基于组织学定性和定量分析的克罗恩病与肠结核鉴别诊断评分系统的建立

胡宝英++++++袁帅++++++周海华

[摘要] 目的 建立一个有效的基于组织学定性和定量分析的克罗恩病（CD）与肠结核（ITB）鉴别诊断评分系统。 方法 参照CD与ITB诊断标准，确诊CD 35例，ITB 31例。采集两组患者的定性（裂隙状溃疡、隐窝脓肿、黏膜下层增宽、非干酪性肉芽肿、干酪性肉芽肿）与定量（每张切片肉芽肿数量、每10个高倍镜视野淋巴细胞聚集数）组织病理学资料，对以上数据先进行单因素分析，再行多因素Logistic回归分析，根据回归模型中的β值建立鉴别诊断评分系统。用受试者工作特性（ROC）曲线下面积检验评分系统的鉴别诊断效能。 结果 非干酪性肉芽肿、每张切片肉芽肿数量和每10个高倍镜视野淋巴细胞聚集数被纳入多因素Logistic回归模型，根据模型中各变量的β值赋予分值并建立评分系统。该评分系统ROC曲线下面积为0.762（95%CI 0.630～0.895）。 结论 基于组织学定性和定量分析所建立的CD与ITB鉴别诊断评分系统为两者的鉴别诊断提供了一种有效的新方法。

[关键词] 克罗恩病；肠结核；鉴别诊断；评分系统

[中图分类号] R524 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）08（b）-0118-04

[Abstract] Objective To establish an effective differential diagnostic model of Crohn's disease （CD） and intestinal tuberculosis （ITB） based on quantltative and quatltative analysis of histological evaluation. Methods 66 patients （35 cases of CD， 31 cases of ITB） were precisely diagnosed according to the current criteria. Quantltative （fissuring ulcers， crypt abscess， thickened submucosa， non-caseating granulomas， caseating granuloma） and quatltative （the number of granuloma in each section， the number of lymphoid aggregation in 10 high power field） histological evaluation of the two groups were collected. Variables were analyzed by univariate analysis first， then by multivariae Logistic regression analysis. A differential diagnosis model was developed based on the Logistic regression model and the scoring system was established in accordance with assigning of the value of each variable β in the model. Application efficiency of the diagnostic scoring system was tested by calculating area under the receiver operating characteristic （ROC） curve. Results The non-caseating granulomas， the number of granuloma in each section， and the number of lymphoid aggregation in 10 high power field were included in the multivariate Logistic regression model. Area under the ROC curve of the diagnostic score scheme was 0.762 （95%CI 0.630-0.895）. Conclusion The differential scoring system based on quantltative and quatltative analysis of histological evaluation provides a new and effective method for differential diagnosis between CD and ITB.

[Key words] Crohn's disease； Intestinal tuberculosis； Differential diagnosis； Scoring system

克羅恩病（Crohn's disease，CD）与肠结核（intestinal tuberculosis，ITB）在临床特点、内镜下表现等方面有较多相似和重叠之处，但治疗方法和预后相差悬殊，其鉴别诊断一直是临床尚未解决的难题。病理学诊断是两者鉴别的最重要方法，但CD活检标本中非干酪样肉芽肿发现率为15%～36%[1-2]，ITB标本中干酪样坏死的阳性率仅为20%[3]。以单一病理学指标难以对两者进行有效鉴别，若能充分挖掘两者在病理学定性与定量方面的差异性，并将相关差异量化为临床上一般医师可掌握的鉴别诊断评分体系，将有可能提高两者的鉴别诊断效率。本研究在探讨两者在组织学定性和定量分析差异性的基础上建立鉴别诊断模型，探索该诊断模式可行性，结果报道如下：endprint

1 对象与方法

1.1 对象

采用回顾性方法，查找南方医科大学附属小榄医院2010～2015年确诊为CD、ITB的病例资料。CD组35例，其中，男26例，女9例，年龄18～69岁，平均（20.23±1.74）岁。ITB組31例，其中，男22例，女9例，年龄21～71岁，平均（23.68±3.21）岁。CD以《我国炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年，广州）》为诊断标准[4]。ITB参照《内科学》的诊断标准[5]。

1.2 方法

1.2.1 病例确诊 所有病理组织学结果的判定均由两名病理医师共同确定，结合患者临床资料，参照CD与ITB的诊断标准，对每例患者做出临床确诊。

1.2.2 资料收集 收集CD和ITB患者的病理学检查资料，记录每例患者定性和定量病理学诊断结果，其中定性病理学结果包括：裂隙状溃疡、隐窝脓肿、黏膜下层增宽、非干酪性肉芽肿、干酪性肉芽肿；定量病理学结果包括：每张切片肉芽肿数量、每10个高倍镜视野淋巴细胞聚集数（400×）。

1.2.3 评分系统建立方法 对所采集的定性和定量数据先进行单因素分析，再行多因素Logistic回归分析，根据回归模型中的β值建立两者的鉴别诊断评分系统[6-7]。

1.2.4 评分系统诊断效能评价方法 通过ROC曲线下面积评价其鉴别诊断效能，采用ROC曲线查找两者鉴别的最佳诊断界点，并计算曲线下面积及灵敏度、特异度[8]。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归建立鉴别诊断预测模型（因变量为CD），根据预测模型中各变量的回归系数β值而计算出各研究对象的得分，建立评分系统。应用ROC曲线下面积检验评分系统的效能。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果

结果显示，黏膜下层增宽、非干酪性肉芽肿、每张切片肉芽肿数量、每10个高倍镜视野淋巴细胞聚集数共4个变量对CD和ITB的鉴别诊断有潜在价值（P < 0.05）。见表1。

2.2 建立评分系统

单因素分析中筛选出的4个变量进入多因素Logistic分析，结果显示，非干酪性肉芽肿、每张切片肉芽肿数量和每10个高倍镜视野淋巴细胞聚集数是鉴别CD与ITB的独立因素，根据以上3个独立因素的β值建立两者的鉴别诊断评分系统。非干酪性肉芽肿、每张切片肉芽肿数量、每10个高倍镜视野淋巴细胞聚集数的β值分别为1.991、-2.619、0.877。以Logistic回归分析模型中入选变量的最小β值为除数，其他β值为被除数，相除后取整得到各变量的分值，建立评分系统，见表2。

2.3 评分系统的效能评价

以病理为金标准，根据多因素分析结果累积评分鉴别CD与ITB并绘制ROC曲线，根据约登指数以总得分4分为切点诊断CD的敏感性和特异性分别为75.3%和76.8%，ROC曲线下面积为0.762（95%CI 0.630～0.895）（P < 0.01）。见图1。

3 讨论

目前鉴别ITB与CD的金标准仍然是组织学标准，病理组织中发现干酪样肉芽肿可视为ITB的确诊标准[9]，但诊断灵敏度低，ITB标本中干酪样坏死的阳性率仅为20%[3]，以单一病理学指标对两者进行有效鉴别难以实行。当前针对ITB与CD的病理学诊断研究均集中于特征性的定性病理学表现上，其中非干酪样肉芽肿和干酪样肉芽肿仍是两者鉴别的最重要病理学改变[10-12]。本组CD患者非干酪样肉芽肿检出率（40%）较相关报道[13-14]有所增高，可能与本组患者均采取肠道不同部位多点活检提高阳性率相关，而干酪样肉芽肿未能成为两者疾病的有效鉴别点，主要原因可能是内镜下取材组织过小，无法完整体现组织的病理学特征有关。有研究显示，裂隙状溃疡和黏膜下层增宽是ITB与CD的有效鉴别点[15-16]。本研究CD组和ITB组患者黏膜下层增宽发生率分别为28.6%与6.5%，两组差异有统计学意义（P < 0.05），与相关研究结果一致。本组裂隙状溃疡病理学改变未在CD和ITB患者间呈现差异性，可能受入选病例数较少、取材的完整性等因素影响。

除了定性病理学改变外，有研究表明，定量病理组织学诊断在ITB与CD鉴别诊断中具有一定价值。Pulimood等[17]研究结果提示微肉芽肿数量在ITB与CD患者间存在差异性。缪应雷等[18]研究发现，每10个高倍镜视野淋巴细胞聚集数对ITB与CD的鉴别有参考价值。本研究结果提示每张切片肉芽肿数和每10个高倍镜视野中淋巴细胞聚集数在ITB与CD间差异有统计学意义（P < 0.05），与相关研究结果[18-19]一致。更细致反映组织定量病理学改变的指标为细胞分类与细胞计数，因目前无针对普通组织细胞计数的智能读片技术，无法通过人工计数得到准确的细胞计数资料，故本研究未能把细胞计数的结果纳入统计。

以单一病理学指标鉴别ITB与CD无法获得满意的效果已经成为共识，然而将相互独立的多个定性与定量病理学改变作为参数进行整合，通过统计学的工具和方法构建一个用于鉴别ITB与CD的诊断模型，将有可能获得更高的鉴别诊断效率，该方法在定性病理学改变的参数整合上已初步显示出优势。Lee等[20]比较了ITB与CD肠镜下特征并建立两者的鉴别诊断评分系统，最终87.5%诊断结果与随访结果符合。Pulimood等[21]报道联合多项组织病理学特征的比较能大大增加ITB与CD鉴别诊断的准确性。然而当前尚无成熟的基于组织学定性和定量分析的ITB与CD鉴别诊断模型。本研究拟整合ITB与CD的定量与定性病理学诊断优势，共7项定量与定性病理学指标纳入研究，最终非干酪性肉芽肿、每张切片肉芽肿数量、每10个高倍镜视野淋巴细胞聚集数3个变量进入鉴别诊断评分系统，分别赋值为：非干酪性肉芽肿2分；每张切片肉芽肿数量3分；每10个高倍镜视野淋巴细胞聚集数1分。所建立的CD与ITB鉴别诊断评分系统AUC>0.7，提示该评分系统具备一定的临床应用价值。本诊断模型涵盖了CD的主要病理学特征，入选参数均具备容易获得、主观性较小等特点，保证了所建评分系统的可靠性与稳定性。值得注意的是，干酪性坏死肉芽肿等特征性表现因仅在少数病例中出现而未能进入鉴别诊断系统，但在临床上仍是确诊的主要依据，可与鉴别诊断模型协同应用以弥补不足。endprint

本研究结果初步显示组织学定性和定量分析的CD与ITB鉴别诊断模型对该两种疾病的鉴别诊断具有较好的区分度，值得进一步研究与完善。

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