CRT治疗心衰，在过去的一年发展和问题并存

刘志学

2017年6月16日，在“第十二届全国心律失常与心电学新进展研讨会暨2017华夏医学心律与心电论坛”第一阶段的学术交流活动中，中国医学科学院阜外心血管病医院心律失常诊治中心副主任华伟教授作了题为《心脏起搏和心脏再同步化治疗进展》的专题报告。在本场报告中，华伟教授从心脏性猝死的预防、心脏起搏最新研究以及心衰治疗中CRT的应用等多个角度作了精彩的阐释，令与会代表受益良多。

华伟教授作为目前国内植入起搏器、ICD和CRT最多的专家，在心脏起搏器、埋藏式心律转复除颤器（ICD）和三腔双心室起搏器（CRT）领域积累了丰富的经验，因此，这次会议闭幕后，本刊记者围绕国内心脏起搏领域的诸多焦点话题，深入采访了华伟教授。

心脏起搏治疗心衰二十年来的

五个阶段

采访一开始，华伟教授首先回顾了心脏起搏治疗心力衰竭的学科发展历史。他介绍说：“我们都知道，心脏起搏用于治疗心力衰竭已有20年的历史，目前心脏再同步治疗（CRT）已被公认为心力衰竭的有效治疗手段之一。”

他表示，心脏起搏用于治疗心力衰竭以来的20年间，其发展过程大致可分为5个阶段——

第一阶段：1990年Hochleitner提出了使用双心腔起搏及短AV间期可以改善心功能，这标志着心脏起搏治疗心力衰竭时代的开始。1998年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）起搏指南中将药物难治性心力衰竭列为起搏的Ⅱb类适应证，但在2000年，北美心脏起搏和电生理学会（NASPE）最终否定了它的疗效。

第二阶段：1998年Daubert首先成功地经心脏静脉植入了左心室心外膜起搏电极导线，实现了左、右双心室同步起搏。2001年，第一个商用双心室起搏装置在美国问世，期间及此后进行了多个临床试验，其结果证明双心室同步起搏可改善伴有QRS时限延长心力衰竭患者的心功能，提高其生活质量。为此，2002年ACC/AHA/NASPE将QRS时限延长的心力衰竭列为双心室同步起搏的Ⅱa类适应证。

第三阶段：2003年JAMA发表的荟萃分析、2003年的COMPANION和2005年CARE-HF研究表明，CRT不但能改善心力衰竭患者症状、减少住院率，同时也能明显降低心力衰竭患者的死亡率。基于此，2005年欧洲心脏病学会（ESC）和ACC/AHA制定的心力衰竭治疗指南相继将部分合并心脏不同步的心力衰竭列为CRT的Ⅰ类适应证。

第四阶段：2007年ESC心脏起搏和再同步治疗指南及2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南均将心功能不全、LVEF下降且QRS时限延长的患者列为CRT治疗的Ⅰ类适应证，再次充分肯定了CRT的治疗意义。同时，基于日益丰富的循证医学证据，就房颤患者、起搏依赖患者、CRT-D等特定人群的适应证进行了界定，进一步扩大了CRT的适应人群，拓展了CRT的适应范畴。2010年欧洲心脏病学会对心脏再同步治疗心力衰竭指南进行了更新，关键在于提升了轻度心力衰竭患者的推荐级别。

第五阶段：2012年ESC急性和慢性心力衰竭的诊断与治疗指南，对2010年版欧洲心力衰竭器械治疗指南进行了分层细化（如对NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级患者及Ⅱ级患者，按照QRS形态为完全性左束支阻滞（LBBB）还是非LBBB进行分层推荐），特点是对适应证把握更加严格遵照临床试验人群实际临床特征，降低了房颤患者、起搏依赖患者适应证推荐级别。

去年国内心脏起搏领域收获良多

在采访中华伟教授说：“历经20年5个阶段的发展，到了2016年，我国心脏起搏领域取得了长足发展，具体体现在三个方面。”

“首先是心动过缓的心脏起搏治疗领域。”华伟教授详细介绍说，第一是开展了“放·心”MRI扫描工程。在临床中，植入起搏器的患者中有相当一部分具有磁共振（MRI）检查的真实需求。2016年，“放·心”MRI扫描工程由放射科和心内科携手，在20多家中心建立了院内临床实践合作，旨在通过两个学科共同参与学术活动，紧密协作，跨界交流，积极探讨MRI检查中的问题，积累经验，最终达成兼容MRI起搏系统植入患者MRI检查指导建议，造福植入兼容MRI起搏器患者。“第二是基层医院起搏植入规范化培训蓬勃展开。”华伟教授继续说，由中国医师协会牵头，美敦力公司支持的‘全國百县心律失常规范化治疗与新技术培训项目在江苏、江西、云南、四川、安徽、甘肃、新疆等地继续蓬勃展开。通过理论培训、基地观摩和导师带教等多种方式为县级医师搭建优秀的学术交流平台，旨在建立和完善县市级心律失常医师培训流程，培训一批具有基本理论水平和基础临床操作技能的心脏起搏器植入医师，进一步提升县级医院心律失常疾病的诊断和治疗水平，造福县级地区的心律失常患者。第三是远程随访大数据的发布。随着起搏器植入数量的逐年增加，起搏器临床随访需求随之增加。传统诊室随访存在耗时、经济花费高、常忽略随访间歇无症状事件等弊端。远程监测功能可早期监测不良事件，降低不必要的随访，优化卫生保健资源，降低医疗花费，并可改善预后。国内于2009年2月10日植入第1例具有远程监测功能的起搏器，即德国百多力公司的家庭监测（Home Monitoring，HM）功能的起搏器，并随即开展了多中心、前瞻性的“家庭监测功能的心血管植入型电子器械（CIED）的临床应用—多中心注册研究”。2016年，该研究结果公布，即国内心血管植入型电子器械远程监测临床应用大数据发布。有研究表明，2009年2月10日至2014年12月31日，323家医院参与注册研究，共5378例患者植入了具有家庭监测功能的CIED，共传输381.7万余次信息。借助百多力授权的第三方公司管理家庭监测数据，无信息传输比例仅7.8%。该项全球最大的家庭监测数据库，证实了百多力授权的第三方公司负责网络监测和数据管理方式对家庭监测数据管理的价值。第四是阜外医院已经成为全球最大的心脏起搏治疗中心。华伟教授介绍说，阜外医院2016年CIED治疗超过2000例，其中起搏器植入2079例，CRT/ICD 314例，成为全球最大的心脏起搏治疗中心。endprint

华伟教授继续说：“我国心脏起搏领域在去年取得的第二大成就，体现在ICD预防心脏性猝死领域。”他详细介绍说，这首先体现在《冠心病血运重建后心脏性猝死的预防（EPCI）专家共识》的定稿发布上。此专家共识是由中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会共同参与制定的，历经2015年3月和2015年7月两次共识会议，于2015年12月初稿完成，2016年3月定稿公布。这一共识聚焦血运重建后的SCD，为猝死防治提供较全面的临床处理建议，内容囊括缺血性心脏病SCD的预防策略、血运重建后SCD的风险评估、急性心肌梗死后SCD预防、稳定性冠心病血运重建后SCD的预防等。第二是在IMPROVE SCA的临床研究方面。SCD的ICD治疗仍然是个全球性问题，虽然ICD的临床证据充足，但全球范围内ICD的应用仍然不足，尤其是针对潜在高危患者的一级预防。1.5级预防是在国际公认的一级预防适应证的基础上，再增加射血分数<25%、频发室性早搏、非持续性室性心动过速、晕厥及晕厥前兆4大高风险因子之一，再针对性地植入ICD预防。该研究是我国牵头开展的一项前瞻性、非随机、非盲、全球性、干预性、多中心上市后研究。其主要目标是证明植入ICD或CRT-D后，在符合1.5级预防标准的受试者和二级预防患者中，恰当的电击和抗心动过速起搏治疗室速或室颤的比率相近；次要目标是比较植入装置与未植入装置的1.5级预防患者的病死率。该研究主要在发展中国家开展，除中国外还有亚太地区、南亚和拉丁美洲等地国家，预期入组4800例患者，其中2300例植入ICD，随访2年，预计2018年完成随访。目前全球已有15个国家、81个研究中心参加，截至2016年年底，全球顺利入组超3700例；其中，中国35个中心，入组超过1200例，已发表10篇摘要。第三是全皮下除颤器（S-ICD）的成功上市。2016年S-ICD获得CFDA认证，并率先在阜外医院等开展了EMBLEM S-ICD的植入，首批在国内8家医院开展，已为12例患者植入了S-ICD。这标志着S-ICD治疗已在中国全面开启。近年来S-ICD系统问世并逐渐开始应用于临床，S-ICD的导线与脉冲发生器均埋于皮下，除颤导线不直接接触心脏及相关静脉，进而可避免静脉导线所致的相关并发症并减少心肌损害。S-ICD的安全性及有效性已得到IDE、EFFORTLESS研究等的证实。目前认为，S-ICD适用于大多数患者SCD的预防。对于无静脉通路（闭塞性或先天性），经静脉ICD植入存在较高的风险（血液透析、儿科患者、免疫功能不良）、离子通道病（长QT综合征、Brugada综合征），易发生装置感染或导线故障，有心内膜炎病史，特别是不能经静脉植入ICD导线的患者可作为首选。

华伟教授接着说：“2016年我国心脏起搏领域取得的第三方面的成就，体现在慢性心力衰竭心脏再同步治疗领域。”首先是开展的CRT植入医师培训项目。目前我国CRT植入量与临床需求仍相差甚远，在CRT植入量的提高和技术普及方面，还存在一些困难，主要是CRT植入医师的数量不能满足临床需求，技术水平尚有待进一步提高。2016年，中华医学会心电生理和起搏分会心衰器械治疗工作委员会和中国医师学会心律学专业委员会发起的“汇智于心 聚力于行” CRT植入医师培训项目在阜外医院、华西医院、西京医院、交大一附院、上海中山医院等中心陆续开展。项目采用手术演示和病例讨论相结合的培训方式，由拥有深厚理论知识和丰富实践经验的资深起搏专家授课或手术演示，理论联系实践，举一反三，更有针对性地解决临床工作中遇到的难题，旨在使CRT技术在心衰患者当中得到更加充分的利用。其次是左心室四极导线已在国内全面使用。左心室四极导线的出现是CRT治疗里程碑式的技术进步，在减少CRT植入并发症和提高CRT疗效方面具有明显的优势。2016年不但上市了Attain PerformaTM，新一代左心室四极导线AcuityTM X4亦在中国成功应用于心衰患者的临床治疗。此外，带有左室多部位起搏功能的MPP CRT也已在国内应用，该技术可同时起搏左心室两个位点，进一步提高了CRT的疗效。

CRT治疗心力衰竭尚有诸多问题需要解决

简要盘点了2016年我国心脏起搏领域的各项收获之后，华伟教授话锋一转说：“当前，一系列大规模临床试验以及我们亲身的临床实践都证实了CRT在改善心力衰竭患者症状、降低发病率和死亡率的卓越疗效，但目前仍有一些问题尚待解决，尤为突出的是CRT较高的无反应率。”

华伟教授接着表示，应用不同判断标准，比如临床标准（纽约心功能分级或6分钟步行距离的改善）或心脏超声标准（左室收缩末容积的降低或左室射血分数的增加），CRT无反应率可达20%至30%。因此，提高CRT反应率，增加CRT效价成为迫切需要解决的问题。而CRT适应证的合理选择最为重要。通过上述分析可以发现，CRT适应证从2002年到2010年不斷得到验证和拓展，之后趋于更加严格和细化。2012版心衰治疗指南更强调循证医学证据的支持，具体内容以相关试验实际入选标准为准，并根据QRS形态和宽度进行分层处理，充分体现了循证原则。对于证据不确切的人群，相应推荐级别及证据等级都有所降低，有助于降低CRT无反应率，增加CRT治疗效价比，这在当下我国经济尚不发达的国情下更有其现实指导意义。

在采访中华伟教授还特别强调：“我国的心脏性猝死一级预防亟需大力推广。”他就此介绍说：“在近几十年当中，随着生活水平的提高，冠心病的发病人群不断增加。我们曾领头开展过一个关于心脏病猝死的流行病调查。结果显示，我们国家的心脏性猝死发生率约41.84/10万，大概每年有54万人死亡于心脏性猝死。从总数来讲，这在全世界是最多的。这对我们来讲是一个巨大的挑战。但实际上，目前关于心脏性猝死的预防的相关指南，我们主要还是跟随西方国家，因为他们有很多临床的证据。我们国家每年有50多万人死于心脏性猝死，但是真正应用ICD预防心脏性猝死的总人数每年只有2000多例，这远远不能满足临床的要求，跟我们的临床需求相差非常大。所以如何普及一级预防非常重要，而我国家这方面也比较薄弱。总而言之，无论是一级还是二级预防，我国的应用数量都非常少。所以，我们要需要大力加强这方面的工作，让更多的患者获益！”

专家简介

华伟，主任医师、教授、博士生导师，政府特殊津贴专家，现任阜外心血管病医院心律失常诊治中心副主任。主要擅长心血管内科、心律失常、心脏起搏与电生理，目前为国内植入心脏起搏器、ICD和三腔起搏器（CRT）最多的专家。系中华医学会心电生理与起搏分会副主任委员，兼起搏学组组长。国家卫生计生委心血管介入技术管理专家组成员，国家卫生计生委高级职称评审委员会委员，中国医疗装备协会评审专家组成员，北京市医疗器械评审专家组成员，中华医学会医疗事故鉴定专家委员会委员；美国心律学会资深会员（FHRS），欧洲心律学会（EHRS）及亚太心律学会（APHRS）会员等。作为课题负责人，承担国家“十·五”攻关课题“ICD的应用和心脏性猝死预防研究”，第一次得出我国心脏性猝死的流行病学资料，被评为2007年首个中国10大医学新闻。目前承担首都科技发展基金重点项目一项，国家“973”课题子课题一项，国际合作研究项目多项；担任多家专业期刊编委；以第一作者在美国JACC 、PACE等杂志发表论文100余篇，主编或参编专著10余部；获国家科技进步二等奖1项，中华医学科技进步二等奖3项，卫生部科技进步三等奖1项，北京市科技进步二等奖1项、三等奖1项。endprint