缺血性脑白质脱髓鞘病变影响因素的相关性分析

彭 炜，殷秀萍，王玉梅，张兆耘，周华军

·临床研究·

缺血性脑白质脱髓鞘病变影响因素的相关性分析

彭 炜，殷秀萍，王玉梅，张兆耘，周华军

目的探讨缺血性脑白质脱髓鞘病变的影响因素。方法选取我院2015年1月—2015年6月收治的缺血性脑白质脱髓鞘病变64例作为研究对象，按照病情严重程度分为轻中度组和重度组，每组各32例，分析缺血性脑白质脱髓鞘病变的高危因素。结果两组年龄、血同型半胱氨酸(Hcy)水平、2型糖尿病、高血压病、颈动脉硬化比较差异均有统计学意义(P<0.05)。logistic回归分析显示，年龄、血Hcy水平、2型糖尿病、高血压病与缺血性脑白质脱髓鞘病变有一定相关性。结论年龄、血Hcy水平、2型糖尿病、高血压病与缺血性脑白质脱髓鞘病变密切相关，早期诊断并积极干预，可减轻脑组织及神经系统损害。

脱髓鞘疾病；脑白质病；危险因素

缺血性脑白质脱髓鞘病变是指由于神经纤维损伤或某些病理条件下施万细胞变性或髓鞘损伤，在保留轴索前提下髓鞘板层转换为脂质小滴的过程[1]。随着病情加重，可出现轴索损伤。中枢神经系统具有一定的髓鞘再生能力，但患者的具体病情受再生髓鞘及轴索损伤的影响[2-3]。目前缺血性脑白质脱髓鞘病变的危险因素受到学术界的广泛关注，且不同研究认为其发病危险因素复杂，结果有所不同。本文探讨缺血性脑白质脱髓鞘病变的相关高危因素，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2015年1月—2015年6月在我院就诊的64例缺血性脑白质脱髓鞘病变作为研究对象，其中男34例，女30例；年龄42～89(66.27±15.23)岁。所有患者均详细记录既往史、个人史及并发症发生等情况，其中合并高血压病25例，2型糖尿病15例，颈动脉硬化7例；血同型半胱氨酸(Hcy)>15 μmol/L 43例，≤15 μmol/L 21例。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①经头颅MRI检查确诊为缺血性脑血管病伴脑白质脱髓鞘病变；②符合中华医学会全国第五次脑血管病会议制定的诊断标准[4]；③知情同意并签署知情同意书。排除标准：①患有脑积水、脑梗死、神经系统遗传性疾病等其他疾病者；②妊娠期或哺乳期妇女；③临床资料收集不完整或中途退出者。

1.3检查方法 所有患者均采用德国西门子3.0 T磁共振成像仪进行脑部扫描，并根据检查结果进一步明确脑白质脱髓鞘病变严重程度。

1.4缺血性脑白质脱髓鞘病变评定标准[5]①按照MRIT2标准体系加权相白质高信号，进一步将白质脱髓鞘分为半卵圆中心、侧脑室前角、尾部和体部四个部位；②对上述四个部位白质疏松分布范围进行划分，并逐一评分，病变范围>50%为3分，25%～50%为2分，<25%为1分，无白质脱髓鞘0分；③将上述评分累计叠加，则为该患者的白质脱髓鞘总分。总分为7～12分为重度病变，4～6分为中度病变，1～3分为轻度病变。

1.5高Hcy血症评定标准 按照Hcy试剂盒(九强生物技术有限公司)操作规范，采集空腹血浆应用循环酶法进行检测，将血Hcy>15 μmol/L定义为高Hcy血症[6]。

1.6统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，以率(%)表示；相关性分析采用logistic回归分析。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1一般资料比较 按照病情严重程度将缺血性脑白质脱髓鞘分为重度组、轻中度组，每组各32例。重度组男、女各16例；年龄(78.24±6.38)岁；血Hcy>15 μmol/L 15例，血Hcy≤15 μmol/L 17例；合并2型糖尿病11例，高血压病17例，颈动脉硬化6例。轻中度组男18例，女14例；年龄(69.15±6.43)岁；血Hcy>15 μmol/L 28例，血Hcy≤15 μmol/L 4例；合并2型糖尿病4例，高血压病8例，颈动脉硬化1例。两组年龄、血Hcy水平、2型糖尿病、高血压病及颈动脉硬化比较差异有统计学意义(P<0.05)，而性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 缺血性脑白质脱髓鞘病变病情严重程度不同的两组一般资料比较[n=32，例(%)]

2.2高危因素分析 logistic回归分析显示，年龄、血Hcy水平、2型糖尿病、高血压病与缺血性脑白质脱髓鞘病变密切相关(P<0.05)，而颈动脉硬化与缺血性脑白质脱髓鞘病变无相关性(P>0.05)，见表2。

表2 缺血性脑白质脱髓鞘病变的危险因素logistic回归分析

3 讨论

缺血性脑白质脱髓鞘病变是常见疾病，受多种因素影响[7],临床症状多不明显，部分患者表现为一定程度的行为异常、记忆障碍等，部分患者出现定向力减退、步行缓慢、步基增宽、平衡障碍及尿便障碍等[8]。有文献报道，糖尿病、高血脂及高血压病等可影响脑白质脱髓鞘病变的严重程度，年龄和高Hcy血症的影响力尤为明显[9]。

年龄是缺血性脑白质脱髓鞘病变的独立危险因素之一，作用较强，每增加一岁，缺血性脑白质脱髓鞘病变的发病率即增加3倍[5-6]。缺血性脑白质脱髓鞘病变多为小血管病变，高龄可加速小动脉硬化，导致慢性脑白质缺血，从而引发缺血性脑白质脱髓鞘病变。髓鞘碱性蛋白与卵磷脂是构成脑白质有髓纤维髓鞘的核心成分，且只在人体成长阶段生成，随年龄的增长其体内含量不断下降，推测可能与脑白质神经纤维多为有髓纤维，而成年后此类神经数量不断减少有关[10]。此外，随年龄增长，血管硬化加速，影响供血能力和循环压力，可导致脑白质慢性缺血，继而引起缺血性脑白质脱髓鞘[11]。Hcy是人体必需氨基酸-甲硫氨酸在代谢过程中产生的一种可损伤血管的含硫氨基酸，为代谢过程中的重要中间产物。有研究表明，血Hcy水平的升高是导致动脉硬化的重要因素，高Hcy血症使脑卒中发病率显著增加，且与缺血性脑白质脱髓鞘的病理改变存在内在联系[12]，说明高Hcy和缺血性脑白质脱髓鞘病变的严重程度成明显正相关[13]。

正常情况下，Hcy的代谢途径有转硫途径、甲基化途径及直接途径[14]。Hcy并非人体所必需，且对血管损伤十分明显[15]。高Hcy血症引起缺血性脑白质脱髓鞘病变的原因尚在探索中，学术界未形成统一共识，分析可能作用机制如下：①Hcy在一定程度上可促进过氧化物自由基的产生，损伤血管内皮细胞，尤其是自我氧化过程中游离出的过氧化氢自由基，对血管内皮细胞损害更大，使脑供血量降低，从而诱发缺血性脑白质脱髓鞘改变，且血管内皮细胞损伤后，亦会对大脑的自我调节能力产生不可逆损伤，被认为是缺血性脑白质脱髓鞘的重要原因[16]。②高Hcy可诱导平滑肌细胞增殖[17]。正常情况下，体内的Hcy对泡沫细胞的形成和增殖有一定的促进作用，通过刺激丝裂霉素激酶活性抑制蛋白激酶A，导致血管平滑肌细胞水平升高[18]，且其大量增殖是导致动脉硬化的重要因素，也是高Hcy血症致缺血性脑白质脱髓鞘病变的原因[19]。部分学者认为Hcy直接参与了血管平滑肌细胞的增殖，损伤血管内皮功能，引起氧化应激，激活血小板，导致脑内小动脉粥样硬化改变，引发脑白质缺血损伤，形成缺血性脑白质脱髓鞘，影响凝血功能，为血栓的生成提供必要的外部环境[20]。研究发现，缺血性脑白质脱髓鞘的发病部位主要为脑深部白质，由穿支动脉供血，无丰富的侧支循环，持续的小血管收缩可引起脑深部缺血，引发缺血性脑白质脱髓鞘病变[21]。

有文献报道，收缩压、舒张压均与脑白质脱髓鞘病变的严重程度有关[10]。相关研究显示，血压调节机制对于缺血性脑白质脱髓鞘病变的改善有一定的积极作用，若血压大幅度波动，可因血压过低而危及生命，而收缩压升高会产生较严重的脑室周围白质缺血性病变，舒张压升高与脑室周围和皮质下白质缺血性病变相关，且随着血压升高，缺血性脑白质脱髓鞘病变程度亦会增加，若血压持续>159/99 mmHg被认为是导致缺血性脑白质脱髓鞘病变加重的重要原因[11]。高血糖亦可引起脱髓鞘性脑白质病变，因脑白质主要由长穿支动脉供血，而侧脑室脑白质则由室管膜下动脉供血，这些血管长度为13～15 mm，在脑表面吻合、稀疏分布，而高血糖对血小板产生不利影响，对血管内膜的损伤也非常明显，因此易导致深穿支小动脉供血能力减弱，从而导致脑供血不足，继而出现缺血性脑白质脱髓鞘病变。实际上，血糖的波动性增强及昼夜节律的消失能在一定程度上解释缺血性脑白质脱髓鞘病变的产生。国外大量研究证实，糖尿病是导致缺血性脑白质脱髓鞘病变的一个重要原因，而其对单纯脑白质脱髓鞘病变无明显影响[13]。颈动脉硬化是造成脱髓鞘性脑白质病变的另一重要原因。多数学者认为缺血性脑白质脱髓鞘病变受脑供血不足的影响，前循环(颈总动脉)和脑白质病变程度呈负相关[6]，认为缺血性脑白质脱髓鞘病变的病理变化与颈部及周围血管、颈总动脉内-中膜厚度等因素有密切关系。

本研究结果显示，年龄、血Hcy水平、2型糖尿病、高血压病及颈动脉硬化与缺血性脑白质脱髓鞘病变严重程度有一定相关性，且年龄、血Hcy水平、2型糖尿病、高血压病是该病的高危因素。年龄虽为不可逆因素，但可通过控制血压、血糖、血脂，防治冠状动脉粥样硬化性心脏病，以戒烟限酒来延缓缺血性脑白质脱髓鞘病变的进展，在临床诊疗上，加强对高Hcy血症的防治力度，是防治脑白质病变的可控措施。

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Relationship of Influencing Factors in Patients with Ischemic Cerebral White Matter Demyelinating Lesions

PENG Wei1, YIN Xiu-ping1, WANG Yu-mei1, ZHANG Zhao-yun1, ZHOU Hua-jun2

(1. Department of Neurology, Peoples' Hospital of Wuwei City, Wuwei, Gansu 733000, China; 2. Neurology Institute of the First Clinical Medical College of the Three Gorges University, Yichang, Hubei 443000, China)

ObjectiveTo investigate influencing factors in patients with ischemic brain white matter demyelinating lesions.MethodsA total of 64 patients with ischemic brain white matter demyelinating lesions admitted from January to June 2015 were divided into mild-moderate group (n=32) and severe group (n=32) according to the severity. High risk factors of ischemic brain white matter demyelinating lesions were analyzed.ResultsThere were significant differences in age, blood homocysteine (Hcy) level, type 2 diabetes mellitus and hypertension and carotid atherosclerosis between the two groups (P<0.05). Logistic regression analysis showed that the age, blood Hcy levels, type 2 diabetes mellitus, and hypertension were related to ischemic brain white matter demyelinating lesions.ConclusionThe age, blood Hcy level, type 2 diabetes mellitus and hypertension are closely related to ischemic brain white matter demyelinating lesions. Early diagnosis and active intervention can decrease damage of brain tissue and nervous system.

Demyelinating diseases; Leukoencephalopathies; Risk factors

R744.5

A

1002-3429(2017)09-0091-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.032

2017-05-26 修回时间：2017-06-30)

国家自然资金青年基金项目(81202625)

733000 甘肃 武威，武威市人民医院神经内科(彭炜、殷秀萍、王玉梅、张兆耘)；443000 湖北 宜昌，三峡大学第一临床医学院神经病学研究所(周华军)