基因失活、HPV感染及双向调控角质形成细胞的增殖关系密切[4]。

砷剂还可引起全身各系统的症状，皮损变化可与内脏肿瘤(胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道)平行发生，同时，砷中毒症状在停止砷暴露后仍可持续。在诊断上应同时结合病史、皮损特点及相关检查，以免误诊。

治疗上对已形成癌变的部分应及早手术切除。口服阿维A对减少砷角化症伴发的过度角化有一定作用。

[1] 汤洁，卞建民，李昭阳，等.中国饮水型砷中毒区的水化学环境与砷中毒关系[J].生态毒理学报，2013,8(2):222-229.

[2] 张爱君.砷中毒对抗氧化酶系统的影响[J].中国地方病防治杂志,2014,29(1):21-24.

[3] 乌日娜，张巧丽，李振龙，等.砷角化病并发鳞状细胞癌1例[J].临床皮肤科杂志，2013,42(6):344-345.

[4] 张瑞丽，任虹.砷角化病并发鳞状细胞癌1例[J].中国皮肤性病学杂志,2011,25(9):705-706.

(收稿：2015-03-19)

中国科学院“西部之光”人才培养计划(编号：2014-YB87)

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