关节镜下大转子周围组织松解术治疗臀肌挛缩症

唐翔宇 李春宝 刘玉杰 申学振 常晗 鹿鸣 刘雨丰

关节镜下大转子周围组织松解术治疗臀肌挛缩症

唐翔宇 李春宝 刘玉杰 申学振 常晗 鹿鸣 刘雨丰

目的探讨关节镜下大转子周围 C 形松解治疗臀肌挛缩的方法与疗效。方法2014 年 12 月至2016 年 1 月，行关节镜下治疗臀肌挛缩症患者 175 例，男 64 例，女 111 例，年龄 17～40 岁，平均 ( 25.1± 5.4 ) 岁。175 例均有反复臀部肌肉注射药物史。术前所有患者均存在下蹲及翘腿困难，查体 Ober’s 症、髋部弹响阳性。关节镜下大转子周围 C 形松解术 91 例 ( A 组 )，关节镜下常规臀肌挛缩带松解术 84 例 ( B 组 )。关节镜下大转子周围 C 形松解术，即术中先对股骨大转子下方髂胫束做横行松解，再根据术中观察髋部弹响及臀肌紧张状况，在大粗隆后方或上方臀大肌附着点附近做适度松解，整个松解围绕大转子上方、下方和后方形成“C”形。术后对患者下蹲、屈髋活动、髋部弹响、Ober’s 症，神经血管损伤，伤口有无血肿，髋关节外展肌力进行综合功能评估。臀肌挛缩症功能量化评分表评估患者手术前后生活影响情况。结果单侧镜下臀肌挛缩松解术时间 A 组为 ( 12.0±3.5 ) min，B 组为 ( 21.0±5.8 ) min ( P＜0.05 )。所有患者术后无下蹲及翘腿困难，Ober’s 症、髋部弹响均为阴性，无神经血管损伤。A 组 1 例术后短暂伤口血肿，1 例髋关节外展肌力弱 ( 肌力 IV 级 )；B 组 4 例术后短暂伤口血肿，6 例髋关节外展肌力弱 ( 肌力 IV 级 )。臀肌挛缩功能量化评分 A 组术前：23～71 分，( 49.0±16.2 ) 分，B 组 24～69 分，( 48.2±14.8 ) 分，( P＞0.05 )；术后末次随访 A 组82～100 分，( 90.7±6.5 ) 分，B 组 83～98 分，( 89.3±5.0 ) 分，( P＞0.05 )。结论关节镜下大转子周围 C 形松解治疗臀肌挛缩，对臀大肌组织干扰小，术后疗效好。

肌疾病；关节镜；矫形外科手术

挛缩症是一种青少年较为多发的疾病，国内学者多数认为该病与以苯甲醇为青霉素溶媒肌肉注射密切相关[1]。臀肌挛缩症主要表现为坐姿不良及下蹲受限，双膝并拢不能下蹲分开呈蛙式位，行走下肢呈“外八字”步态。交腿试验阳性、Ober 征阳性和“4”字试验呈阳性[2]。行走步态和形体异常可导致心理压抑，容易诱发人格或心理障碍。关节镜下臀肌挛缩松解术目前已经得到广泛的推广应用[3-6]。

臀大肌无力是臀肌挛缩广泛松解的常见术后并发症[6-9]。笔者经大转子下方髂胫束、大粗隆后方及上方臀大肌附着点，进行关节镜下 C 形松解，避免了术后臀大肌无力及神经血管损伤的风险，取得了理想的治疗效果。

资料与方法

一、一般资料

2014 年 12 月至 2016 年 1 月，采用关节镜下松解术治疗臀肌挛缩 175 例，男 64 例，女 111 例，平均年龄 25.1±5.4 ( 17～40 ) 岁，患者均有反复双侧臀部肌肉注射药物史。其中，关节镜下大转子周围C 形松解术 91 例 ( A 组 )，关节镜下常规臀肌挛缩带松解术 84 例 ( B 组 )。两组患者术前均有下蹲及翘腿困难、髋部弹响，查体 Ober’s 征、下肢交腿试验阳性。该量表包含了下肢活动、髋关节症状、特殊体征以及美观 4 个因素的 15 个项目[10]。

二、手术方法

患者侧卧位，硬膜外麻醉。术前屈曲内收内旋髋关节，至髂胫束挛缩带跨在股骨大转子上并呈最紧张状态，勾画出大转子及臀肌挛缩带范围，沿大转子下方、大粗隆后方及上方画出“C”形松解路径 ( 图1 )。消毒、铺无菌单，局部注射含有 0.01%肾上腺素液的生理盐水，建立手术入路。沿髂胫束及臀肌挛缩带表面与皮下筋膜层之间钝性分离工作腔隙，生理盐水充盈。插入关节镜，刨削清理脂肪组织。镜下在股骨大转子下缘与股骨移行处的髂胫束、大粗隆后缘臀大肌在髂胫束附着处和大粗隆上方臀大肌近臀肌粗隆处。设计松解路径呈“C”形，在大转子与股骨移行处，避开大转子滑囊，由浅入深横形松解该处紧张的髂胫束，此时多数患者Ober’s 征可以消失。检查髋部弹响及肌紧张状况，酌情行大转子内侧组织纵形松解，必要时对大转子上方臀大肌附着处做横向松解，其松解区域围绕股骨大转子形成“C”形。松解后行髋关节被动屈曲内收、内旋、外展推拿活动，直到活动不受限、无弹响为止。

三、术后处理

术后交替侧卧位压迫止血，有利于伤口引流。术后给予镇痛等对症处理，12 h 下地进行每日 3～5 次的下蹲和适度的翘腿、猫步功能锻炼，以防止粘连。术后 2 周加强下肢外展练习，加强臀肌功能。

四、统计学处理

统计学分析采用 SPASS 16.0 软件，成组 t 检验比较两组患者平均单侧镜下松解手术时间与术前、术后臀肌挛缩症功能量化评分，χ2检验分析术后并发症率情况，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

A 组 91 例，男 33 例，女 58 例，平均年龄( 24.8±5.2 ) 岁；B 组 84 例，男 31 例，女 53 例，平均年龄 ( 25.4±5.5 ) 岁，两组患者术前一般情况，差异无统计学意义 ( 表1 )。

单侧镜下臀肌挛缩松解手术时间 A 组为 6～20 min，平均 ( 12.0±3.5 ) min；B 组 12～35 min，平均 ( 21.0±5.8 ) min，( P＜0.05 )。两组患者术中均未出现重要神经血管损伤，术后双下肢感觉运动正常。均无下蹲及翘腿困难，Ober’s 症、髋部弹响均为阴性。A 组 1 例术后短暂伤口血肿，B 组 4 例术后短暂伤口血肿；A 组 1 例髋关节外展肌力弱( 肌力 IV 级 )，B 组 6 例髋关节外展肌力弱 ( 肌力 IV级 )，末次随访时肌力均恢复正常。所有患者切口愈合良好。

本组病例术后随访 1～1.5 年，臀肌挛缩功能量化评分，术前 A 组为 ( 23～71 ) 分，平均 ( 49.0± 16.2 ) 分；B 组为 ( 24～69 ) 分，平均 ( 48.2±14.8 )分，两者差异无统计学意义 ( P＞0.05 )；术后末次随访 A 组为 ( 82～100 ) 分，平均 ( 90.7±6.5 ) 分；B 组 ( 83～98 ) 分，平均 ( 89.3±5.0 ) 分，差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。臀肌挛缩功能量化评分 A 组术前：( 23～71 ) 分，平均 ( 49.0±16.2 ) 分；术后末次随访 A 组：( 82～100 ) 分，平均 ( 90.7±6.5 ) 分，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；B 组术前 ( 24～69 )分，平均 ( 48.2±14.8 ) 分；术后 ( 83～98 ) 分，平均( 89.3±5.0 ) 分，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。

图1 “C”形松解术Fig.1 “C” shape release

表1 关节镜-下大转子周围 C 形松解术与常规臀肌挛缩带松解术患者对比 (±s )Tab.1 Patients underwent arthroscopic release around the g-reater trochanter vs. release of contracture band in the gluteal muscle (±s )

表1 关节镜-下大转子周围 C 形松解术与常规臀肌挛缩带松解术患者对比 (±s )Tab.1 Patients underwent arthroscopic release around the g-reater trochanter vs. release of contracture band in the gluteal muscle (±s )

项目 A 组 B 组 t / χ2值 P 值性别 ( 男 / 女 ) 33 / 58 31 / 53 0.008 0.930年龄 ( 岁 ) 24.8± 5.2 25.4± 5.5 0.742 0.459手术时间 ( 分 ) 12.0± 3.5 21.0± 5.8 12.530 0.000术后短暂伤口血肿 ( 例 ) 1 / 91 4 / 84 0.998 0.318髋关节外展肌力弱 ( 例 ) 1 / 91 6 / 84 2.730 0.099术前臀肌挛缩功能量化评分 49.0±16.2 48.2±14.8 0.340 0.734术后臀肌挛缩功能量化评分 90.7± 6.5 89.3± 5.0 1.587 O.114

讨 论

臀肌挛缩症的治疗，国内外以往一般采用在臀大肌挛缩带切除术，无明确的松解方式和步骤可循。手术剥离范围广、术后肌力影响明显、神经血管并发症高、术后恢复时间长。部分学者分别报道了开放手术弧形切口、纵形 ( 直形 ) 切口、横形切口、“Z”形切口等不同切口方式，其松解路径往往与切口形状一致[7-9]。该类手术除了具有开放手术的共同不足外，其术中操作范围受切口限制，松解范围较为有限，对于严重或复杂臀肌挛缩症理论上不能达到理想治疗效果。也有学者应用经皮穿刺盲切技术松解挛缩带，其挛缩带松解范围亦非常有限，同时盲切增加了正常肌肉组织破坏的可能，也容易发生神经血管并发症[11]。

为了克服既往技术的不足，课题组根据臀肌挛缩症发病机制及解剖学原理，提出了关节镜下大转子周围 C 形松解创新理念。该技术镜下松解目标区域是沿大转子周围的“C”形区域：股骨大转子下缘与股骨移行处的髂胫束、大粗隆后缘臀大肌与髂胫束附着处、大粗隆上方臀大肌近臀肌粗隆处 ( 图2 )。

图2 臀区解剖及“C”形松解示意图Fig.2 The anatomy of the hip, and “C” shape release

“C”形区域以股骨大转子为主要标志，因为股骨大转子周围是臀大肌、髂胫束、阔筋膜张肌的附着处，可作为臀肌挛缩不同类型患者手术松解的主要区域。该区域的肌肉组织较少，术后对肌力影响较小；避开神经血管组织分布，减少了手术出血，降低了神经血管损伤几率。本研究显示，关节镜下大转子周围 C 形松解组 1 例术后短暂伤口血肿，1 例髋关节外展肌力减弱，相对关节镜下常规臀肌挛缩带松解组发生患者少 ( 4 例术后短暂伤口血肿，6 例髋关节外展肌力弱 )。同时，关节镜下大转子周围 C 形松解术患者平均手术时间为 ( 12.0± 3.5 ) min，关节镜下常规臀肌挛缩带松解术患者平均手术时间 ( 21.0±5.8 ) min ( P＜0.05 )，提示大转子周围 C 形松解术的可操作性比较强。

术中先对大转子下方髂胫束挛缩带行横向切割松解，此操作是手术关键，对于多数存在八字步、Ober’s 征阳性患者，切断此处主要症状即可消失。再根据术中查体是否存在髋部弹响及肌紧张状况，可酌情行大转子内侧臀大肌在髂胫束附着处的纵形松解。对于少数患者，臀肌挛缩带严重，病情复杂患者，以上操作后查体仍不满意，可行大粗隆上方的横向松解。由于以上操作均局限在大转子周围，可仅通过两个 4 mm 手术入口，一次完成手术操作，不需另行建立其它手术入路。本研究显示，大转子周围 C 形松解术的患者与关节镜下常规臀肌挛缩带松解术后功能评分差异无统计学意义，可取得良好的治疗效果。

总之，关节镜下大转子周围 C 形松解术治疗臀肌挛缩，可减少对臀大肌组织干扰，避免神经血管损伤，增加关节镜松解可操作性。对“C”形区域的选择性松解方案，降低了手术创伤，提高了疗效，具有较高的应用推广价值。

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( 本文编辑：李贵存 )

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Arthroscopic release around the greater trochanter in gluteal muscle contracture

TANG Xiang-yu, LI Chunbao, LIU Yu-jie, SHEN Xue-zhen, CHANG Han, LU Ming, LIU Yu-feng. Department of Orthopedics, Chinese People’s Liberation Arny ( PLA ) General Hospital, Beijing, 100853, China

ObjectiveGluteal muscle contracture is common to be seen after repeated intramuscular injections. Surgery is necessary in severe cases. Massive release was always needed on the basis of the extent of contractile band, which would result in muscular weakness, wound hematoma, long-time surgery, even neurovascular injuries. The study reported arthroscopic release around the greater trochanter of the femur, which is a new minimally invasive method in arthroscopic surgery.MethodsWe retrospectively reviewed 175 patients with bilateral gluteal muscle contracture ( 64 males, 111 females ) with the mean age of ( 25.1 ± 5.4 ) years ( range: 17 - 40 years ). Each patient had the history of repeated intramuscular injections. Patients were divided into 2 group according to the type of surgery: group A included 91 patients who underwent the release around the greater trochanter, group B included 84 patients who underwent the release of the contracture band in the gluteal muscle. The following signs were positive in all the patients before the surgery: squatting and crouching disability, difficulty in crossing the leg, Ober’s sign, clicking sound during the rotation of the hip. In the arthroscopic release around the greater trochanter, the iliotibial band was transversely released nearly under the greater trochanter at first, then interior and superior of the greater trochanter were reaeased according to the clicking sound and muscular tension. The released target area shaped as “C”. Gluteal muscle contracture disability scale ( GDS ) was evaluated before the surgery and at the latest follow-up.ResultsThe average operating time for one side of gluteal muscle contracture under the arthroscope was ( 12.0 ± 3.5 ) min in group A, and ( 21.0 ± 5.8 ) min in group B ( P < 0.05 ). All the patients were followed up for a minimum of 1 year after the operation. At the latest follow-up, all could crouch with both knees close to each other, sit with their legs crossed, had no Ober’s sign or clicking sound during the rotation of the hip. There were no neurovascular injury,recurrent contracture of the hip abductor, residual hip pain. There was 1 case of wound hematoma in group A and 4 cases in group B. One patient developed muscular weakness ( level IV ) in group A and 6 cases in group B. GDS was 23 - 71 ( mean, 49.0 ± 16.2 ) in group A and 24 - 69 ( mean, 48.2 ± 14.8 ) in group B before the surgery ( P > 0.05 ), 82 - 100 ( mean, 90.7 ± 6.5 ) in group A and 83 - 98 ( mean, 89.3 ± 5.0 ) in group B ( P > 0.05 ) at the latest follow-up.ConclusionsArthroscopic release around the greater trochanter has advantages of less interference with the muscle, shorter operation time, and it is a new minimally invasive method with arthroscope.

Muscular diseases; Arthroscopes; Orthopedic procedures

LIU Yu-jie, Email: 13701356381@163.com

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.09.005

R687.4, R616.5

100853 北京，解放军总医院骨科

刘玉杰，Email: 13701356381@163.com

2017-02-04 )

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