2型糖尿病高危脑卒中风险患者中医体质学特征分析

黄强 王文锐 谈健飞 陈康 叶淑菁 钱婷娴 李先东 徐文浩 张宇岚

2型糖尿病高危脑卒中风险患者中医体质学特征分析

黄强1王文锐2谈健飞1陈康1叶淑菁1钱婷娴1李先东1徐文浩1张宇岚1

2型糖尿病；高危卒中；中医体质

脑卒中是2型糖尿病（T2DM）患者主要脑血管病并发症，具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率特征[1]。笔者在前期探讨本地区T2DM不同脑卒中风险患者中医体质类型分布规律的基础上，结合现代医学对糖尿病高危脑卒中患者临床生理病理及多重危险因素的认识，进一步分析了该类群体不同体质类型间临床生理病理及多重危险因素的差异性，兹将调查结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准本课题采取整群抽样的方法从嘉善县9个乡镇中随机抽取2个乡镇，再从中随机抽取3所行政村，收集被抽取行政村登记在浙江省慢性病监测信息系统数据库的嘉善籍T2DM患者为调查对象，且要求年龄≥54岁。我们以调查结果达到95.45%的概率保证程度（即t=2），允许误差范围为Δ=10，总体标准差为100，依据样本含量估算公式N=（t×σ/Δ）2抽取400个以上样本进行观察。本课题获得医院伦理委员会批准；所有受试者均签署知情同意书。

1.2 排除标准年龄＜54岁；1型糖尿病；糖尿病急性并发症；既往有脑卒中史；严重心、肝、肾等重要脏器功能不全；恶性肿瘤；资料不完整者；未获得知情同意者。

1.3 方法

1.3.1 调查内容记录性别、年龄、民族、职业、文化程度、饮食习惯、烟酒嗜好、运动习惯、糖尿病史（病程、服药情况）、高血压史（病程、服药史）、心房颤动史、心脏病史、脑卒中史、外周血管疾病史、最近3周有无急性感染史、心肝肾等主要脏器疾病史、过敏史、肿瘤和遗传性病史。吸烟：既往每日吸烟＞1支特征且时间持续1年者；饮酒：每天平均饮酒3个标准杯（1个标准杯相当于12g酒精，约合360g啤酒，或250g黄酒，或100g葡萄酒，或30g白酒）；体育锻炼：每周锻炼至少3次，每次持续30min及以上，运动强度达到中等及以上且持续半年以上[2]。

1.3.2 临床检测项目（1）体格检查资料，如身高、体质量、腰围、臀围、收缩压（SBP）、舒张压(DBP)、计算体质量指数（BMI）和腰臀比（WHR）；（2）采用贝克曼DXC800生化仪检测空腹葡萄糖（FPG）、血尿酸（SUA）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）以及肝肾功能等；（3）超敏C反应蛋白（hs-CRP）采用乳胶凝集比浊法测定；同型半胱氨酸（Hcy）采用酶法测定；糖化血红蛋白（HbA1c）采用高压液相色谱法测定；（4）心电图检查：美国GE MAC800心电图机检查常规12导联心电图；（5）颈动脉超声检查：采用阿洛卡便携式SSC-290彩色超声仪测定左三个部位（颈总动脉、颈动脉分叉处及颈内动脉起始部）共3处的平均值，颈动脉中层内膜厚度（CIMT）≥1.0mm为内膜增厚，≥1.2mm为斑块形成。

1.3.3 卒中风险评估方法采用改良的弗明汉卒中风险评估（framingham stroke risk profile，FSRP）[3]，风险概率＜10%为非高危，≥10%为高危。

1.3.4 中医体质类型判定采用体质调查问卷表，参照中华中医药学会《中医体质分类与判定》[4]。问卷填写是在经过统一培训的中医师协助下，由调查员逐条询问填写。

1.3.5 统计学方法所有统计分析在SPSS17.0软件包中进行。计数资料以具体数值或百分比表示；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（） 表示，非正态分布的计量资料采用对数转换表示。计数资料间比较采用χ2检验，计量资料间比较采用单因素方差分析，以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本课题共获得有效资料630份。按照FSRP评分得到高危组444例，非高危组186例。

2.1 T2DM患者不同卒中风险患者中医体质类型分布情况T2DM高危卒中组前五位体质类型依次是气虚质＞阴虚质＞痰湿质＞阳虚质＞血瘀质；非高危卒中组前五位体质类型依次是气虚质＞阴虚质＞阳虚质＞痰湿质＞平和质。T2DM高危卒中组的气虚质、痰湿质、阳虚质、血瘀质出现频率高于非高危组（P＜0.05），非高危组的平和质出现频率高于卒中高危组（P＜0.05），见表1。

2.2 T2DM高危卒中组体质类型分布情况444例高危T2DM中男性234例，平均年龄（68.27±7.09）岁；女性210例，平均年龄（71.04±6.70）岁，差异有统计学意义（t=4.21）；平均HbA1c（7.38±1.65）%，服降糖药400例（90.10%）；其中伴高血压病372例（83.78%）。主要高频体质依次是：气虚质，阴虚质，气阴两虚质，气阴两虚兼痰湿质，气阴两虚兼血瘀质。

2.3 T2DM高危卒中组主要高频体质类型一般资料比较气阴两虚质、气阴两虚兼痰湿质和气阴两虚兼血瘀质三组的女性比高于气虚质组（P＜0.05）；气虚质、气阴两虚兼痰湿质和气阴两虚兼血瘀质三组的年龄高于阴虚质组（P＜0.01）；气阴两虚兼血瘀质的卒中概率高于其余四组，见表2。

2.4 T2DM高危卒中组主要高频体质类型生活习惯比较气阴两虚兼血瘀质的吸烟率高于气虚质组、气阴两虚质组（P＜0.05）；饮酒率、体力锻炼各组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 主要高频体质各类型生活习惯比较[例（%）]

2.5 T2DM高危卒中组主要高频体质BMI和TC、TG比较气阴两虚兼痰湿质、气阴两虚兼血瘀质的TC、TG高于其他三组（P均＜0.05）；BMI、WHR各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表1 630例T2DM患者中医体质类型分布

表2 主要高频体质各类型一般资料比较（）

表2 主要高频体质各类型一般资料比较（）

注：与阴虚质比较，*P＜0.01；与气虚质比较，△P＜0.05；与气阴两虚质比较，▲▲P＜0.01；与气阴两虚兼痰湿质比较，#P＜0.01

体质类型阴虚质气虚质气阴两虚质气阴两虚兼痰湿质气阴两虚兼血瘀质例数26 50 74 38 40男/女14/12 24/36 34/40△24/14△24/16△年龄（岁）66.69±8.41 70.12±6.98* 69.16±7.27 72.37±6.90*▲▲73.60±5.15*△▲▲病程（年）6.62±5.94 6.20±4.63 6.03±4.81 5.97±3.67 6.26±4.40卒中概率（%）18.23±8.62 18.44±7.34 18.94±11.56 23.05±15.76 29.25±16.72*△▲▲#

表4 主要高频体质各类型体质指数和血脂比较（）

表4 主要高频体质各类型体质指数和血脂比较（）

注：与阴虚质比较，*P＜0.05；与气虚质比较，△P＜0.05；与气阴两虚质比较，▲P＜0.05

TG（mmol/L）1.62±0.85 1.81±0.78 2.00±0.90 2.44±0.98*△▲2.51±0.87*△▲体质类型阴虚质气虚质气阴两虚质气阴两虚兼痰湿质气阴两虚兼血瘀质例数26 50 74 38 40 BMI（kg/m2）24.80±2.66 24.55±2.91 24.42±3.45 25.30±2.48 24.70±2.46 WHR（%）0.90±0.05 0.90±0.07 0.90±0.05 0.91±0.07 0.89±0.05 TC（mmol/L）5.27±1.07 5.30±1.03 5.62±1.10 6.32±1.14*△▲6.29±1.17*△▲

表5 主要高频体质各类型SBP、DBP、SUA、HbA1c比较（）

表5 主要高频体质各类型SBP、DBP、SUA、HbA1c比较（）

注：与阴虚质比较，*P＜0.05；与气虚质比较，△P＜0.05；与气阴两虚质比较，▲P＜0.05；SUA：血尿酸；HbA1c：糖化血红蛋白。

HbA1c（%）7.14±1.35 7.31±1.47 7.16±1.44 7.90±2.03▲7.50±1.91体质类型阴虚质气虚质气阴两虚质气阴两虚兼痰湿质气阴两虚兼血瘀质例数26 50 74 38 40 SBP（mmHg）146.23±15.69 145.92±17.85 143.40±15.59 141.74±13.30 145.45±20.87 DBP（mmHg）84.54±13.29 86.36±11.05 88.95±9.54 84.95±7.81 84.20±11.80▲SUA（umol/L）281.15±94.5 266.72±78.81 307.0±71.05△331.84±88.90*△345.40±81.84*△▲

表6 主要高频体质类型hs-CRP、Hcy、CIMT、颈动脉斑块比较（）

表6 主要高频体质类型hs-CRP、Hcy、CIMT、颈动脉斑块比较（）

注：与阴虚质比较，*P＜0.01；与气虚质比较，△△P＜0.01；与气阴两虚质比较，▲▲P＜0.01；与气阴两虚兼痰湿质组比较，#P＜0.01；hs-CRP：超敏C反应蛋白；Hcy：同型半胱氨酸；CIMT：颈动脉中层内膜厚度

颈动脉斑块[例（%）] 10（38.46）22（44.0）26（35.14）34（89.47）*△▲40（100.0）*△▲体质类型阴虚质气虚质气阴两虚质气阴两虚兼痰湿质气阴两虚兼血瘀质例数26 50 74 38 40 hs-CRP（mg/L）1.24±0.87 0.91±0.82 1.05±0.88 1.66±0.71*△▲1.10±0.79#Hcy（μmol/L）14.45±3.99 14.33±5.91 14.78±6.96 20.48±9.34*△▲17.07±8.18#CIMT（mm）1.08±0.15 1.10±0.16 1.10±0.14 1.27±0.10*△▲1.40±0.16*△▲#

2.6 T2DM高危卒中组主要高频体质类型SBP、DBP、SUA、HbA1c的比较气阴两虚兼痰湿质，气阴两虚兼血瘀质两组的SUA高于阴虚质组（P＜0.05）；气阴两虚质、气阴两虚兼痰湿质、气阴两虚兼血瘀质三组的SUA高于气虚质组（P＜0.05）；气阴两虚兼血瘀质的SUA高于气阴两虚质（P＜0.05）；气阴两虚兼痰湿质的HbA1c高于其他四组（P＜0.05），见表5。

2.7 T2DM高危卒中组主要高频体质类型hs-CRP、Hcy、CIMT、颈动脉斑块比较气阴两虚兼痰湿质的hs-CRP、Hcy均高于其他四组（P＜0.01）；气阴两虚兼痰湿质、气阴两虚兼血瘀质两组的CIMT、颈动脉斑块均高于其他三组（P＜0.01）；气阴两虚兼血瘀质组的CIMT高于气阴两虚兼痰湿质组（P＜0.01），见表6。

3 讨论

糖尿病是由于胰岛素分泌和/或作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。其患者早期即存在微血管病变，进而引起大血管病如心脑血管疾病[5]。宋莹莹等[6]研究认为气血不足及其引发的络脉病变是糖尿病血管并发症的基本病机，血瘀络阻又是其病机的核心环节。本调查通过以中医体质分类为基础，借助成熟的脑卒中风险评估工具进行分组观察，结果发现不同卒中风险患者中平和质46例（7.30%），偏颇体质584例（92.70%），单一偏颇体质频率前6位依次为气虚质80例（12.70%）、阴虚质52例（8.25%）、阳虚质32例（5.08%）、痰湿质32例（5.08%）、湿热质10例（1.59%）、血瘀质8例（1.27%）；更多偏颇体质以兼夹形式存在。T2DM高危脑卒中患者体质类型：气阴两虚质（74例）＞气虚质（50例）＞气阴两虚兼血瘀（40例）＞气阴两虚兼痰湿质（38例）＞阴虚质（26例）与非高危组患者体质类型相比高危卒中组的气虚质、痰湿质、阳虚质、血瘀质频率高于非高危组（P＜0.05），非高危组的平和质出现频率高于卒中高危组（P＜0.05）。符合临床消渴病早期阴虚为本，由于临床失治误治，体质渐亏，阴损及阳，导致气阴两虚及湿痰瘀血夹杂的发展规律。

本调查发现气阴两虚兼血瘀质组吸烟率较其余四组高，差异有统计学意义（P＜0.01）。清代顾松园认为“烟为辛热之魁”，“肺为娇脏”，香烟乃热毒燥邪，烟毒辛香走窜，苦温燥烈，耗气伤阴。毒浊之气由口鼻而入，吸而犯肺，烟毒之气直接入血，肺燥津伤，长期吸烟，热灼津液，阴液内耗，致肺阴不足，气随阴亏，加之烟毒之气内蕴，羁留肺窍，阻塞气道，而致瘀血凝结。研究表明，吸烟促发心脑血管疾病的发病机理为吸烟使血管内皮功能紊乱，血栓生成增加。本调查结果提示吸烟可能是T2DM高危脑卒中患者的一个高危因素。

气阴两虚兼痰湿质组血Hcy明显高于其他组（P＜0.01）。研究[7]表明Hcy为心脑血管疾病新的独立危险因素，其诱导的血管病变与动脉粥样硬化、高血压和冠心病密切相关。其诱导机制主要包括：首先，Hcy过度增强了内皮细胞内的氧化应激，抑制血管内主要抗氧化酶谷胱甘肽过氧化酶-1的转录、增强一氧化氮合酶的表达等使内皮细胞的氧化还原平衡被破坏。其次，Hcy使血小板存活时间缩短.黏附性和聚集性增加，改变凝血与抗凝之间平衡，促进动脉粥样硬化发生发展，使血管倾向于形成血栓前状态。最新研究[8]发现，Hcy能与Annexia-2的半胱氨酸残基端结合，使Annexia-2活性下降，而Annexia-2是催化组织型血浆原活化物的内皮受体，结果导致纤维沉积和血浆原活化物活性下降。此外，尚有研究[9]表明高水平Hcy能诱导内质网应激和非折叠蛋白反应，而后两者会诱导脂质代谢紊乱、炎症及细胞凋亡等，进而推动动脉粥样硬化过程。中医认为，高Hcy的病机主要为脏腑功能失调、气血循行不畅、津液运化障碍,导致痰浊内停，并进而可致瘀血阻滞。《素问·通评虚实论》谓：“……仆击，偏枯……肥贵人则高粱之疾也”。正如章楠在《医门棒喝》所述“如体丰色白……每生痰涎，或未到中年，而得中风之病”。大鱼大肉和肥甘厚味可导致对叶酸、维生素B6、维生素B12的相对摄入不足。如饮食偏嗜过多摄入高动物蛋白饮食,由于其甲硫氨酸含量较高故而可引起Hcy水平升高，而经常摄入低蛋白饮食以及富含膳食纤维的水果蔬菜,则可显著降低高血清Hcy水平[10]。综上所述，痰湿体质易发脑卒中其西医发病机理与该组患者同型半胱氨酸高有主要关系。

气阴两虚兼痰湿质组和气阴两虚兼血瘀质组的TC、TG、CIMT、颈动脉斑块均高于其他各组。CIMT增厚常被认为是动脉粥样硬化的早期标志，而颈动脉斑块对心脑血管疾病有独立预测价值[11]。目前认为脂代谢紊乱是动脉粥样硬化主要危险因素[12]。2型糖尿病患者存在不同程度的血糖升高和脂代谢紊乱，主要表现为TG、LDL水平增高，而HDL水平降低，进而引起高脂血症，发展为动脉粥样硬化等脑血管疾病[13]。本组患者均年过半百，阴气自半，肝肾阴虚，灼津为痰，或气滞不行、气不化津、清从浊化，变生痰浊，痰浊壅塞脉道而生膏脂，膏脂输布转化失常聚而化浊，形成高脂血症，久之成动脉粥样硬化，颈动脉粥样硬化性狭窄是导致卒中发生的主要原因。从中医理论来看，此为体内有瘀滞的表现，而痰湿质及血瘀质患者其体内有血液运行不畅的潜在倾向或瘀血内阻、痰湿内阻的病理基础。故此而以上两组患者更易出现CIMT改变及颈动脉斑块的形成。

随着中医体质学说的不断发展，以及对T2DM高危脑卒中患者体质的深入研究，了解T2DM高危脑卒中患者主要病理体质类型为多虚、多痰、多瘀后，就可以对这类高危患者进行干预，调整其体质，改善体质状况，从而降低发病率，提高人们的健康水平，达到“治未病”的最高境界。

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（收稿：2017-02-05 修回：2017-03-20）

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浙江中医药科技计划项目（No.2015ZB117）；浙江省嘉善县科技项目（No.2015A35）

1浙江省嘉善县中医医院内分泌科（嘉善314100）；2浙江省平湖市中医院内分泌科（平湖314200）

王文锐，Tel：13750767081；E-mail：13750767081@163.com