血乳酸动态监测与重度颅脑外伤预后评估的价值

牛海英　钱涛　赵建凯

【中图分类号】R553.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）09-0-01

引言：重度颅脑损伤发病急，病死率高，早期判断颅脑损伤患者的病情程度成为改善预后的关键。相关研究显示在预测重症患者死亡的各项缺氧指标中，机体血乳酸水平是具有最好预测价值[1]。但动脉血乳酸水平受糖代谢紊乱、肝肾功能障碍和Na+-K+-ATP酶的激活等因素影响[2]；因此动态监测血乳酸水平更能够反应患者预后，更具有临床价值。本研究通过动态监测早期血乳酸的水平评估重度颅脑外伤患者的预后，为临床治疗提供指导意见。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2015年12月～2016年12月期间在河北省神经外一科收治的重度颅脑损伤患者共79例。所有患者入院后进行GCSP评分并动态监测入院后0h、6h、12h、24h、48h动脉血乳酸水平。入组标准：（1）颅脑外伤6h内；（3）入院时GCS评分3～8分。排除标准：（1）合并其他重要脏器严重损伤；（2）伴有严重的慢性疾病；（3）需要外科手术或生命体征难以维持；（4）临床资料不完善的病例；（5）放弃治疗病例。最终本次研究纳入79例患者，其中男45例，女34例，所有患者接受对症支持治疗，未行急诊手术。根据预后分为存活组54例和死亡组25例。两组性别、年龄、入院时GCS评分等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 一般治疗。给予急性颅脑损伤治疗：心电监护、吸氧，维持血压、水电解质及酸碱平衡，抗感染，维持脑灌注及营养支持，脱水降颅内压等。

1.3 统计学方法：采用SPSS18.0统计软件，计量资料以（均数±标准差）表示，2组间对比经t检验分析，计数资料用百分数表示，经检验分析，以P<0.05时为差异有统计学意。

2 结果

两组79例，存活54例，死亡25例。存活组入院后0h、6h、12h、24h、48h，各个时间点血乳酸水平均低于死亡组（P<0.01）。（见表2）。

3 讨论

流行病学显示：我国每年约有28.7%（约3.7亿人）的人口发病，重型颅脑损伤约占20%。创伤己成为青壮年死亡的主要原因，而颅脑损伤为首要原因。重度颅脑损伤患者病情危重，病情变化迅速，预后差，治疗难度大，且病死率、致残率居高不下，因此选择合适的指标对患者的病情及预后进行准确判断，对指导临床治疗具有重要的价值。

重型颅脑创伤是神经外科治疗的重点和难点，主要是常合并严重的继发性脑损伤，继发性脑损伤的发生、发展的最主要因素之一是伤后脑血流动力学改变，致使脑组织缺血、缺氧，严重影响患者预后。尸检证实，在颅脑损伤致死的人群中，脑缺血、缺氧的发生率高达90%以上[3]。一方面，颅脑外伤后由于大量失血等原因造成有效循环血量不足，组织低灌注，细胞无氧酵解增加，乳酸生成增多；另一方面，颅脑损伤后，颅内促炎症细胞因子生成增加，启动炎性级联反应，常常诱发SIRS，进一步引起继发性脑损害、脑代谢改变和脑细胞死亡。研究发现，SIRS时机体在应激状态下释放大量炎性介质可引起机体凝血功能紊乱，造成微循环内血栓形成，严重可致DIC；微循环障碍引起组织缺血、缺氧，线粒体的氧输送减少，丙酮酸生成超过线粒体代谢率时，乳酸合成增多。

乳酸作为组织灌注和氧供不足的早期敏感生化指标，在早期预测病死率中有一定的价值。大鼠颅脑损伤模型试验发现损伤的脑组织使用乳酸作为能量来源，其吸收乳酸的浓度是未受伤组织的2.5倍，因此临床上有部分学者认为乳酸水平升高是导致病情恶化的主要原因，乳酸的清除速度与病情的严重程度有关，监测乳酸水平对评估病情及预后的价值也受到关注[4]。本研究通过动态监测患者血乳酸发现，存活组各个时间点血乳酸水平均低于死亡组（P<0.01，见表2）。提示高乳酸水平反映组织低灌注、缺氧，与继发脑损害、脑细胞死亡等有关。我们考虑重度脑外伤后患者出现全身炎症反应综合征，干预治疗后，如果症状得到控制，乳酸就会降低，而症状无法得到控制，乳酸仍然无法清除，患者病情会进一步恶化从而导致死亡。本研究与GlennTC等人的研究成果相一致。这更加支持早期动态监测动脉血乳酸水平能有效评价患者的病情与预后。

血乳酸浓度变化反应了病情的发展和演变，通过动态监测其变化能为我们提供重要的临床信息。乳酸是反映细胞有氧代谢等重要指标，且具有简单、快速、成本低等优点，更具有临床应用价值，可以作为重型颅脑外伤患者指导治疗、判定预后的重要指标。

参考文献：

茹晃耀，劳志刚，戴良成.早期血乳酸清除率对AECOPD并呼吸衰竭患者预后评估的意义[J].中国醫药科学，2013，19（9）：70-71.

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黄仁强，戴嵬，史继新.脑氧代谢指标在颅脑损伤继发性脑缺血判定中研究进展[J].中国微侵袭神经外科杂志，2009，14（9）：333-336.

Glenn TC，Martin NA，Horning MAL，et al. Actate：Brain fuel in human traumatic brain injury：A comparison with normal healthy control subjects[J]. Neurotrauma，2015，32（11）：820.endprint