接种A群流脑疫苗和乙脑疫苗引起急性播散性脑脊髓炎1例报告

王秀芹+杨淑兰+李建钦

[摘要]一名身体健康、无接种禁忌症的儿童，在同时接种A群流脑多糖疫苗和乙脑减毒活疫苗后，罹患急性播散性脑脊髓炎。根据预防接种异常反应鉴定办法，市级专家组马上开展个案调查，在分析接种、就诊、疫苗和注射器使用等情况后，最终诊断该疑似预防接种异常反应（AEFI）为预防接种异常反应，并向政府申请专项经费，给予相应的预防接种异常反应补偿。因患儿未及时就诊，其预后差，故强调接种人员要加强接种24 h内主动监测的力度，家长在儿童接种24 h内要密切关注儿童身体状况，以便及时发现AEFI，采取相应措施，保护儿童的健康。

[关键词]疫苗；接种；脑脊髓炎；急性；播散性

[中图分类号] R186.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）08（c）-0138-03

[Abstract]One child who was healthy and without contraindications suffered acute disseminated encephalomyelitis after injecting meningococcus a vaccine and encephalitis vaccine at the same time.By identificated method of abnormal reaction about immunization，municipal experts group immediately launched status survey，after analyzing the inoculation situation，the treatment situation，the use of vaccines and syringes，and so on，the suspected preventive inoculation response （AEFI） was diagnosed as an inoculation response finally.And apply compensation for the child from government′s special funds，which provided for abnormal reaction following immunization.The child′s prognosis is not so good owing to delay treatment，so in order to find the AEFI without delay and protect the health of children，inoculational staff should strengthen the active monitor after vaccination in 24 h，parents should pay more attention to children′s health after vaccination in 24 h.

[Key words]Vaccine；Vaccination；Encephalomyelitis；Acute；Disseminated

一名身体健康、无接种禁忌症的儿童，在同时接种A群流脑多糖疫苗和乙脑减毒活疫苗后，罹患急性播散性脑脊髓炎。根据预防接种异常反应鉴定办法，市级专家组马上开展个案调查，在分析接种情況、就诊情况、疫苗和注射器的使用情况等后，最终诊断该疑似预防接种异常反应（adverse events following immunization，AEFI）为预防接种异常反应，并向政府申请专项经费，给予相应的预防接种异常反应补偿。因患儿未及时就诊、预后差，故强调接种人员要加强接种24 h内主动监测的力度，家长在儿童接种24 h内要密切关注儿童身体状况，以便及时发现AEFI，采取相应措施，保护儿童的健康。

疫苗作为外源性生物制剂，在预防疾病的同时，不可避免的出现疑似预防接种异常反应[1]。随着可预防疾病通过有效的疫苗预防接种而显著减少或消灭（消除），人们对预防接种不良反应也越来越关注[2]，而急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）是广泛累及脑和脊髓白质炎症脱髓鞘性疾病[3]，随着国家免疫措施的扩大实施，接种剂次越来越多，疑似预防接种异常反应病例也越来越多，群众容易将疑似预防接种异常反应归咎于接种疫苗，引起社会和公众的广泛关注。2016年海沧区疾病预防控制中心接到疑似接种A群流脑多糖疫苗和乙脑减毒活疫苗引起急性播散性脑脊髓炎1例，现报道如下。

1一般资料

患儿，女，2015年1月18日出生，足月顺产，母乳喂养，营养中等，发育正常，家族无过敏史。自出生接种过卡介苗1剂，乙型肝炎疫苗3剂，脊髓灰质炎疫苗3剂次，百白破疫苗3剂次，麻风疫苗1次，A群流脑多糖疫苗1剂，均未出现疑似异常反应。2015年11月11日上午9：05在社区卫生服务中心预防接种门诊于左上臂三角肌下缘皮下注射1剂A群流脑疫苗（武汉生物制品研究所，批号20150105-1，有效期2017-01-22，A群注射用磷酸盐缓冲盐水，批号201501002-2，有效期2018-01-17），右上臂三角肌下缘皮下注射1剂乙脑减毒活疫苗（武汉生物制品研究所有限责任公司，批号201412063-2，有效期2016-06-25），使用的注射器均为碧迪医疗器械（上海）有限公司生产，批号1412404，有效期2019-11-31。接种前，接种门诊医护人员按照《预防接种工作规范》、《疫苗流通和预防接种管理条例》等要求，向家长询问儿童3 d内是否生病、发烧、吃药，是否有疫苗接种的禁忌症，既往接种疫苗是否出现不良反应，是否有过敏史，是否有严重疾病等，家长均予以否认，测量体温正常后，让监护人在“知情同意书”按下指纹同意接种，接种后观察30 min，未发现异常。endprint

2发病及治疗情况

2015年11月11日接种后当晚8点多出现发热，自测体温38℃，经物理降温、多喝温开水后第2天退热，未就诊，约1周又出现发热，体温38℃，自行前往药店购买退热帖，经物理降温、贴退热贴后第2天恢复正常，发热间隔1周后又出现，处理同前，未就诊；11月30日出现流涕、偶咳，12月2日咳嗽加剧、咳痰，未就诊，自行购买止咳药，12月3日上午突然出现抽搐，就诊于长庚医院，入院诊断为惊厥待查、急性支气管炎，住院期间又抽搐一次，治疗2 d后，仍昏睡不醒，自行要求出院；后紧急转往第一医院诊治，第一医院依据：①患儿表现为抽搐，发病时表现为双眼凝视、面色青紫、四肢抖动、右侧偏瘫。②颅脑MSCT：右额叶及右枕叶片状低密度影；2015年12月8日颅脑MRI：双侧大、小脑半球多发异常信号，结合颅脑MRS观察，考虑急性播散性脑脊髓炎可能，12月30日头颅MRI与2015年12月8日MRI比较：脑内病变范围增大，新见皮质层状坏死，余大致同前。③多次脑电图检测示异常脑电图，并可见癫痫样放电。④脑脊液常规+生化（糖+蛋白+氯）：颜色无色，透明色透明，PANDY阴性（-），细胞总数32↑106/L，PRO 0.37 g/L，GLU 3.68 mmol/L，CL 116↓ mmol/L。墨汁染色查隐球菌：阴性。培养3 d无细菌生长，培养5 d无需氧菌生长。诊断为急性播散性脑脊髓炎。家属后因不堪各种高额治疗费用，于2016年1月8日转至龙岩市龙钢医院继续康复治疗至今（2016年2月19日按照第一医院出院时的医嘱要求，回该院复诊），目前患儿恢复情况不理想，活动能力、生长发育等都明显受影响。

3调查情况

3.1既往病史

患儿系G3P2，胎龄41周，足月顺产，出生体重3450 g，APGAR评分10-10-10。据患儿家长诉：其母孕期产前筛查低风险，否认出生时有“窒息、产伤”史，无抢救史。出生后予母乳喂养，生长发育与同龄儿相仿。接种前身体健康，无发热、咳嗽等病史，无过敏史，无惊厥史及癫痫家族史，父母身体健康。患者入院前半个月有头部“撞伤”史（前额部有一小血肿伴淤青）。

3.2疫苗接种情况

接种单位为规范化预防接种门诊，资质齐全。接种人员于2012年取得预防接种培训合格证，2015年6月第二次接受预防接种技术专业培训并考试合格。2012年起从事预防接种工作至今，未发生接种差错和接种事故等不良事件。患儿所接种的该批次A群流脑疫苗和乙脑疫苗，海沧区共使用1000支和3400支，均未接到类似反应的报告。疫苗和注射器均为上级疾控部门配送。在疫苗冷藏和运输过程中，各级疾控机构和预防接种单位均按照《疫苗流通和预防接种管理办法》和《预防接种工作规范》等相关要求冷藏、运输和监测，均有疫苗储存及运输温度监测记录，疫苗出入库记录完整。该批次A群流脑疫苗和乙脑疫苗均具备国家食品药品监督管理局所批签发的生物制品签发合格证。

3.3调查诊断情况

2016年5月31日厦门市疾病预防控制中心（CDC）启动市级预防接种异常反应调查诊断专家组，对患儿进行诊断。专家讨论认为：①A群流脑多糖疫苗和乙脑减毒活疫苗的储存、运输、分发及接种操作过程均符合《疫苗流通与预防接种管理条例》和《预防接种工作规范》的规定。②患儿2015年11月11日接种A群流脑多糖疫苗和乙脑减毒活疫苗，反复低热，20 d后出现多次抽搐，发病时表现为双眼凝視、面色青紫、四肢抖动、右侧偏瘫等，至今遗留运动障碍。③颅脑MRI：双侧大、小脑半球多发异常信号，结合颅脑MRS观察，考虑急性播散性脑脊髓炎可能，12月30日颅脑MRI：与2015年12月8日的颅脑MRI比较，脑内病变范围增大，新见皮质层状坏死，余大致同前。④多次脑电图检测示异常脑电图，并可见癫痫样放电。⑤脑脊液检查轻度异常。一致认为患儿急性播散性脑脊髓炎，不能排除与A群流脑多糖疫苗和乙脑减毒活疫苗接种有关，故专家组得出结论：受种者接种A群流脑多糖疫苗和乙脑减毒活疫苗后所患疾病临床诊断为急性播散性脑脊髓炎，属于预防接种异常反应，预防接种异常反应的临床损害程度分级为二级甲等，并申请国家对其进行预防接种异常反应补偿[4]。

4讨论

ADEM是一种急性炎症性脱髓鞘疾病，儿童多见，ADEM多发生在病毒感染后的2 d到4周，少数发生在疫苗接种后。感染常见的病原为麻疹、水痘、风疹、腮腺炎等，赵占杰[5]对15岁以下患者疫苗接种后发生脑脊髓炎（post vaccinal encephalomyelitis，PVE）的个案进行分析，得出狂犬疫苗占首位，其次分别为破伤风、乙脑和乙肝疫苗，再次为麻疹、流脑疫苗。现阶段多认为PVE的发生，可能是疫苗接种诱发自身免疫功能紊乱从而导致自身脑和脊髓免疫性损伤[6]，Comert等[7]提出PVE是由减毒活疫苗直接侵犯中枢神经系统或疫苗中含有异种蛋白成分致变态反应，造成中枢神经脱髓鞘改变。

另外，张吉凯等[8]分析表明，预防接种后人群ADEM发病率与一般人群比较，无显著性差异。王亚敏等[9]也认为，尚未找到关于接种疫苗与ADEM之间因果关系的研究证据，还不能确定ADEM与预防接种之间的因果关系。近年来有一些疫苗接种过后发生ADEM报告案例，如2009～2012年，中国ADEM疑似异常预防接种异常反应监测数据分析估算报告例数发生率在0.005/100万剂～0.07/100万剂，其中报告例数最多的是人用狂犬病疫苗[10]；赵占杰等[11]对2008～2010年广东省三个市的常住人口ADEM病例发病率进行调查分析，估算发病率为0.65/100万剂，发病前2个月内有接种疫苗史者，ADEM所占比重较少。国内对ADEM的报道多为病例汇编，可能病因主要有：感染性诱因，预防接种史，部分病例无明确诱因分析[12-15]。所以对于接种该疫苗后的ADEM要尽量排除病史，收集病原学检测依据，以得到更多的诊断依据。endprint

ADEM通常为急性或亚急性起病，临床主要表现为发热、头痛、恶心、呕吐和神经系统症状，如：肢体瘫痪、脑膜刺激征和脑神经受累等。常常与病变部位及严重程度有关。严重者表现为精神行为异常或意识改变。儿童患者预后良好，有57%～94%的患儿可完全康复[16]，由于ADEM的临床表现复杂多样，临床无特异性症状或体征，很容易漏诊和误诊。本报告的患儿临床诊断为急性播散性脑脊髓炎，发生在接种A群流脑多糖疫苗和乙脑减毒活疫苗接种之后，患儿目前恢复情况不理想，活动能力、生长发育等都明显受影响。AEFI在接种过后24 h内是高发时段，接种单位一定要督促家长做好预防接种后的留观，接种人员要加强接种24 h内主动监测的力度，家长们更要在接种24 h内密切关注儿童身体状况，以便及时发现AEFI，采取措施保护儿童的健康。

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[11]赵占杰，刘宇，刘慧贞，等.2008～2010年广东省三个设区的市常住人口急性播散性脑脊髓炎病例发病率调查分析[J].中国疫苗和免疫，2014，20（4）：346-350.

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[16]刘峥，董会卿.急性播散性脑脊髓炎的研究进展[J].中国现代神经疾病杂志，2013，13（9）：816-820.

（收稿日期：2017-05-05 本文编辑：孟庆卿）endprint